Anda di halaman 1dari 31

PRESEPTOR :

Krishna Pradananta, dr,. SpB, FinaCs

PRESENTAN :
Rizka Nurhidayati Nadia
Diana Endah Nurul Rachman
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 53 tahun
Alamat : Cigado Rt. 04/Rw.10 Baleendah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal pemeriksaan : 14 maret 2017
Jam pemeriksaan : 20:08
KELUHAN UTAMA :

Luka pada jari tengah tangan kanan

ANAMNESIS :

OS datang ke IGD RS Al-Ihsan dengan keluhan adanya luka pada jari tangan
kanan sebelah kanan sejak 4 jam SMRS. OS mengatakan luka didapatkan
akibat terjepit batu kerikil besar tajam pada saat bekerja. OS mengatakan
sesaat setelah kejadian, OS membalut lukanya dengan perban. Namun setelah
diperban, keluar banyak darah dari lukanya.
OS menyangkal mengalami pingsan sesaat setelah kejadian. OS juga
menyangkal adanya nyeri kepala, muntah yang menyembur, perdarahan pada
telinga dan mulut serta adanya gigi yang patah. Os juga menyangkal adanya
nyeri dan memar dibagian tubuh lain serta adanya keterbatasan gerak pada
lengan dan bagian tubuh lainya.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E: 4, M:6, V:5)
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 168/84 mmHg
Nadi : 71x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5oC
Kepala : sclera tdk icteric,
konjunctiva tdk anemis,
pupil isokor
reflek cahaya +/+
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
Thorax
Bentuk dan gerakan dada : simetris,
Jantung : S1 dan S2 regular, murni, murmur (-), Gallop (-)
Paru : VBS ka=ki, ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen : Datar, lembut, massa (-),
Hepar dan lien tidak teraba.
Bising usus (+) normal.
Ekstremitas : Edema (-/-)
sianosis (-/-)
CRT<2 detik
(lihat status lokalis)
aa/r dorsum manus digiti 3 dextra
Luka robek dengan ukuran 3 cm x 1cm
Dasar luka : otot
Perdarahan aktif (+)
Edema (-)
Hematom (-)
Deformitas (-)
ROM : tidak terbatas
Vulnus laceratum a/r dorsum manus digiti 3 dextra
Wound Toilet Hecting
Injeksi TT 0,5 cc
Antibiotik :
Ciprofloxacin 500 mg tab no.X (2dd1)
Asam mefenamat 500 mg tab no.X (3dd1)

Prokonsul dokter spesialis bedah


Nama : Tn.T
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur :79 tahun
Alamat : Goma Rt 02 Rw 05 Tarunajaya Kertasari
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal pemeriksaan : 14 maret 2017
Jam pemeriksaan : 20.28
KELUHAN UTAMA :
Tidak bisa BAK

ANAMNESIS :
OS datang ke IGD RSUD Al-ihsan dengan keluhan tidak bisa BAK sejak .
Jam SMRS. OS mengatakan terdapat rasa nyeri yang hebat diperut bagian
bawah. OS mengatakan menjadi sulit berjalan karena nyeri. OS merasakan
kembung di perut bagian bawah. OS mengatakan 3 hari yang lalu telah
menjalani operasi prostat di RSUD Al-Ihsan. Setelah OS diperbolehkan
pulang oleh dokter, sesampainya di rumah OS tidak bisa berkemih.
OS menyangkal adanya nyeri yang menjalar atau nyeri yang berpindah.
OS mengatakan tidak ada keluhan saat BAB.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E: 4, M:6, V:5)
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 37,9oC
Kepala : sclera tdk ikterik,
konjungtiva tdk anemis,
pupil isokor
reflek cahaya +/+
(lihat status lokalis)
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
Thorax
Bentuk dan gerakan dada : simetris,
Jantung : S1 dan S2 regular, murni, murmur (-), Gallop (-)
Paru : VBS ka=ki, ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen : (lihat status lokalis)
Ekstremitas : Edema (-/-)
sianosis (-/-)
CRT<2 detik
a/r lower quadrant abdomen Palpasi :
Inspeksi : Nyeri tekan (+)
cembung, keras Nyeri Lepas (-)
Sikatrik (-) DM (-)
striae (-) Hepar : tidak teraba
Ekimosis (-) Lien : Tidak Teraba
Palpasi : Perkusi :
Teraba massa di RLQ
PS/PP : (-)/(-)
Ukuran :
Auskultasi :
Konsistensi : lunak
Bising usus (+)
Tidak dapat di gerakan
Permukaan : tidak berbenjol-
benjol
Diagnosis Banding :
Retentio urin
BPH
Urolithiasis
Injeksi Ketolorac 30 mg IV
Pemasangan DC
Kontrol poli dokter spesialis Bedah Urologi
Terapi oral :
Keren tab
Lansoprazol 30 mg tab (2dd1)
Levofloxacin tab (1dd1)
Nama : Tn. Y
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur :35 tahun
Alamat : Sukasari, Pameungpeuk
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : siswa SMP
Agama : Islam
Suku : Sunda
Tanggal pemeriksaan : 14 maret 2017
Jam pemeriksaan : 00.30
KELUHAN UTAMA :

Nyeri perut bagian atas


ANAMNESIS
OS datang ke IGD RS Al-Ihsan dengan keluhan nyeri perut bagian atas.
Nyeri perut dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul
dan bila nyeri terasa sangat hebat sampai pasien tidak bisa berjalan. OS
mengatakan bahwa OS tidak bisa BAB dan perut terasa membesar sejak 2
hari yang lalu. OS juga mengatakan adanya mual dan muntah sejak 8 jam
SMRS. OS mempunyai riwayat operasi pada bagian ususnya karena OS
tidak bisa BAB 8 bulan yang lalu. OS menyangkal adanya lemas, pusing,
bibir dan lidah kering, serta mata berkunang-kunang. OS juga menyangkal
adanya benjolan di bagian perutnya dan adanya perdarahan di bagian
anusnya.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
GCS : 15 (E: 4, M:6, V:5)
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 37,5oC
Respirasi : 21x/menit
Kepala : sclera tdk icteric,
konjunctiva tdk anemis,
pupil isokor
reflek cahaya +/+
Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak teraba
Thorax
Bentuk dan gerakan dada : simetris,
Jantung : S1 dan S2 regular, murmur (-), Gallop (-)
Paru : VBS ka=ki, ronchi (-), Wheezing (-)
Abdomen :
Inspeki : Distensi, massa (-),
Palpasi : Nyeri tekan (+) Nyeri lepas (+), Hepar dan lien sulit
teraba.
Auskultasi : Bising usus (-)
Ekstremitas : Edema (-/-)
sianosis (-/-)
CRT<2 detik
(lihat status lokalis)
HEMATOLOGI
Hemoglobin 16,8 g/dl
Leukosit 18.400 sel/uL
Eritrosit 5,82 juta/uL
Hematokrit 50,8 %
Trombosit 345.000 sel/uL
BNO 3 posisi :
Posisi tegak : Terdapat air fluid level, tidak tampak pneumoperitoneum
Kesan : ileus obstruksi letak tinggi
Ileus Obstruktif
Terapi cairan : Infus RL
Injeksi analgetik : ketorolac 30mg (1 amp) i.m
Injeksi antibiotik : Ceftriaxone 2gr i.v
Rawat inap
Pro konsul dokter spesialis bedah