Anda di halaman 1dari 75

Sudung O.

Pardede
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-
RSCM
Jakarta
1
SINDROM NEFROTIK

proteinuria masif
hipoalbuminemia (<2,5 g/dL)
edema anasarka
hiperkolesterolemia
Penyakit ginjal yang sering pada anak:
karena permeabilitas kapiler glomerulus
Insidens SN pada anak:
AS dan Inggris: 2-4 kasus baru/100.000 anak/tahun
negara berkembang insidensnya lebih tinggi
Indonesia: 6 per 100.000 anak per tahun
Laki-laki : perempuan = 2:1.
2
ETIOLOGI
1. Kongenital:
SN yang timbul dalam umur < 3 bulan

2. Primer/idiopatik:
SN yang berhubungan dengan penyakit glomerular, tidak
diketahui sebabnya, tidak menyertai penyakit sistemik

3. Sekunder:
SN yang diketahui penyebabnya atau bagian penyakit sistemik:
penyakit keturunan dan metabolik
penyakit imunologis (lupus eritematosus sistemik, purpura Henoch
Schoenlein)
infeksi (hepatitis B, malaria, sifilis, streptokokus),
toksin dan alergen
neoplasma (tumor paru, limfoma malignum, dll),
lain lain.
3
KLASIFIKASI
Pengobatan awal SN: prednison
Respons pengobatan berbeda klasifikasi SN
berdasarkan respons terhadap steroid.
Klasifikasi:
- sindrom nefrotik sensitif steroid (SNSS)
- sindrom nefrotik resisten steroid (SNRS)

Remisi: proteinuria (-) atau trace (proteinuria < 4


mg/m2 LPB/jam atau ratio
protein/kreatinin
< 0.2 mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam
1 minggu
Relaps: proteinuria 2+ (proteinuria 40
mg/m2 LPB/jam atau ratio protein/kreatinin
>2 mg/mg) 3 hari berturut-turut dalam 1 4
Secara klinis sindrom nefrotik

Sindrom nefrotik relaps jarang:


SN relaps < 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah
respons awal atau < 4 kali per tahun

Sindrom nefrotik relaps sering (frequent


relaps):
SN relaps 2 kali dalam 6 bulan pertama setelah
respons awal atau 4 kali dalam periode 1 tahun

Sindrom nefrotik dependen steroid:


SN yang relaps pada saat dosis steroid diturunkan
atau dalam 14 hari setelah steroid dihentikan,
terjadi 2 kali berturut-turut
5
Sindrom nefrotik resisten steroid:
Consensus 2001: SN yang tidak remisi dengan
prednison full dose 2 mg/kgbb/hari 4 minggu.
ISKDC (1970): SN yang tidak remisi dengan
prednison full dose 60 mg/m2LPB/hari 4
minggu dan prednison dosis 2/3 FD
(40mg/m2LPB/hari) 3 hari berturut-turut dalam 1
minggu (intermitten) selama 4
minggu.

Sindrom nefrotik toksik steroid:


SN dengan efek samping steroid

6
7
8
Three parts of the glomerular capillary wall jointly
determine its functional properties-Deen 2004
Sel endotel, MBG, dan sel epitel glomerulus:
mengandung ion negatif oleh adanya heparan sulfat
proteoglikan dan glikoprotein mengandung asam
sialat
Protein plasma bermuatan negatif,
ditolak dinding kapiler glomerulus (bermuatan
negatif)
dan membatasi filtrasi
Podosit dan slit diafragma: bagian glomerulus
yang penting dalam integritas sawar filtrasi
glomerulus
Pada podosit dan slit diafragma terdapat
molekul:
nefrin, podosin, Neph1, Wilms Tumor-1 (WT-1), 10

protokaderin (P-kaderin), zona occludens (ZO-1),


11
Scheme of podocyte
Pada SN
disfungsi limfosit T sistemik yang
mengeluarkan sitokin toksik terhadap MBG
(Shalhoub,1974)
Sitokin menyebabkan:
perubahan muatan negatif heparan sulfat
proteoglikan dan ukuran pada MBG
hilangnya reaksi penolakan MBG terhadap
protein plasma

distorsi atau lepas foot processes podosit.


kelainan epitel fokal aliran plasma
melewati
MBG gundul menyebabkan proteinuria

Kelainan nefrin dan neph1 kelainan 13

integritas
GAMBARAN KLINIS
Sindrom nefrotik ditandai:
proteinuria
edema: palpebra atau pretibia
skrotum
asites
efusi pleura
oliguria
nafsu makan berkurang
hematuria
hipertensi
Hipertensi disebabkan sekresi renin,
aldosteron, hormon
vasokonstriktor sebagai
respons terhadap hipovolemia 14
Proteinuria:

Lepasnya foot processes podosit dari MBG


aliran plasma melewati MBG tanpa foot
processes.

Pengurangan muatan anion MBG pasase


protein plasma bermuatan negatif melalui
filter

Pembesaran ukuran slit pore, menurunnya


muatan anionik MBG, atau kombinasi

permeabilitas kapiler glomerulus


akibat perubahan sawar filtrasi glomerulus.
15
Hipoalbuminemia:
albuminuria
katabolisme albumin
masukan albumin dan asam amino kurang
Protein dalam urin:
IgG
transferin
antitrombin III
plasminogen
antiplasmin
faktor B
high density lipoprotein (HDL)
lecithine-cholesterol acyltransferase
vitamin D binding protein
thyroxin binding globulin
metal binding protein
transkortin, dll
16
EDEMA
Tekanan onkotik koloid plasma o.k hipoalbuminem
dan pasase transkapilar cairan dan solut ke
jaringan subkutan

volume intravaskular dan aktivasi sistem


renin angiotensin retensi natrium dan air edema

Pengeluaran antidiuretik hormon (ADH)

Inhibisi atrial natriuretik peptide (ANP)

17
Hiperlipidemia:

kadar kolesterol, trigliserida, fosfolipid, asam


lemak
low density lipoprotein (LDL) dan very low density
lipoprotein (VLDL)
high densilty lipoprotein (HDL) plasma: biasanya
normal

Peningkatan lemak dan lipoprotein:

sintesis lemak dan lipoprotein oleh hepar


akibat
sintesis hati akibat hipoalbuminemia 18

katabolisme lemak
Laboratorium:
Proteinuria massif (proteinuria > 40 m/m2LPB/jam
atau rasio protein/kreatinin > 2 mg/mg
atau dipstik protein > 2+)
Hipoalbuminemia (albumin < 2,5 g/dL)
dengan rasio albumin/globulin terbalik
Hiperkolesterolemia
Fungsi ginjal: umumnya normal
kreatinin dan ureum darah: 32%
Hemokonsentrasi: Hb dan Ht:
Trombositosis: 3%
Hematuria: 25%
Lipiduria
19
KOMPLIKASI

Hipovolema
Syok
Gagal ginjal akut
Infeksi
Trombosis
Gangguan elektrolit
Malnutrisi
Pertumbuhan terlambat

20
Hipovolemik dan Syok:
Hipoalbuminemia pengeluaran cairan
dari intravaskular ke ruang interstitial
volume intravaskular berkurang
syok

Gagal ginal akut


Hipovolemia aliran darah ke ginjal
berkurang nekrosis tubular akut
Biasanya reversibel dengan albumin atau diuretik
Dilaporkan gagal ginjal mengalami reversibel
setelah 1 tahun
21
Infeksi
Strep. Pneumonia dan bakteri Gram negatif.
Selulitis:
- paling sering pada SN, diikuti peritonitis & bakteremia
- kuman stafilokokus
Peritonitis: E.coli paling sering (25%)
Kerentanan SN terhadap infeksi:
- hipoproteinemia
- disfungsi limfosit T
- kadar IgG
- komplemen serta faktor B (proaktivator C3) & D
opsonisasi
- aktivitas lisis makrofag monosit
- efek samping imunosupresan
IgG, faktor B & D o.k. pengeluaran Ig dan
protein faktor B & D dalam urin 22
Trombosis:
Risiko tinggi trombosis vaskular, terutama v.
renalis
Insidens pada dewasa sekitar 5-54%
Penyebab multifaktor:
- hiperkoagulabilitas
- hipovolemia, imobilisasi, infeksi,
- aggregasi trombosit
- hiperfibrinogenemia
- kelainan zimogen dan kofaktor proses pembekuan
- faktor V, VII, VIII, X, dan XIII
- konsentrasi antitrombin III
- faktor penghambat koagulasi, faktor XI dan XII,
protein C dan S,
- komponen sistem fibrinolitik (aktivator plasminogen
jaringan dan inhibitor aktivator plasminogen)
- trombositosis 23
Pertumbuhan terlambat
Pemberian steroid mempengaruhi kondrosit

Steroid mempengaruhi aktivitas somatomedin


dan menimbulkan efek inhibitor terhadap
metabolisme kolagen menghambat
pertumbuhan

Kadar IGF 1 dan 2 plasma rendah tetapi


peranannya dalam hambatan
pertumbuhan belum jelas

Sekresi hormon pertumbuhan dan gonadotropin

24
Hiperlipidemia:
Faktor risiko aterosklerosis

Malnutrisi:
Terjadi karena hilangnya protein melalui urin

Gangguan elektrolit:
Hipokalemia dan hiponatremia terjadi akibat
pemberian diuretik.
Hipokalsemia:
- kebocoran metabolit vitamin D
- penggunaan steroid jangka panjang
menimbulkan osteoporosis & osteopenia

25
1. PEMBERIAN IMUNOSUPRESAN
2. TERAPI SUPORTIF
3. PENGOBATAN KOMPLIKASI
4. TATA LAKSANA LAIN

26
1. Imunosupresan

a. Kortikosteroid
b. Imunosupresan non steroid

c. Imunomodulator
d. Imunosupresan lain

27
Kortikosteroid

1. Prednison
SN inisial:
a. Protokol ISKDC (1970) atau modifikasinya:
Prednison full dose 60 mg/m2 LPB/h atau 2
mg/kgbb/hari (maksimal 80 mg/h) 4 minggu.
Diikuti prednison 40 mg/m2LPB/h atau 2/3
full dose (1,5 mg/kgbb/h) selama 4 minggu
dengan intermitten dose (3 hari berturut-turut)
atau alternating dose (selang sehari pagi hari)
Remisi : 80% setelah prednison 2
minggu
94% setelah prednison 4 minggu
Terapi inisial : remisi total pada 94% pasien,
relaps 60-70% dan relaps sering 50%28
b. APN Jerman (1988):
Prednison 12 minggu: FD 6 mgg dan AD 6
mgg
Hasil: - remisi lebih lama
- kejadian relaps : 36,2% vs 81%

SN relaps:
prednison full dose sampai remisi (max 4
minggu)
dilanjutkan prednison 2/3 full dose 4 minggu

29
2. Metilprednisolon puls:
- pada SNFR dan SNRS
- 30 mg/kgbb/dosis tiga hari dalam seminggu.

3. Deflazacort:
- efek samping lebih ringan dari steroid lain
- efek katabolismenya lebih rendah
- efek terhadap osteopenia dan keseimbangan
kalsium lebih ringan

30
Imunosupresan non steroid
Siklofosfamid
SNFR dan SNDS, SNRS, SN indikasi kontra
steroid
Oral 2-3 mg/kgbb selama 8-12 minggu.
Mengurangi relaps:
67-93% pada thn pertama 36-66% selama 5 tahun
Puls intravena:
500 mg/m2 LPB dalam 250 ml infus NaCl 0,9% dalam
3-4 jam
Efek samping:
depresi sumsum tulang, alopesia, sistitis hemoragik,

gangguan saluran cerna, azospermia dan keganasan


Periksa Hb, leukosit, trombosit, 1-2 kali/minggu
31
Sitostatik dihentikan:
Klorambusil
SNFR, SNDS, SNRS, SN indikasi kontra
steroid
Dosis 0,2-0,3 mg/kgbb/h
Efek samping = siklofosfamid

Vinkristin
Imunosupresan alkaloid antimitotik
SNFR, SNDS, SNRS
Dikombinasi dengan steroid
Bersifat neurotoksik

Takrolimus
Mekanisme kerja = siklospoporin A
Pemakaian dalam tahap penelitian
Efek sampingnya = siklosporin A 32
Siklosporin

Memodifikasi fungsi sel T


Menghambat pengeluaran IL-2 dari sel T
helper
Menghambat induksi dan proliferasi sel T
efektor
Pada SNFR, SNDS, SN resisten steroid atau
sitostatik
Dosis 5 mg/kgbb/h
Menyebabkan dan mempertahankan remisi
Bila CyA dihentikan, relaps (dependen
siklosporin).
Pada SNSR: remisi total pada 20%
remisi parsial pada 13%
33
Efek samping:
MMF (Mofetil mikofenolat)

Menghambat enzim inosine monophosphate


dehydrogenase (IMPDH) pada
metabolisme purin
Menginhibisi proliferasi limfosit B dan T
Dosis MMF 15-30 mg/kgbb atau 500 - 1200
mg/m2 LPB/h 2 kali sehari (mx 2 g/h)
Efek samping: mual, diare, anoreksia,
lekopenia

34
Imunomodulator
Levamisol
Antihelmintik, merangsang sel T
Pemakaian terbatas karena efeknya
diragukan
Dosis 2,5 mg/kgbb selang sehari dapat spi 6
bulan
Levamisol: mempertahankan remisi 50%

Efek samping: mual, muntah, neutropenia,


agranulositosis, ruam kulit, insomnia,
hiperaktif & kejang
Imunosupresan lain

Mizoribin
Sirolimus
Rituximab (antibodi
monoklonal)
Analog purin:
azatioprine
6-merkaptopurin
6-thioguanin 36
2. Terapi Suportif
a. Dietetik
Protein normal sesuai dengan RDA:2-3 g/kgbb/h
Rendah garam (1-2 g/h)
b. Mengatasi edema
Pembatasan cairan jika edema berat
Diuretik: furosemid 1-2 mg/kgbb/h
Boleh kombinasi spironolakton 2-3 mg/kgbb/h
Edema tidak berkurang: infus albumin 1 g/kgbb
selama 4 jam diikuti furosemid 1-2
mg/kgbb
Albumin tidak ada: plasma 20 ml/kgbb/h
Asites berat: pungsi asites
c. Aktivitas
Edema anasarka: tirah baring
Aktivitas tidak perlu dibatasi 37
3. Pengobatan Komplikasi
a. Hipovolemia
NaCl fisiologik dan albumin 1 g/kgbb atau
plasma 20 ml/kgbb
Bila hipovolemia telah teratasi dan oliguria:
furosemid

b. Infeksi
Peritonitis: gol. penisilin parenteral &
sefalosporin (sefotaksim atau
seftriakson) 10-14 hari

c. Tromboemboli
Asetosal dosis rendah (80 mg) dan
dipiridamol 38

Heparin diberikan bila sudah terjadi


d. Hiperlipidemia
Peningkatan kolesterol sementara, terapi
dengan pengurangan diit lemak
Pada SNRS: obat penurun lipid: questran,
derivat fibrat, statin

e. Kelainan elektrolit
Hiponatremia ringan: tidak perlu pengobatan
Hiponatremia berat : pembatasan cairan
penyesuaian dosis diuretik
koreksi hiponatremia
Hipokalemia: kalium oral atau parenteral
diuretik hemat kalium: spironolakton
Hipokalsemia: kalsium per oral atau parenteral
kalsium glukonas 50 mg/kgbb
Pada SNFR dan SNRS: suplementasi kalsium dan 39
vit.D
4. Tata Laksana Lain

a. Obat mengurangi proteinuria:


Inhibitor ACE: mengurangi proteinuria
menghambat GGT (renoprotektif)
Kaptopril 0,3 mg/kgbb/kali
Enalapril 0,5 mg/kgbb/h
Penelitian Baggai, dkk., 2004
: enalapril 0,2 mg/kgbb/h dan 0,6 mg/kgbb/h
8 minggu menurunkan proteinuria 33% dan
52%
Lisinopril 0,1 mg/kgbb/hari (maks. 5 mg/h)
ARB:losartan 0,75 mg/kgbb/h (maks. 50 mg/h)
40
b. Antibiotik
Di Inggris: SN dengan edema dan asites:
profilaksis penisilin oral 2 kali 125-250 mg
Di Indonesia:
tidak dianjurkan antibiotik profilaksis
antibiotik diberikan bila ada infeksi
c. Imunisasi
SN dengan steroid atau 6 minggu setelah
steroid dihentikan: hanya boleh vaksin
mati.
Setelah 6 minggu penghentian steroid: vaksin
hidup
SN rentan infeksi: vaksinasi Strep. pneumoniae,
H. influenzae, hepatitis B, dan varisela.

d. Psikologis
Penjelasan terhadap orangtua atau pasien
Pendekatan psikologis

e. Rujukan
Sp.A : SN terapi inisial dan SN relaps jarang
Rujuk atau konsultasi: SN < 1 tahun, SNFR dan 42

SNDS, SNRS, SN dengan nefritis atau


Indikasi Rawat

SN dengan:
- syok
- edema anasarka
- hipertensi berat
- muntah-muntah
- gagal ginjal
- infeksi berat: peritonitis

43
Indikasi Biopsi Ginjal

SN dengan:
- hematuria nyata
- hipertensi
- kreatinin dan ureum plasma meninggi
- komplemen plasma menurun

Sindrom nefrotik resisten steroid

Sindrom nefrotik dependen steroid

44
Gambaran Patologi Anatomi
1. Sindrom nefrotik kelainan minimal
2. Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS)
3. Glomerulonefritis proliferatif
Glomerulonefritis proliferatif fokal
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus
Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus
eksudatif
Glomerulonefritis proliferatif mesangial dengan
kresen

4. Glomerulonefritis membranoproliferatif
5. Glomerulonefropati membranosa
6. Glomerulonefritis kronik lanjut 45

(Churg dkk, 1970; Habib, 1971)


Gambaran patologi anatomi SN
idiopatik:
SNKM : 80-90%
GSFS : 7-8%
Mesangial proliferatif difus (MPD): 1,9 2,3%
GNMP : 6,2%
GNM : 1,3%

Di Jakarta, Wila Wirya (!992):


SNKM 44,2% dari 364 SN

Terapi steroid inisial (ISKDC, 1978):


SNKM: 94% remisi total (responsif)
GSFS: 80-85% resisten steroid

ISKDC (1981): responsif terhadap terapi


initial:
95,5% adalah SNKM 46

3,0% FSGS
PROGNOSIS
Prognosis:
respons thp steroid > patologi anatomi.
Prognosis selama 20 tahun (ISKDC,1978):
SNKM : hanya 4-5% menjadi GGT
GSFS : 25% menjadi GGT dalam 5 tahun

Fakhouri dkk.(2003):
kohort pada SN sensitif steroid:
42,2% anak relaps pada umur dewasa
jumlah relaps per tahun memprediksi relaps
makin tinggi umur, makin jarang terjadi relaps
umur < 11 tahun : relaps 1.07
umur 12-17 tahun : relaps 0,79
umur > 18 tahun : relaps 0,5.
> 11 tahun : 64,3% tidak relaps 47
ANGKA
GNAPS
KEMATIAN
(%)
SNKM
10
SNPM
GNM

20
GNMP
GSFS

50

GNPC GN KRONIK
LANJUT
2 5 10 tahun

48
TATA LAKSANA
SINDROM NEFROTIK IDIOPATIK
MENURUT KONSENSUS
UKK NEFROLOGI IDAI
2005

49
1. Pengobatan Inisial

Sindrom Nefrotik

50
4 minggu 4 minggu

Remisi (+) Dosis alternating


Proteinuria (-) (AD)
Edema (-)

Remisi (-): Resisten steroid

Imunosupresan lain

Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari


Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari

Gbr. Pengobatan inisial dengan kortikosteroid 51


2. SN Relaps

52
SN Relaps

Remisi

FD AD

Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari


Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari

Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik relaps 53


3. SN Relaps Sering
dan
SN Dependen Steroid

1. Siklofosfamid dan prednison alternating


2. Steroid jangka panjang
3. Levamisol
4. Siklosporin
Cari fokus infeksi: tbc, infeksi di gigi,
kecacingan.

54
Remisi

FD AD 8 minggu

Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari


Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari

CPA oral:2-3 mg/kgbb/h

Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik relaps sering 55


Remisi

FD
AD 12 minggu
Tapering off
1 2 3 4 5 6 7

atau
FD AD 12 minggu
Tapering off
12 minggu

Prednison FD: 60 mg/m2 LPB/hari


Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari (1 kali pagi hari)
CPA oral: 2-3 mg/kgbb/hari
CPA puls: 500-750 mg/m2 LPB/bulan
Tapering off 1 mg/kgbb/hari (1 bulan) 0.5 mg/kgbb/hari (1 bulan)
56

Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik dependen steroid


Steroid jangka panjang:
setelah remisi dengan prednison full dose,

teruskan dengan steroid AD,


turunkan bertahap 0,2 mg/kgbb sampai dosis
terkecil tidak menimbulkan relaps: 0,1 0,5 mg/kgbb
AD
Dosis ini disebut dosis threshold 6-12 bulan
kemudian dihentikan

Bila relaps pada dosis rumat > 0,5- 1


mg/kgbb:
berikan levamisol 2,5 mg/kgbb, dosis tunggal
selang sehari 4-12 bulan, atau
siklofosfamid 2-3 mg/kgbb/h

Sikofosfamid: relaps pada:


dosis rumat > 1 mg/kgbb AD
57
dosis rumat < 1 mg dengan efek samping steroid
Sindrom nefrotik relaps sering
atau dependen steroid

Prednison FD Remisi
(2)
Prednison AD + CPA
Diturunkan sampai dosis treshold
0.1 0.5 mg/kgbb AD
6-12 bulan
(1)
Relaps pada Relaps pada
Prednison > 0.5 mg/kgbb AD Prednison > 1 mg/kgbb AD
atau
Efek samping steroid meningkat
(3
)
Levamisol 2.5 mg/kgbb AD CPA 2-3 mg/kgbb
(4-12 bulan) 8-12 hari

Relaps prednison standar

Relaps pada prednison


> 0.5 mg/kgbb AD
(4)
Siklosporin 5 mg/kgbb/hari
selama 1 tahun
58

Gbr. Diagram pengobatan SN relaps sering atau dependen steroid


4. SN Resisten Stero

59
Prednison AD 6 bulan
Tap off
CPA oral 3 6 bulan

atau
Prednison AD 6 bulan
Tap off

CPA puls 6 bulan

Prednison AD: 40 mg/m2 LPB/hari


CPA oral: 2-3 mg/kgbb/hari
CPA puls: 500-750 mg/m2 LPB/bulan
Tapering off 1 mg/kgbb/hari (1 bulan) 0.5 mg/kgbb/hari (1 bulan)

60
Gbr. Pengobatan sindrom nefrotik resisten steroid
Sindrom nefrotik resisten
steroid

Siklosporin

Imunosupresan lain

61
Kesimpulan

1. SN: penyakit ginjal yang sering pada anak


2. Prednison merupakan obat utama
3. Imunosupresan non steroid diberikan pada
SNRS, SNDS, SN indikasi kontra steroid
4. Selain imunosupresan, perlu terapi
suportif lainnya

62
64
Terima Kasih
&
Horas

65
Perbandingan SNKM dan GNAPS

SNKM GNAPS
Patogenesis Imunologis Imunologis
Lokasi kelainan Glomerulus Glomerulus
Umur 2-5 tahun Usia sekolah
Riwayat ISPA/ Tidak Ada
kulit
Edema ++ (Anasarka) +
Hematuria Tidak Ada
Hipertensi Tidak Ada
66
SNKM GNAPS
Laboratorium
Hb Meningkat Turun
Albumin Turun Normal/
turun sedikit
Kolesterol Meningkat Normal
Ureum dan Normal Meningkat
kreatinin
Titer ASO Meningkat
Komplemen C3 Normal Turun
Proteinuria 3+/4+ +/++
Hematuria - +/++ 67
SNKM GNAPS
Terapi
Diet Nefrotik Nefritik
Diuretik Ya Ya
Antihipertensi Tidak Ya
Steroid Ya Tidak
Antibiotik Tidak Ya

68
Presence of glycocalyx
70
Pada SN
disfungsi limfosit T sistemik yang
mengeluarkan sitokin toksik terhadap MBG
(Shalhoub,1974)
Sitokin menyebabkan:
perubahan muatan negatif heparan sulfat
proteoglikan dan ukuran pada MBG
hilangnya reaksi penolakan MBG terhadap
protein plasma
bermuatan negatif
permeabilitas dinding glomerulus
proteinuria
distorsi atau lepas foot processes podosit.
kelainan epitel fokal aliran plasma
melewati
MBG gundul menyebabkan proteinuria 71
Kelainan nefrin dan neph1 kelainan
First episode of nephrotic syndrome

Trial of steroids

No Response

Renal biopsy

Membranoproliferative Minimal change disease Other histopathology


glomerulonephritis of FSGS (rare)

Long-term, alternate-day Ciclosporin and Consider case on


corticosteroids alternate-day steroids individual merits

RESPONSE NO RESPONSE

Treat as steroid-sensitive High-dose methylprednisolone


nephrotic syndrome and cyclophosphamide
72
Scheme for managing idiopathic nephrotic syndrome which fail to respond to corticosteroid
First episode of nephrotic syndrome

Trial of steroids

Response

No relapse Withdraw steroids Relapse


over 6 months
Repeat short
steroid course

Frequent relapses Infrequent


or steroid dependency relapses

Alternate-day Intermittent
Discharge short steroid
steroids
courses

Steroids not Steroids


well tolerated well tolerated

Sustained Continue
remission Alkylating agent alternated-day
steroid
No sustained remission

Consider:
Ciclosporin, levamisole, tacrolimus, etc
73
Scheme for managing idiopathhic nephrotic syndrome which respond to corticosteroidl
74
1. Imunosupresan
a. Kortikosteroid
b. Obat imunosupresan non steroid
- siklofosfamid
- klorambusil
- vinkristin
- metotreksat
- siklosporin
- takrolimus
- MMF (Mofetil mikofenolat)
- rituximab

c. Imunomodulator: Levamisol
d. Imunosupresan lain 75
- azatioprine, 6-merkaptopurin, dan 6-