MORNING REPORT

ZAAL E

Dokter muda:
Tommy Tobing
Kocoe Siahaan

JUMLAH PASIEN
Pasien Ruangan : 22
Pasien Baru :5
Jumlah Pasien : 27
DATA DASAR PASIEN
Nama Lengkap : Tn. Pesta Simanjuntak
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Huta buluh, Balige
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Pendidikan :-
Jenis Suku : Batak Toba
Agama : Kristen Protestan
Tanggal Masuk : 26 Oktober 2015
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama : Nyeri dada

Deskripsi : nyeri dada dialami 1tahun yang lalu,
dan memberat 3jam SMRS, nyeri dada seperti
rasa diperas, nyeri menjalar ke tangan, bahu dan
leher. Nyeri dada menghilang saat pasien
istirahat dan minum obat.
Pasien mengeluhkan nyeri uluhati, dan nyeri
berkurang setelah makan. Mual (+) dialami 3jam
SMRS.
 RPT : Hipertensi (+)
DM (-)
TB Paru (-)
RPO : Tidak jelas
RPK : Tidak jelas
RIWAYAT PRIBADI
Merokok : (+) Lebih dari 20 tahun, 3
bungkus /hari.
Minum Alcohol : (+)
Makanan : daging panggang, santan.
Olahraga : jarang
TANDA VITAL

Kesadaran : CM
Nadi : 88x/i
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Temperatur : 36,9 C
Pernafasan : 28x/i
 Kulit : sawo matang
Kepala dan leher : TVJ R-2cmH2O
Telinga : Meatus aurikula externus dbn
Hidung : dbn
Rongga mulut dan tenggorokan : dbn
Mata : Conjungtiva palp. Inf. Pucat (-), sclera
ikterik (-), pupil ki=ka
 TORAKS
inspeksi : simetris fusiformis
Palpasi : SF: ki=kn
Perkusi : sonor
Auskultasi : SP : vesikuler
ST : (-/-)

Jantung
batas atas ICS II linea parasternalis sinistra,
batas kanan bawah ICS IV linea strenalis dextra,
batas kiri ICS V linea midclavikularis +1cm lateral sinistra.
gallop (+)
 Abdomen
Inspeksi : simetris
Palpasi : soepel. H/L/R : (-/-/-) , nyeri tekan (-)
undulasi (-)
Perkusi : timpani.
Auskultasi : Peristaltik (+) dbn.

Punggung
(-) tapping pain
Ekstrimitas Superior: oedem (-/-), akral hangat
Ekstrimitas Inferior: oedem (-/-), akral hangat
DIAGNOSIS SEMENTARA
Angina pectoris
Infark Miokard
Hipertensi grade I
RENCANA MONTORING
DPL
KGDs
EKG
Lipid profile
Foto Thorak
TERAPI
Bedrest
O2 2-4 liter/I (NK)
Diet Jantung
IVFD RL 20gtt/i
Inj. Ranitidine 50mg/2ml/12jam
Clopidogrel 1 x 75mg
Aptor 1 x100mg
ISDN 3 x 5mg
PEMERIKSAAN LAB
Darah rutin :
Hb= 12,3 g/dl;
Ht: 34,7%;
Leukosit : 9,7x103
Trombosit: 166x103
MCV: 88,4fL ; MCH : 30,4 fL; MCHC : 34,5g/dl
KGDs: 131mg/dL
NORMAL SINUS RITME
HR: 72 X/I
ST ELEVASI: V1,V2,V3, LEAD II, LEAD III, AVF. INFARK MIOKARD INFERIOR, POSTERIOR
Q PATOLOGIS: III,AVF,V1,V2,V3, OLD MCI INFERIOR, ANTERIOR SEPTAL.
TERIMAKASIH