Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN JAGA

Dokter muda Tommy arean

Konsulen jaga dr. Devi G, Sp.A

Tanggal 13.07.2017
pemeriksaan
IDENTITAS
PASIEN
No. MR :
Tanggal masuk : 13/07/2016
Nama : An. A
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak Ke : 2
Agama : Islam
ANAMNESIS

Alloanamnesis (IBU DAN AYAH PASIEN)

KELUHAN UTAMA
pasien mengeluhkan muntah sejak 2 hari yg lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien baru masuk dengan keluhan mual muntah
sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, muntah
>10 kali, volume muntah > gelas, muntahan
berisi makanan yang dimakan, muntahan tidak
berisi darah, pasien muntah setiap kali makan atau
minum, pasien masih mau minum sedikit namun
sudah tidak makan selama 3 hari.
Keluhan pasien juga disertai dengan nyeri ulu hati
sejak 2 hari yang lalu, nyeri hilang terus menerus
dan dapat ditunjuk lokasinya. Selain itu keluhan
juga diikuti dengan demam 3 hari yang lalu, demam
terus menerus, tidak menggigil dan keringat dingin.
Keluhan batuk, pilek, nyeri kepala, nyeri sendi, diare
dan nyeri saat buang air kecil disangkal oleh pasien.
Menurut pengakuan ayah tidak ada penurunan
Riwayat Penyakit Dahulu :

tidak pernah mengalami keluhan seperti ini


sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan


seperti ini
Riwayat kehamilan ibu : selama hamil, tidak ada
keluhan
Penyakit : riwayat menderita penyakit
selama kehamilan disangkal
Pemerksaan kehamilan :
ANC rutin di bidan
Tindakan selama kehamilan :
riwayat konsumsi obat saat hamil disangkal
Lama hamil : 9 bulan
Riwayat Persalinan :

- persalinan ditolong oleh bidan


- cara lahir normal
- bayi langsung menangis saat lahir
- berat bayi lahir 3.100 gr
- panjang badan lupa
Riwayat Makanan dan Minuman :

- ASI eksklusif selama 6 bulan


- ASI + PASI sampai usia 2 tahun
Riwayat Imunisasi :

- BCG : lupa (Scar BCG + lengan kiri)


- DPT : lupa
- Polio :lupa
- Hepatitis B : lupa
- campak : lupa
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan

Riwayat tumbuh Umur Riwayat tumbuh Umur


kembang kembang
Tertawa 2 bulan Lari -
Miring 2 bulan Gigi pertama -
tumbuh
Tengkurap 3 bulan Bersuara 7 bulan
Duduk - Membaca -
Merangkak - Sekolah TK -
Berdiri -
Riwayat Orang Tua

Ayah Ibu

Nama Tn. E Ny. S


Umur 38 tahun 34 tahun
Pendidikan SMA SMP
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Perkawinan pertama Pertama
Penyakit yang - -
pernah diderita
Riwayat Perumahan dan Lingkungan :

- Ventilasi baik
- Sumber air minum : air galon
- Buang Air Besar menggunakan WC
- Perkarangan sempit
- Sampah dibuang di tempat pembuangan sampah
PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 128/menit
Frekuensi Pernafasan : 20x/menit
Suhu tubuh : 36,3 OC
Data Antropoemetri
Berat Badan : 21 kg
Tinggi Badan: 130 cm
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Kepala : normocepal
Rambut : hitam dan tidak mudah rontok
Mata: konjungtiva anemis -/- , sklera
ikterik -/-, mata cekung (+), air mata (-)
Telinga : bentuk normal, sekret -/-
Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-)
dan sekret (-)
Pemeriksaan Fisik
Mulut : bibir kering (+), lidah kotor

Leher : tonsil T1-T2 , hiperemis (-),


pembesaran KGB (-), retraksi suprasternal
(-)
Pemeriksaan Fisik
Toraks(pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi dinding dada (-)
Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-
Toraks(cor)
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : BU (+)
Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut
Palpasi : nyeri tekan epigastrium dan
hipokondrium sinistra (+), hepatomegali (-),
splenomegali(-), turgor kulit lambat

Ekstremitas
Superior: akral hangat, CRT > 2 detik
Inferior : akral hangat, CRT > 2 detik
Pemeriksaan penunjang

(25/2/2016)
HB : 12,5 g/dl
Ht : 38,8 %
WBC : 14.000 uL
eritrosit: 4,78 m/uL
Trombosit 360 k/ul
DIAGNOSISKERJA
Observasi vomitus
Diare akut dehidrasi
ringan sedang
Pemeriksaananjuran
Cek elektrolit
Periksa feses
TATALAKSANA
TERAPI CAIRAN
IVFD KAEN III B: 135 cc/ Kgbb, 39 Tts/i makro
ML 1500 kkal
Oralit 200 cc/bab encer
Ondansentron 2 mg/8 jam
Ranitidin syr 2mg(KgBb) / 12 jam
Lacto B 2X1 sachet
Cefixim syr 2 x 5 cc
PROGNOSIS
Ad vitam :dubia ad bonam
Ad fungsionam: bonam
Ad sanationam: bonam