Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN JAGA

3 SEPTEMBER 2016

Dokter muda Tommy arean

Konsulen Jaga dr. Devi.Sp.A M.Biomed

Tanggal pemeriksaan 3/09/2016


IDENTITAS

I. Identitas Pasien
No. MR : 12 09 99
Tanggal masuk : 3/09/2016
Nama : An. RA
Umur : 13 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Anak Ke :1
Agama : Islam
Alamat : Sepotong
KELUHAN UTAMA
Alloanamnesis (ibu)

KU :
Demam terus menerus sejak 4 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke RSUD Tengku Rafian rujukan dari PKM dengan

keterangan OBS Febris H4 ec susp DHF grade I. Pasien mengeluhkan demam

tiba-tiba sejak 4 hari yang lalu. Demam tinggi dirasakan terus menerus.

Menggigil (-), berkeringat (-). Selain itu pasien merasakan nyeri kepala

terutama disekitar bola mata dan nyeri pada persendian. Selain demam pasien

juga mengeluhkan nyeri ulu hati, mual dan muntah sebanyak 2 kali, kira kira

gelas, berisi air campur makanan, selain itu pasien juga mengeluhkan diare >3

kali, air bercampur ampas, lendir dan darah disangkal .

Keluhan mimisan, gusi berdarah, muncul bintik - bintik merah di kullit, dan

bab hitam disangkal oleh keluarga pasien. Keluhan batuk pilek, nyeri

tenggorokan, sesak napas, keluhan nyeri saat buang air kecil dan kejang juga

disangkal oleh keluarga pasien.. Nafsu makan pasien menurun.


RPS
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien dibawah oleh

orang tuanya ke puskesmas dan dilakukan pemeriksaan

darah harian dengan hasil leukosit 2900/mm 3 dan

trombosit 56.000/ mm3

3 jam sebelum masuk rumah sakitmuncul bintik bintik

merah di tangan dan kaki pasien dan setelah dilakukan

pemeriksaan darah didapatkan leukosit 1400/mm 3 dan

tombosit 48.000. kemudian pasien dirujuk dari

puskesmas ke IGD RSUD Tengku Rafian


RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya.
Jika terluka darah pasien cepat berhenti
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
keluhan yang sama
RIWAYAT LINGKUNGAN
Pasien tinggal di lingkungan yang
padat penduduk
Sumber air minum : air galon isi
ulang
Pekarangan : bersih
Sampah : di bakar

Kesan : lingkungan kurang baik


RIWAYAT KEHAMILAN
Riwayat ANC rutin di bidan
Riwayat penyakit selama kehamilan disangkal

Riwayat konsumsi obat saat hamil : mendapat


vitamin dari bidan
Lama hamil : 38-39 minggu

Ditolong oleh Bidan Panjang badan lupa

cara lahir normal Lingkar kepala lupa

Berat lahir 2700 gram Lingkar dada lupa

Langsung menangis ya Indikasi -


saat lahir
Kelainan bawaan :
(-)
Riwayat imunisasi :
Hepatitis B : saat lahir
Polio : lupa
BCG : lupa (scar BCG + lengan kiri)
DPT : lupa
Campak : bulan ke 9
Riwayat tumbuh kembang :
Riwayat tumbuh kembang Umur Riwayat tumbuh kembang Umur
Tertawa lupa Lari -
Miring lupa Gigi pertama tumbuh 8 bulan
Tengkurap lupa Bicara 1 tahun
Duduk lupa Membaca 6 tahun
Merangkak lupa Sekolah 6 tahun
Berjalan 9 bulan

Riwayat pemberian ASI :


ASI eksklusif sampai umur 6 bulan kemudian
dilanjutkan dengan MPASI sampai 2 tahun
PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Tampak sakit sedang


Kesadaran : Somnolen

Frekwensi Nadi : 110x/menit


Tekanan darah : 130/70 mmhg

Frekwensi Pernafasan : 26x/menit


Suhu tubuh : 39,2 OC

Data Antropoemetri

Berat Badan : 31 kg
Tinggi Badan : 130 cm
BB/U : 31/29x100% = 106%
TB/U : 130/134 x100% = 97%
BB/TB : 31/27x100% = 114%
Status gizi : gizi lebih
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : konjungtiva tidak tampak pucat -/- ,

sklera ikhterik -/- , edema palpebra - /- , mata


cekung -/-, pupil isokor.
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Mulut : mukosa mulut basah, lidah kotor (+), gusi
berdarah (-), sianosis (-), tonsil T2-T2, hiperemis
(-).

Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-),


retraksi otot suprasternal (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Toraks (pulmo)
Inspeksi : simetris , retraksi intercosta (-)

Palpasi : vokal fremitus simetris ka/ki


Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : vesikular, rh -/-, wh -/-

Toraks (cardio)
Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicularis


sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi : distensi (-)tampak datar
Auskultasi: BU (+) normal

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-)

splenomegaly (-)

Kulit
Turgor kulit baik, Ptekie (-)

Ekstremitas
Superior : akral dingin, edema (-), CRT >2 sianosis (-)
Inferior : akral dingin, edema (-), CRT >2 , sianosis (-)
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
13/07/2016
Hemoglobin : 11,1 g/dl
Leukosit : 5.700/mm3
Eritrosit : 4,66 juta/mm3
Hematokrit : 31 %
Trombosit : 170.000/mm3
NS 1 :+
DIAGNOSIS KERJA
DHF tanpa shok

DIAGNOSIS BANDING
Demam zika
RESUME
An. YN datang dengan demam tiba - tiba hari ke 2,
nyeri kepala (+), nyeri sendi (+), pasien terlihat
mengantuk, bak terakhir 10 jam SMRS. TD: 130/ 70,
HR : 110x/i, RR : 20x/i, T: 39,20C, ictus cordis terlihat
dan teraba pada SIC V LMD, hepatomegali (-)
splenomegali (-), CRT >2s, Laboratorium Hb: 11,1
g/dl, leu: 5700/mm3, Ht: 31,0 %, trom: 170.000/mm3
RENCANA TINDAKAN
Tirah baring
Observasi TTV

Terapi cairan

Terapi simptomatik

Periksa darah rutin / 6 jam

Observasi balance cairan


TATALAKSANA
TERAPI CAIRAN
IVFD RL : BB 30 kg
kebutuhan : 3cc/kgbb/jam
30 tpm/makro)
Pct syr 3x21/2 cth jika demam
kidimun syr 2x1 cth
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fingsionam : bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam


TERIMA KASIH