Anda di halaman 1dari 20

PRESENTASI KASUS

THYPOID DAN PNEUMONIA


Oleh :
Tri Suci Kiki Nurmaya Sari

Pembimbing :
dr. Retno. P, Sp.A
dr. Tri Lestari Rahayu, Sp.A
Identitas pasien
Nama : An. M.F.A
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Arjuna I no 26
Agama : islam
Nama orang tua : Ny.N
Pekerjaan orang tua : swasta
Tanggal MRS : 24 Januari 2016
Tanggal pemeriksaan: 31 Januari 2016
Anamnesa
Keluhan utama : Panas
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan panas sejak 2 hari yang lalu.
Awalnya hanya sumer-sumer kemudian panas terus meningkat
terutama pada malam hari tetapi tidak sampai kejang. Sudah
diberi obat penurun panas tetapi tidak ada perubahan. Ibu
mengatakan anaknya mengeluh sakit tenggorokan sejak 5 hari
yang lalu sehingga membuat nafsu makannya menurun. Anak
juga mengeluh sakit perut, kembung dan ingin muntah sejak
tadi malam. Anak menjadi rewel karena badannya sakit semua.
Sesak (+) sejak tadi malam, batuk (+) sejak 3 hari yang lalu,
dahak (-). BAB lancar warna kuning, BAK lancar warna
kuning bening. Makan berkurang, minum berkurang.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah kejang saat usia 4 bulan, kejang < 5 menit
Anamnesa antenatal
Ibu mengaku sehat selama hamil dan rutin kontrol ke
dokter, tidak mengkonsumsi obat-obatan dan jamu.
Anamnesa natal
Dilahirkan pada umur kehamilan 9 bulan, BBL 3300
gram , lahir di tolong dokter dengan operasi sesar atas
indikasi jarak kelahiran terlalu dekat
Anamnesa neonatal
Saat lahir menangis spontan, warna kulit kemerahan.
Imunisasi
Hanya imunisai BCG
Riwayat tumbuh kembang
Mengangkat kepala : 3 bulan
Tengkurap : 6 bulan
Duduk sendiri : 7 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berbicara : 12 bulan
Berjalan sendiri: 16 bulan
Riwayat gizi
ASI sejak umur 0-12 bulan
Susu formula sejak umur 1 tahun sampai sekarang, 5 botol
perhari
Sehari makan 2-3x dengan menu yang bervariasi
Riwayat keluarga
Ibu memiliki riwayat bronkitis
Anamnesa sosial
Lingkungan rumah pasien bersih, makanan
tersimpan hygienies, jauh dari tempat
pembuangan sampah, menggunakan air galon
untuk minum.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: lemah
Kesadaran : Compos mentis
Vital sign
Nadi : 132 x/menit
RR : 36 x/menit
Suhu : 37,7 0C
BB : 12 kg
Status gizi: Cukup ( 0 < Z score <-2 SD )
Kepala
Ukuran normocephal, rambut rontok (-) warna hitam, wajah simetris.

Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), odem palpebra (-/-),
nystagmus (-/-), reflek cahaya (+/+).

Hidung
PCH(-/-), sekret (-/-), epitaksis (-/-)

Telinga
Normotia, Otore (-/-), otalgi (-/-)
Mulut
Mukosa bibir kering (+), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), bibir
sianosis (-), T1-T1, hiperemi (-)

Leher
Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-), deviasi trakea (-),
JVP(-)

Thorak
Paru
Inspeksi :Bentuk dada normal, retraksi dada (+) subcostal
Palpasi : Pergerakan dinding dada simetris +/+, fremitus raba +/+
Perkusi : Sonor (+)
Auskultasi Paru
Vesikuler: +/+
+/+
+/+
Rhonki : +/+
+/+
+/+
Wheezing : -/-
-/-
-/-
Jantung
Inspeksi : normal
Palpasi : ichtus cordis kuat angkat, thrill (-)
Perkusi
Batas atas : ICS II PSL sinistra
Batas kanan : ICS IV PSL dextra
Batas kiri : ICS V MCL sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, bising (-)
Abdomen
Inspeksi : Normal flat
Auskultasi : Bising usus (+)
Palpasi : Supel (+), Nyeri tekan (+) epigastrium,
Hepatomegali (-), Splenomegali (-), Turgor kulit
cukup, HIL membesar (-), Ginjal membesar (-/-)
Perkusi : Timpani (+), Ascites (-)
Ekstremitas
Akral hangat :ekstremitas atas +/+ ekstremitas bawah
+/+
Oedem : ekstremitas atas -/- ekstremitas bawah
-/-
CRT : < 2 detik

Genitalia
Fimosis (+)
Hasil pemeriksaan lab
No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Normal
HEMATOLOGI

1. Hemoglobin 11,0 mg/dl 13,0-18,0 mg/dl


2. Leukosit 12.910/cmm 3500-10.000/cmm
3. Hematokrit 33% 35-47%
4. Trombosit 271.000 150.000-450.000
5. Diffcount 0/0/0/70/23/7 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
SEROLOGI IMUNOLOGI

6. Widal O +1/200 NEGATIF


7. Widal H +1/400 NEGATIF
8. Widal A +1/200 NEGATIF
9. Widal B NEGATIF NEGATIF
FAAL HATI

10. SGOT 44 mU/ml Up to 37 mU/ml


11. SGPT 43 mU/ml Up to 40 mU/ml
KADAR GULA DARAH

12. Gula darah acak 70 mg/dl 63-115 mg/dl


LAIN-LAIN

15. CRP kualitatif POSITIF < 6 md/dl


Pemeriksaan Radiologi
Foto thorak AP : Pneumonia

TAMPILKAN FOTO
Assesment
Diagnosis kerja : Thypoid dan
Pneumonia

Planning diagnosis
Darah lengkap, Faal hati, Faal ginjal,
Gula darah acak, Serologi imunologi,
Foto thorak
Planning terapi
Infus D5 750 cc/24 jam
Injeksi Terfacef 2x600 mg
Injeksi Gentamycin 1x50 mg
Injeksi Ondansetron 2x1/2 ampul
Injeksi Antrain 200 mg (prn)
Injeksi Dexamethasone 3x1/3 ampul (2 hari)
Pamol supp125 mg
Planning monitoring
Monitoring keadaan umum dan tanda-tanda vital
Monitoring demam, sesak, batuk dan keluhan lain
Monitoring respon terapi

Planning edukasi
Memberi penjelasan tentang penyakit yang di derita
pasien
Menjelaskan kepada ibu agar selalu menjaga higienitas
makanan
Menjelaskan kepada ibu agar selalu mengajarkan mencuci
tangan yang baik dan benar sebelum dan sesudah makan
TERIMA KASIH
DASAR DIAGNOSIS
1. Thypoid
Klinis : panas sumer-sumer dan semakin tinggi
pada malam hari, nyeri perut, kembung, mual
Penunjang : Widal O +1/200
DD : TB
2. Pneumonia
Klinis : panas, sesak, batuk, retraksi, rhonki
Penunjang : foto thorak pneumonia
DD : bronkiolitis