Anda di halaman 1dari 41

DEFINASI

Merupakan seni perhubungan khusus


yg melibatkan proses dua hala untuk
mengambil riwayat atau sejarah
perubatan pesakit dengan lengkap
supaya dapat membantu dalam
membuat diagnosis dengan tepat.
TUJUAN

Untuk mendapatkan gambaran yang


lebih jelas atau tepat tentang aduannya
dan meninjau masalahnya berdasarkan
latar belakang kehidupan pesakit
secara menyeluruh.
PERSEDIAAN PESAKIT

Posisikan pesakit dalam keadaan low


fowler (450).
Pesakit perlu bertenang dan dalam
keadaan rehat.
Berikan privasi kepada pesakit (skrin).
PERSEDIAAN PEMERIKSA

Beri salam kpd pt.


Panggil namanya.
Eye contact.
Bersalam tangan.
Senyum.
Perkenalkan diri.
Pengambilan sejarah perlu di
formalkan, ttp masih memelihara
hubungan yang kondusif.
PERSEDIAAN PEMERIKSA

Pastikan privasi pt skrinkan katil.


Pencahayaan bilik yang baik/ terang.
Pemeriksa duduk dikerusi dan
mengadap pesakit dalam jarak 3 kaki
eye contact yang baik.
Pemeriksa dalam keadaan tenang dan
tdk menyilang tangan didada.
Mulakan pertanyaan dengan soalan
terbuka
KAEDAH

Mula dengan proses membina hubungan


yang baik, perlu berikan First Impression
kepada pesakit supaya beliau merasa
senang dan mesra dengan kita. Maklumat
pertama yang perlu di perolehi;
Biodata pesakit spt nama, umur, jantina, No
K/P dan alamat.
1. ADUAN UTAMA
Aduan pt yang menyebabkan dia datang
untuk mendapatkan rawatan serta
jangkamasa berlakunya masalah tersebut.
Catatkan aduan utama dengan jelas dan
ringkas tanpa sebarang penambahan atau
kekurangan.
Sebaik-baiknya hanya satu simptom saja
yang dicatatkan dibawah aduan utama.
ADUAN UTAMA (Samb.)

Walau bagaimanapun ada sebilangan kes


yang mempunyai aduan utama yang
banyak, haruslah membuat penelitian
dengan jelas aduan yang sebenar.
Contoh;
- Chest pain since 2/7.
- Severe Lt side chest pain since this
morning.
2. SEJARAH PENYAKIT KINI

Minta pt ceritakan penyakitnya dari mula.


Minta penjelasan mana-mana keterangan
yang dirasakan perlu.
Jelaskan saat bermulanya simptom dan
jangkamasa kehadiran simptom yang
utama.
Adakala simptom pesakit datang dan
pergi secara berulang-ulang. Penting
dijelaskan samaada simptom itu berkaitan
dengan masa yang tertentu seperti
musim dan peristiwa dalam hidupnya
SEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)
Teliti satu persatu simptom-simptom lain
yang bersangkutan.
Pastikan anda dan pesakit bercakap
tentang hal yang sama. Umpamanya
pesakit menyatakan aduannya terlalu
banyak keluar angin. Haruslah dijelaskan
adakah angin tersebut keluar dari mulut
atau dubur. Ataupun mungkin pesakit
terasa hendak membuang angin tetapi
tidak dapat berbuat demikian.
SEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)
Aduan yang paling kerap ialah kesakitan
dalam berbagai bentuk. Perlu diteliti
tentang kesakitan itu. Antara soalan yang
perlu ditanya ialah;
a) Tempat (Lokasi) Dimanakah berlakunya
kesakitan itu?. Perhatikan samaada pesakit
menunjukkan pada satu tempat saja atau
pada tempat-tempat lain ditubuhnya.
b) Perebakan (radiating) Adakah kesakitan itu
kekal setempat atau merebak ke bahagian
lain.
SEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)
c) Darjah kesakitan Adakah kesakitan itu
menghalang aktiviti atau menganggu tidur?
Aktivitinya tak terjejas dan tak terganggu
tidurnya - kurang selesa (Discomfort).
Pesakit yang memperbesarkan masalah yang
dialaminya selalu menggunakan cara ini
untuk mendapat simpati dan perlu diteliti
mengapa perkara ini berlaku.Mungkin
pesakit dalam keresahan atau masalahnya
berkaitan dengan unsur-unsur sosial atau
kejiwaan.
SEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)
d) Waktu Bilakah kesakitan ini bermula?
Tentukan waktu sakit itu datang & pergi.
e) Sifat (Nature) Bagaimanakah rasa
kesakitan itu? Contoh;
Angina pectoris ditekan, terbakar,
dicengkam.
Myocardiac Infarct crushing (ditindih /
ditekan dengan kuat)
Perlu juga diambilkira beberapa aspek
kesakitan yang dapat membantu
mengesan asal-usulnya;
SEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)
i. Perihal kejadian penyakit atau perkara yang
menambahkan lagi kesakitannya.
Apakah yg menyebabkan datangnya
kesakitan?
Apakah pula yang boleh menambahkan
lagi kesakitan?
Kesakitan di tengah dada muncul setiap
kali
selepas melakukan sesuatu aktiviti, atau
bertambah teruk sekiranya sesuatu aktiviti
atau kerja itu diteruskan mungkin
disebabkan oleh jantung iskaemia.
SEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)
Kesakitan sedemikian yang datang sejurus selepas
makan mungkin disebabkan oleh gangguan di
esofagus atau gaster.
ii. Faktor yang meredakan kesakitan.
Apakah faktor yang boleh meredakan
kesakitan?
Contoh; Sakit dalam sistem rangka otot
reda dengan mengubah posisi badan. Sakit
kardiak yang disebabkan oleh aktiviti akan
reda selepas rehat. Sakit gastrousus (Ulcer)
atas akan reda selepas mengambil
makanan.
SEJARAH PENYAKIT KINI
(Samb)
Kesakitan jantung iskaemia reda dengan
pengambilan ubat trinitrat.
Kesakitan rangka otot reda dengan
pengambilan ubat analgesik spt paracetamol.
Kesakitan akibat dari desakan atau
ketegangan tidak akan reda dengan rawatan
sedemikian.
Dengan sebab itu mengetahui faktor yang
meredakan kesakitan itu dapat membantu
dalam membuat diagnosa.
3. SEJARAH PENYAKIT LALU

Perlu tanya semua penyakit penting dari


peringkat bayi hinggalah dewasa.
Awasi diagnosis terlebih dulu. Istilah
seperti influenza, arthritis, reumatik dan
lain-lain haruslah diteliti dan dijelaskan
untuk mengetahui apa yang di
maksudkan oleh pesakit.
Soalan tentang penyakit veneral dan
rawatan yang diterima harus
dikemukakan.
3. SEJARAH PENYAKIT LALU

Dalam beberapa keadaan pula nama


doktor atau hospital yang pernah
merawat pesakit juga perlu dicatatkan
untuk mendapatkan maklumat
tambahan.
Alamat dahulu dan nama asal pesakit
(jika menukar nama) juga perlu
dicatatkan.
4. SEJARAH HAID (Wanita)

Lazimnya pusingan haid 28 hari, tetapi


mungkin terlebih atau terkurang sedikit
mengikut emosi pesakit.
Tanyakan umur mula datang haid
(menarche), berapa haribulan tidak datang
haid (Last Menstrual Period) dan berapa
umur menopause (jika sudah putus haid).
Tanyakan jika kedatangan haid terlalu
banyak atau terlalu sedikit dari biasa. Luar
biasa jika < 2 hari atau > 8 hari.
Premenstrual tension & penggunaan ubat
kontraseptif.
5. SEJARAH RAWATAN /
ALAHAN
Sejarah pengambilan ubat-ubatan
termasuk ubat psikotropik, pembedahan,
radioterapi dan psikoterapi.
Reaksi alahan dari ubatan yang diambil
terutama penicillin.
Masalah berlaku bila pesakit tdk tahu ubat
yang diambil atau hanya membelinya di
farmasi.
Dapatkan contoh ubat dari pesakit jika
boleh.
Boleh tanya ahli keluarga terdekat bagi
pesakit yang tua, masih kecil atau tidak
siuman.
6. SEJARAH KELUARGA

Kedudukan pt dalam keluarga serta


umur ahli keluarga harus dipastikan.
Rekodkan keadaan kesihatan serta
penyakit penting dalam keluarga dan
sebab-sebab kematian ahli keluarga
terdekat.
Penyakit keturunan dalam keluarga
harus ditelitikan kerana ianya dapat
membantu dalam diagnosa penyakit
yang berkaitan dengan keturunan.
7. SEJARAH PEKERJAAN & SOSIAL

Keadaan persekitaran pt spt suasana


dirumah, tempat kerja, tabiat, sikap
terhadap pekerjaannya serta
pandangannya terhadap kehidupan.
Antara perkara yang perlu di analisa
ialah;
a) Keadaan pekerjaannya pastikan faktor-
faktor yg memberi kesan buruk kepada
kesihatannya. Tinjau sikapnya terhadap
kerja, majikan dan rakan sekerjanya.
Masalah kewangan sekiranya berniaga.
b) Perhubungan keluarga serta perkahwinan
perasaannya terhadap ahli keluarga
yang lain, kecenderungan dan hobinya,
harapan dan kebimbangannya, amalan
cara hidupnya serta sifat atau
perangainya.
c) Suasana dirumah kesesakan didalam
rumah atau tinggal keseorangan, binatang
yang dipelihara dirumah.
d) Pengambilan diet kegemaran minum
minuman keras dan menghisap rokok,
paip atau cerut. Perlu rekod kuantiti yang
diambil oleh pt. Tabiat yang lalu juga perlu
dipastikan.
e) Perjalanan ke luar negeri pernah
menderita apa-apa penyakit semasa
disana. Perjalanan luar negeri yang baru
dilakukan juga adalah penting.
SOALAN RUTIN
Soalan rutin yg perlu dikemukakan kpd
pt;
a) Sejarah demam reumatik atau korea. Sakit
tekak pada kanak-kanak.
b) Sesak nafas (Dyspnoea
( );
- Bilakah berlaku?
- Berlaku ketika rehat atau sedang buat
kerja.(Dyspnea
kerja.( on exertion)
- Apakah tingkatan beban yg membawa
kepada kesesakan nafas.
- Pernahkah berlaku sukar bernafas pd
waktu malam (Paroxismal
( Nocturnal
Dyspnea).
- Adakah pesakit terpaksa duduk atau
bolehkah ia berbaring tanpa menambahkan
lagi rasa sesak nafas? (Orthopnea
( ).
c) Kesakitan atau penderitaan (Chest
( pain)
tempatnya secara tepat & sifat-sifat
kesakitan.
- Adakah kesakitan itu merebak ke lengan
kiri, leher, bahu atau bhgn interskapula?
Kalau ada kemanakah arahnya?
- Apakah faktor yg menyegerakan
kedatangan sakit dan faktor yg meredakan
kesakitan itu?
d) Debaran jantung (Palpitasi
( )
- Apakah yg menyebabkan jantung berdebar
& berapa lamakah hal ianya berlaku?
- Adakah sekali-sekala terasa denyutan
jantung?
- Adakah kakinya bengkak?
- Adakah pernah berlaku kesakitan pada
betis?
- Adakah bahagian hujung anggota kaki dan
tangan menjadi sejuk, kemerahan atau
kebiruan?
e) Sistem Pendarahan
Sekiranya simptom menunjukkan gangguan
sistem pendarahan, tanyalah perkara berikut;
- Sejarah pendarahan dalam keluarga.
- Ada bintik-bintik merah di kulit.
- Mudah dapat luka.
- Gusi berdarah.
- Menggunakan ubat aspirin.
- Najis berwarna hitam.
- Penyakit buasir & amalan dietnya.
- Bahan kimia yg pernah didedahkan di rumah
atau tempat kerja.
f) Oedema
Bila anda mula kesan bengkak pada kaki
anda?.
Adakah kedua-dua kaki bengkak?
Adakah bengkak hilang bila anda tinggikan
kaki?
Adakah terdapat kudis pada kaki yang bengkak?
Dlm kes kegagalan jantung kedua kaki
membengkak sekata dan biasanya
berkaitan dengan dyspnea.
g) Pitam (Syncope
( )
Serangan hilang kesedaran sementara , berlaku
semasa pt hendak bangun atau dalam
kedudukan berdiri.
Disebabkan tekanan darah pada aorta rendah &
menjadi normal kembali setelah pt berada
dalam posisi supine.
Tekanan aorta yang rendah disebabkan Ac
Myocardiac Infarct atau pendarahan yang
banyak.
Selepas pengambilan riwayat pesakit yg
lengkap serta terperinci, catitkan sbg
panduan utk membuat diagnosis dan
rawatan.
Catitkan dengan jelas maklumat yang
dikenalpasti.
Beri ucapan terimakasih kpd pt.
Pastikan pt berkedudukan selesa.
Contoh Hx Taking

Pt : John Doe
C/O : Chest pain for the past 6 months.
HOPI : Pts hx of chest pain began 4 years
prior to admission. Dull ache pain
over retrosternal area with radiation to
his Lt arm. The pain was provoked by
exertion & emotions. On July 15,
2002, Mr Doe suffered 1st heart attack
while playing tenis. Hospitalised in
Kings Hosp 2 weeks. 2nd heart attack 6
months later, again while playing
tenis. Admitted in the same hosp.
Continue

HOPI : Over the past 6 months, he had an


increase in frequency of his chest pain.
The pain occurs 4 5 times a day & is
relieved within 5 min with 1 2 tab S/L
GTN. The pain is produce by exercise,
emotions & sexual intercourse. He also
had 1 block dyspnea on exertion. He
relates that he could walk 2 3 blocks
before becoming SOB.
PMHx : Untreated HPT for many years.
Appendicectomy age 15 Booth Hosp.
Continue

PMHx : Smoking 40 packs - year.


Allergies none
Current Medication : Isordil 10mg tds
S/L GTN 1 prn
PCM for headace
Multivit + iron dly.
Family Hx: Father , 75, DM & broken hip.
Mother died, 64, Ca stomach.
Brother, 45, heart attack age 40.
Sister 37, Son 10, Wife 41 alive &
well.
Continue

Family Hx: No family hx of congenital


disease.
DM0, Renal0, Hepatic0, Mental
Illness0.
Social Hx: Type A personality.
Work as lawyer for 17 years.
Married passed 13 years, one
son age 10.
Active tennis player
Enjoy theatre & reading.
Teknik Asas Hx Taking
Mula dgn soalan terbuka.
HOPI guna soalan direct utk
penjelasan simptom What, When,
How, Where, Which, Who & Why.
Ikut kronologi simptom dalam
memahami progress penyakit.
Teknik Asas Hx Taking
Elakkan soalan yg menyebabkan pt
defence.
Elakkan guna bahasa yg sukar difahami.
Perlu menggalakkan pt bercakap jika ia
terdiam (2 minit).
Facilitation galakkan pt bercakap dgn
verbal atau non verbal spt Mm, teruskan,
lagi atau ekspresi muka spt hendak tahu.
Teknik Asas Hx Taking
Interpretation nyatakan intepretasi
kita terhadap apa yang diceritakan utk
memastikan apa yg kita faham adlh
sama spt yg dimaksudkan pt.
Reflection dapatkan kepastian jika pt
terhenti & tidak menghabiskan ceritanya
dengan mengulang ayat pt yang
tergantung.
Teknik Asas Hx Taking
Support dorongan kpd pt;
a) Reassurance respon bagi
menunjukkan bahawa pemeriksa faham
masalah pt.
b) Empathy spt berada dlm keadaan yg
dialami pt memahami keadaan pt
tetapi bukan simpati.