TUBERKULOSIS

PARU
Dr. Koko Harnoko Sp.P
RS Marzoeki Mahdi
Bogor
 PENDAHULUAN
TB di dunia
Setiap hari 20.000 orang jatuh sakit TB
Setiap jam 833 orang sakit TB
Setiap menit 13 orang jatuh sakit TB
Setiap 5 detik satu orang jatuh sakit TB

Setiap hari 5.000 orang meninggal

akibat TB
Setiap jam 208 orang meninggal akibat
TB
Setiap menit 3 orang meninggal akibat
TB
 PENDAHULUAN

SKRT 2001 : rangking ke 1 penyebab

kematian pada penyakit infeksi &
ranking
ke 2 diantara penyakit lainnya
Indonesia Penyumbang TB no.3 di
dunia
Usia produktif (15-59) 80%
 SEJARAH PENGOBATAN
TB
Kuman TB ditemukan : 1882
Awalnya di sanatorium pembedahan
1943 : ditemukan S
1946 : ditemukan PAS
1951 : ditemukan H
1955 : H+S+PAS
1960 : ditemukan E pengganti PAS
1967 : ditemukan R+Z 6 bln
1976 : Z cukup 2 bln
1993 : DOTS
1999 : FDC
 ETIOLOGI
Mycobacterium tuberculosis
Kuman berbentuk batang
Panjang 1-4 mikron
Terdiri dari asam lemak
Kuman > tahan asam kuat thdp ggn
kimia dan fisis
Aerob suka terhadap jaringan kaya O2
Dalam jaringan kuman hidup sbg parasit
intra seluler
 PATOGENESIS
Tuberkulosis primer
Tuberkulosis postprimer
 Inhalasi basil TB Alveolus Fagositosis oleh makrofag

Basil TB berkembang biak Destruksi basil TB

Destruksi makrofag

Resolusi Pembentukan tuberkel Kelenjar limfe

Kalsifikasi

Perkijuan Penyebaran hematogen

Kompleks Ghon

Pecah

Lesi di hepar, lien, ginjal

Lesi sekunder
tulang, otak dll

Patogenesis tuberkulosis
Tuberkulosis primer
Kuman TB kontak dengan makrofag :
1. Kuman mati
2. Berkembang biak dlm alveoli ke organ tubuh
paru membentuk sarang TB kecil / efek
primer Kel get bening (limfangitis lokal /
regional) Kompleks primer
- Sembuh
- Sembuh dengan cacat (fibrotik, kalsifikasi)
- Komplikasi penyebaran (limfogen,
bronkogen, hematogen, tertelan TB
usus
Tuberkulosis pascaprimer
Kuman TB (dormant) sarang dini
Teresorbsi sembuh tanpa cacat

Meluas sembuh cacat

Meluas perkejuan

Perkejuan :

Aktif
Sembuh menjadi padat / membungkus diri
tuberkuloma
Komplikasi : - jamur
- batuk darah
 GEJALA TB PARU
1. Gejala utama (sering ditemukan)
Batuk 3 minggu
2. Gejala tambahan
- Dahak campur darah
- Batuk darah
- Sesak napas
- Nyeri dada
- Badan lemah, nafsu makan turun,
BB turun, malaise, keringat malam,
demam
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan bakteriologis : (sputum BTA positif )
- Kultur : BTA positif kultur positif
BTA negatif kultur negatif
Pemeriksaan radiologis
Aktif
Tidak aktif
Pemeriksan darah : LED, limfositosis
Histopatologis (diagnostik) granuloma, perkijuan
Uji tuberkulin : ???
Serologis : (PAP, Bactec, PCR)
 Diagnosis TB

Pemeriksaan fisik
Tergantung dari luas & keluhan.
Pada awal penyakit t.a.k.
Umumnya : kelainan di apeks
Dapat ditemukan a.l. : suara napas
bronkial, amforik, suara napas melemah,
ronki basah, tanda2 penarikan paru,
diafragma & mediastinum
 Diagnosis TB
Ditemukan BTA mikroskopik (+) paling
sedikit 2 dari 3 pemeriksaan (SPS)
Bila hanya 1 X positif, maka dilakukan
foto toraks :
* jika mendukung TB
* tak mendukung ulang pem dahak SPS
Bila memungkinkan pemeriksaan lain: misal
biakan/ resistensi
 Diagnosis TB
Foto toraks TB aktif :
gambaran multiform
- bayangan berawan / noduler di
segmen apikal & post LAP atau
segmen sup LBP
- kavitas
- bayangan bercak milier
- efusi pleura unilateral
 Diagnosis TB

Foto toraks TB inaktif

- fibrotik
- kalsifikasi
- fibrotoraks atau penebalan pleura

Destroyed Lung:
- Berdasarkan foto toraks sulit dinilai
keaktifannya
- Perlu pemeriksaan bakteriologik dan serial
foto toraks
 Diagnosis TB
Luas lesi pada foto toraks
1. Lesi minimal : mengenai sebgn atau ke-2
paru dgn luas tak lebih dari vol paru yg
terletak di atas Chondrosternal junction
dari iga ke-2 dan pros. spinosus Th IV
atau korpus vertb Th V (sela iga II) dan
tidak ada kavitas

2. Lesi luas : lebih luas dari lesi minimal

 KLASIFIKASI TB PARU
TB PARU BTA POSITIF
- minimal 2 X pemeriksaan BTA (+)
- 1 spesimen dahak (+) & foto toraks TB
- spesimen dahak (-) & biakan +

TB PARU BTA NEGATIF

- 3 spesimen dahak (-) & foto toraks TB
 BEKAS TB

Bakteriologis (mikroskopis & biakan)

negatif
Klinis tidak ada, atau ada gejala sisa
akibat kelainan paru yang ditinggalkan
Radiologis lesi TB inaktif / serial foto
sama / tidak berubah
Riwayat terapi OAT adekuat, akan lebih
mendukung
 Pembagian TB berdasarkan
riwayat pengobatan
TB paru kasus baru : yang belum mendapat
OAT atau OAT < 1 bulan
TB paru kasus kambuh : telah dinyatakan
sembuh tetapi ditemukan kembali BTA (+)
atau biakan (+) atau foto toraks TB aktif
(perburukan)
TB paru gagal pengobatan : TB yang BTA tetap
positif atau positip kembali setelah akhir bulan
ke 5 atau TB Paru BTA () yg menjadi BTA (+)
pada akhir bulan ke 2
 Pembagian TB berdasarkan
riwayat pengobatan
TB paru putus berobat : minimal 1 bulan
makan obat kmd berhenti berobat sebelum
dinyatakan sembuh pada fase awal atau
fase lanjutan
TB paru kasus kronik : TB dengan BTA
tetap (+) setelah menjalani pengobatan
ulang kat 2 dgn pengawasan yang baik
MDR-TB : kuman TB resisten terhadap R
dan H dengan atau tanpa OAT lainnya
 Pengobatan TB :
Fase intensif
Fase lanjutan

OAT pilihan pertama :

R, H, Z, E, S
Dasar kemoterapi
Aktivitas obat : ( bakterisid, bakteriostatik )
Faktor kuman : ( populasi kuman )
- Kel A : - Kuman yg tumbuhnya aktif dan cepat
- Mudah diatasi OK sensitif thd OAT
- Kel B : - Semi dormant
- Senang dalam suasana asam
- Kurang sensitif dengan OAT
- Kel C : - Semidormant tetapi dengan
metabolisme sangat cepat dan
singkat dlm bbrp jam
- Hanya sensitif thdp OAT tertentu
- Kel D : - Dormant, resisten / kebal thdp OAT
- Dipengaruhi daya tahan tubuh
 PADUAN PENGOBATAN TB
1. TB Paru BTA (+)
Paduan yang diberikan :
2RHZE/4RH
2RHZE/4R3H3 (Program P2TB)
Diberikan pula pada :
TB Paru BTA (+) kasus baru
TB Paru BTA (-) lesi luas
TB di luar paru
Jika diperlukan dapat diberikan fase lanjutan 7
bulan :
2 RHZE/7RH alternatif 2RHZE/7R3H3
TB dengan lesi luas
TB dengan komorbid
TB kasus berat
2. TB Paru BTA negatif lesi minimal
Paduan yang diberikan : 2RHZE/4RH
alternatif : 2RHZE/4R3H3
6 RHE
3. TB Paru kasus kambuh
Paduan yang diberikan :
2 RHZES/1RHZE/5RHE atau 3RHZE/6RHE
Jika ada hasil uji resistensi minimal 4
OAT yang sensitif fase intensif 3
bulan
Alternatif : 2 RHZES/1RHZE/5R3H3E3
(Program P2TB)
4. TB Paru gagal pengobatan
Pengobatan berdasarkan uji resistensi
minimal 4-5 OAT dengan 2 OAT yang
sensitif diberikan minimal 1-2 tahun
Alternatif : 2RHZES/1RHZE/5H3R3E3
(program P2 TB)
Pertimbangkan pembedahan
Rujuk dr.spesialis
5. TB Paru putus berobat
Putus berobat < 2 minggu OAT
diteruskan sesuai jadwal
Lama putus Lama minum BTA Ro Th/
berobat OAT

> 2 minggu > 4 bulan - tak aktif OAT

stop
> 2 minggu > 1 bulan + OAT awal
lebih lama
> 2 minggu < 1 bulan + OAT awal
paduan sama
> 1 bulan < 1 bulan - + OAT awal
paduan sama
2-4 minggu < 1 bulan - OAT
diteruskan
sesuai jadwal
6. TB Paru kronik
Bila uji resistensi belum ada : RHZES
Bila ada uji resistensi : minimal 2 OAT
sensitif + obat pilihan ke 2
Pertimbangkan pembedahan
Rujuk spesialis
7. MDR TB
Belum ada paduan pengobatan yang
distandarisasi
Minimal 2-3 OAT yang sensitif + obat
pilihan kedua
Rujuk spesialis
 TB PARU DLM KEADAAN
KHUSUS
TB milier
Diabetes melitus
Kehamilan dan menyusui
Gagal ginjal
HIV/AIDS
Pleuritis eksudativa TB (efusi pleura TB)
Gangguan fungsi hati
PENGOBATAN TB PARU DLM
KEADAAN KHUSUS
1. Wanita hamil semua aman kecuali amino-
glikosida misal: streptomisin
2. Wanita menyusui semua aman
Pengobatan pencegahan INH untuk bayi
3. Wanita pengguna kontrasepsi
Rifampisin berinteraksi dengan hormonal
kontrasepsi menurunkan efektivitas
kontrasepsi
4. Penderita infeksi HIV/AIDS
Sama seperti penderita TB lainnya kecuali
thiacetazon
5. Penderita TB dengan DM
- Rifampisin mengurangi efektivitas
sulfonil
urea, sehingga dosis perlu di kan
6. Penderita TB dengan gangguan ginjal
- OAT yang aman 2 RHZ/6 HR
- E dan S dapat diberikan dengan dosis
7. Penderita TB ginjal
sesuai faal yg memerlukan
di bawahkortikosteroid
pengawasan
- Meningitis TB
- TB millier dgn tanda gagal napas /
meningitis
- Pleuritis eksudativa (efusi pleura)
- Perikarditis TB
8. Penderita TB dengan kelainan hati kronik
- Bilirubin > 2 atau SGOT / SGPT > 3 kali
pemberian OAT dihentikan
- Peningkatan SGOT/SGPT < 3 kali,
pemberian
OAT diteruskan dengan pengawasan ketat
- Anjuran : 2 RHES/6RH atau 2 HES/10HE
- Hepatitis akut S dan E maksimal 3 bulan

hepatitis sembuh tambahkan R dan H

Hepatitis imbas obat OAT (drug
induce hepatitis) kelainan hati
OK obat hepatotoksik
Penatalaksanaan
1. Bila klinis + (ikterik, mual, muntah) OAT stop
2. Bila klinis (laboratorium ada kelainan )
- Bilirubin > 2 X OAT stop
- SGOT / SGPT > 5 X OAT stop
- SGOT / SGPT > 3 X gejala + OAT stop
- SGOT/ SGPT > 3 X gejala - OAT
teruskan tapi perlu pengawasan
INDIKASI PEMBEDAHAN
Indikasi mutlak
- Telah diobati OAT adekuat BTA tetap (+),
misal TB paru kasus gagal, kronik, MDR
- Batuk darah masif tak dpt diatasi
- Empiema dgn fistula bronkopleura
konservatif gagal
Indikasi relatif
- Batuk darah berulang BTA ()
- Kerusakan satu paru/ lobus dgn keluhan
- Sisa kavitas yg menetap
 EVALUASI PENGOBATAN
Evaluasi klinis : keluhan, BB, efek
samping
Evaluasi mikrobiologi : konversi sputum
akhir bln II (III), akhir bln V (VII), akhir
pengobatan
Evaluasi radiologi : perubahan Ro toraks
setelah fase intensif dan akhir
pengobatan
 KOMPLIKASI TB PARU
Batuk darah
Bronkiektasis
Empiema
Pneumotoraks
TB ekstra pulmoner
Sindroma obstruksi pasca TB (SOPT)
Luluh paru (destroyed lobe / lung)
 Dosis OAT
Dosis OAT Berat
> 60 kg 40-60 kg < 40 kg Intermitent

Rifampisin 600mg 450mg 300mg

600mg/kali
INH 300mg 300mg 5mgkg/BB 600mg/kali
Pirazinamid 1500mg 1000mg 750mg
Etambutol 1500mg 1000mg 750mg
40mgkg/BB
Streptomisin 1000mg 750mg 15mgkg/BB
 Efek samping & kontra indikasi
OAT
Obat Efek samping Kontra
indikasi
Rifampisin Ikterus, flu like Hipersensitif
syndrome, nyeri
epigastrik, reaksi
hipersensitf, supresi
imun
INH Neuritis perifer, ikterus, Hipersensitif
hipersensitf, mulut
kering, nyeri epigastrik,
tinitus
Pirazinamid Ggn hati, gout, atralgia, Ggn hati
anoreksia, mual muntah Hipersensitif
Ethambutol Gatal, nyeri perut, Ggn ginjal
bingung, ggn
 OAT kombinasi dosis tetap
(FDC)
Rifampisin 3 tab @ 150 mg
INH 3 tab @ 75 mg
Pirazinamid 3 tab @ 400 mg
Etambutol 3 tab @ 275 mg
Yang harus diperhatikan pada kombinasi dosis
tetap : bioaviabilitas rifampisin setelah
dikombinasi
dengan OAT lainnya
DOTS (Directly Observed
Treatment Short Course)
Pengertian DOTS :
Perhatian langsung dalam hal
diagnosis
Pengawasan dalam hal menelan obat
(DOT)
Sistim pengelolaan, distribusi dan
penyediaan OAT secara baik
OAT yang diberikan jangka pendek
5 elemen DOTS
Komitmen politis
Diagnosis benar dengan mikroskopis
Penyediaan dan distribusi obat cukup
Pengawasan menelan obat
Pencatatan dan pelaporan yang baik
TB Resisten Obat: Definisi
Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat
Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satu obat,
tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisin
Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap paling
sedikit isoniazid dan rifampisin
Extensively drug-resistant (XDR): MDR ditambah
resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1
dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, kapreomisin)
Total DR: Resisten dengan seluruh OAT
 Menduga MDR-TB Secara
Klinis
Mengenali faktor-faktor risiko:
Riwayat pengobatan (faktor utama)
Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau
putus berobat (default)
Penduduk dari daerah endemis MDR
Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga
menderita MDR-TB (TB yg tidak bisa sembuh
atau yang memerlukan pengobatan berulang)
Infeksi HIV (di daerah-2 tertentu)
 Menduga MDR-TB Secara
Klinis
Pengenalan kegagalan obat secara dini:
Batuk seharusnya membaik dalam waktu
dua minggu pertama setelah pengobatan
Tanda-2 kegagalan: sputum tidak konversi,
batuk masih ada atau berulang, demam
masih berlanjut, keringat malam hari dan
tidak ada kenaikan berat badan
 Kriteria suspeks
1. Gagal Kategori 2

2. Tidak konversi pada kategori 2

3.Pasien yang diobati di fasilitas non DOTS , termasuk yg mendapat pemberian

OAT lini 2 spt kuinolon dan kanamisin

4. Gagal kategori 1

5. Tidak konversi pada kategori 1

6. Kambuh

7. Pasien yang datang kembali dengan BTA positif setelah DO kategori 1 atau 2

8. Suspeks TB yang berkontak erat dengan pasien TB MDR termasuk petugas

kesehatan
9. Pasien TB-HIV
 PENUTUP
TB masih merupakan masalah serius
Masalah pada pengobatan : MDR-TB
ketidakteraturan berobat
Obat-obat baru : FDC
Strategi DOTS tidak mudah
dijalankan jika tidak ada faktor
pendukung lainnya
Berupayalah menjadi Dokter
yang bijak, tanggap, berilmu
dan berbudi pekerti

Terima kasih