Evidence Based

Dentistry
pada
Pendidikan Kedokteran
Gigi

Oedijani-Santoso
Bagian/SMF Gigi dan Mulut
FK Undip/RSUP dr Kariadi
SEMARANG
Good doctors use both individual
clinical expertise and the best
available external evidence, and
neither alone is enough. Without
clinical expertise, practice risks
becoming tyrannized by evidence, for
even excellent external evidence may
be inapplicable to or inappropriate for
an individual patient.
Without current best evidence,
practice risks becoming rapidly out of
date, to the detriment of patients
(Sackett et al, 1996)
Pendahuluan
Evaluasi kemajuan terapi menunjukkan
hasil kurang efisien dan kadang-kadang
perlu proses yang membahayakan krn
tidak berdasar evidence based
medicine/ dentistry (EBM/D)
Profesi dokter tidak cukup hanya
berpedoman pd kemampuan klinik dan
pengalaman tanpa bukti penelitian
terbaru seorang dokter akan out of date
Pendidikan Dokter Gigi
Berlaku UU no 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran

Konsil Kedokteran Indonesia (KKI)

mensahkan Standar Pendidikan Ked Gigi
dan Standar Kompetensi Drg th 2007

Kriteria minimal yg harus dimiliki

Institusi Pendidikan dan lulusannya
Pendidikan Dokter Gigi
6 domain atau area kompetensi :
= Profesionalisme
= Penguasaan I Pengetahuan Ked & KG
= Pem Fisik & Sistem Stomatognatik
= Pemulihan fungsi St Stomatognatik
= Kes Gimul Masyarakat
= Manajemen praktik KG
Pendidikan Dokter gigi
Domain Profesionalisme
= Etik & Jurisprudensi
= Analisis informasi kes kritis, ilmiah
& efektif menganalisis secara kritis
kesahihan informasi dg menggunakan
pendekatan evidence based dentistry
dalam pengelolaan kes gimul
= Komunikasi
= Hub sosiokultural bidang kes gimul
Kompetensi
Chambers (1993): Behavior expected of
the beginning practitioner. This behavior
incorporates understanding, skill, and
values in an integrated response to the
full range requirements presented in
practice
Perilaku yang diharapkan dari praktisi drg
yang baru memulai praktik, meliputi
penguasaan ilmu pengetahuan,
keterampilan dan nilai-nilai sbg respons
terpadu terhadap berbagai tuntutan yang
dihadapi dalam praktik
Kompetensi
Depdiknas : Kompetensi adalah
seperangkat kemampuan untuk
dapat bertindak cerdas dan penuh
tanggung jawab yang dimiliki
seseorang untuk dapat dianggap
mampu oleh masyarakat dalam
melaksanakan tugas-tugas dibidang
tertentu
Kompetensi
Usaha untuk menggambarkan :
= tingkat pengetahuan (knowledge atau
Cognitif=C)
= keterampilan (skill atau
Psikomotor=P) = sikap (attitude atau
Afektif =A)
Batas minimal tingkat kompetensi yg
harus dimiliki seorang drg ditentukan
berkisar pada tingkat Cognitif 1 s/d 4,
Psikomotor 1 s/d 5 dan Afektif 1 s/d 4.
Acuan Penilaian
Ranah Cognitif - kriteria Bloom
1:Remember; 2: Understand; 3: Apply;
4: Analyze; 5: Evaluate; 6:Create.
Psikomotor - kriteria Harrow
1: Imitation= meniru dengan contoh;
2: Manipulation= tanpa contoh visual
dapat meniru; 3: Precision= lancar &
tepat; 4: Articulation= akurat & cepat;
5: Naturalization= spontan, otomatis
Acuan Penilaian
Kemampuan Afektif - Krathwohl
1: Receiving=menerima;
2: Responding=menanggapi;
3: Valuing=menghargai;
4: Organization=mengatur diri;
5: Characterization= menjadikan pola
hidup
Setiap kompetensi yg ditetapkan dapat
diukur dan dievaluasi
Mengapa kurikulum
pendidikan Drg perlu
pendekatan
1. EBD
Standar kompetensi drg?
2. Yan pasien: drg harus mampu
identifikasi faktor risiko & etiologi peny,
menilai metode deteksi peny,
pencegahan dan perawatanmencari
& interpretasi informasi
3. Drg dituntut pertahankan & tingkatkan
kemampuan sesuai IPTEKDOKGI
4. Upaya tingkatkan mutu yan kes &
perlindungan pasienprinsip prof
Prinsip Profesionalisme
1. Kompetensi profesionalisme
2. Jujur kepada pasien
3. Menjaga kerahasiaan pasien
4. Memelihara hubungan yang baik
dengan pasien
5. Kerjasama dan kesejawatan
6. Hubungan yang terbuka dan jujur
dengan sejawat dan pihak ketiga
Prinsip Profesionalisme
7. Meningkatkan kesehatan masyarakat
8. Meningkatkan akses terhadap yan
9. Pengetahuan Ilmiah
10. Tanggung jawab profesional

Tingkatkan 9 & 10 melalui berpikir

secara kritis, ilmiah, dan efektif dg
pendekatan EBD serta kemampuan
untuk belajar sepanjang hayat
mengikuti kemajuan IPTEKDOKGI
Isu dalam yankesgi
Strategi yang efisien untuk menelusuri
perkembangan IPTEK
Belajar sepanjang hayat dan pendidikan
pascasarjana
Perubahan paradigma hub pasien-drg
Kesadaran dan keinginan pasien
Biaya yang melambung
Berbagai alternatif terapi
Akuntabilitas dan audit
Faktor Pendukung EBD
1. Perlu informasi valid tentang Diagnosis,
Prognosis, Terapi dan Pencegahan
2. Sumber tradisional inadekuat: Experts,
buku ajar kadaluwarsa, sisi lain
melimpahnya data/informasi yang
dapat dicari dengan kemajuan IT
3. Variasi kemampuan dan penentuan
diagnostik versus data baru,
4. Keterbatasan waktu para klinisi.
Untuk antisipasi
Pendidikan Drg perlu
dibekali kompetensi EBD
Evidence Based
Dentistry
Evidence-based medicine (EBM) is the
conscientious, explicit, and judicious
use of best evidence in making
decisions about care of individual
patients. Evidence-based medicine is
the integration of best research
evidence with clinical expertise and
patient values (Sackett, 1996)
EBD
Evidence Based Medicine (EBM):
Menggunakan segala pertimbangan
bukti ilmiah (evidence) sahih yang
diketahui hingga kini untuk
menentukan pengobatan pada
penderita yang sedang kita hadapi.
Merupakan penjabaran bukti ilmiah
lebih lanjut setelah obat dipasarkan
dan seiring dg pengobatan rasional
(Iwan Darmansyah, 2002)
EBD
Evidence-based dentistry (EBD)
merupakan integrasi dari keahlian
klinis (clinical expertise) individual
dengan tersedianya bukti ilmiah
klinis yang terbaik dari systematic
research, dan nilai-nilai serta
harapan pasien
EBD
Evidence-based dentistry adalah suatu
pendekatan pada pelayanan kesehatan
oral, yang memerlukan integrasi dari
penilaian sistematik bukti ilmiah
(scientific evidence) klinis yang relevan,
berkaitan dengan keadaan dan riwayat
oral dan medik pasien, disertai dengan
keahlian klinis drg dan kebutuhan akan
perawatan pasien
EBD is based on three
important domains

EBD is right in the center where all three circles

overlap
EBD
Pendekatan Evidence-based
merupakan proses yang terstruktur
(stepwise) untuk mengatasi masalah
klinis dengan menggunakan
informasi terkini yang berkaitan
dengan tehnik, material dan
perawatan.
Dengan melihat pd penelitian-penelitian
dan literatur-literatur (individual atau
group), dapat membantu dokter :

= menentukan diagnosis yang tepat

= memilih rencana pemeriksaan terbaru
= memilih terapi terbaru
= memilih metode pencegahan penyakit
terbaru
Penerapan EBD perlu
1. Untuk peroleh informasi klinis yg
penting ttg diagnosis, prognosis, terapi
dan masalah klinis lain.
2. Kemajuan IPTEKDOKGI, praktik ked gigi
jadi makin kompleks, selalu terjadi
perubahan kaitan dg dental material dan
peralatan baru.
3. Melimpahnya informasi dan pengaruh
internet thd pasien, drg perlu informasi
yang dapat dipercaya (valid).
Manfaat EBD
membantu menurunkan morbiditas
dan mortalitas
memperbaiki derajat kesehatan dan
perawatan
mengevaluasi dan merencanakan
terapi
memilih pola hidup dan perawatan
kesehatan terbaik
Tahap EBD
Dalam praktik unt menerapkan evidence
based, terdapat 5 elemen :
1.Question *) Background question
Pertanyaan general knowledge tentang
penyakit pasien (who, what, how,
when, why); *) Foreground question
cara memanage pasien thd penyakit
(PICO). Memformulasikan pertanyaan
tentang masalah kedokteran yg
dihadapi
Tahap EBD
P- Tipe Pasien, Problem atau Populasi;
I Intervensi atau Paparan (exposure),
pada umumnya macam perawatan atau
tes diagnostik atau beberapa faktor
prognostik; C - Comparison interventions
yang relevan; O- Outcome klinis.
Pertanyaan baik & jelas identifikasi
kata kunci, arahkan pencarian publikasi /
artikel, hemat waktu penelusuran
pustaka, fokus pada kebutuhan pasien
 Tahap EBD
2.Find Mencari bukti ilmiah terkini melalui
penelusuran informasi secara efisien;
-menemukan evidence melalui pendekatan
terstruktur dalam penelusuran bukti ilmiah
pd artikel hasil penelitian yg telah
dipublikasikan, unt mengatasi masalah (1)
*)terkait diagnosis, prognosis, etiologi
desain pen observasional ,
*) terkait terapi dan intervensi pencegahan
RCT
Tahap EBD
3.Critical Appraisal Penilaian/mengkaji
analisis kritis bukti ilmiah dr artikel/
makalah yg sudah dipublikasi dalam
upaya untuk memilah kualitas artikel yg
relevan dan valid. Validitas adalah derajat
kebenaran hasil pen, dapat dipercaya dan
bebas dari bias. Bias adalah setiap faktor
(selain faktor yg diteliti) yg dpt pengaruhi
hasil pen. Desain pen yg paling kuat RCT
Tahap EBD
Critical appraisal dilakukan secara
terstruktur dg menggunakan kriteria
eksplisit dan jelas membantu klinisi
menilai validitas, kepentingan klinis
dan relevan, serta penilaian kualitas
(mutu) thd hasil pen dlm artikel tsb.
Analisis kritis evidence lebih mudah
dilakukan jika telah memahami
konsep dasar desain pen klinis
Tahap EBD
Tujuan penilaian kritis artikel adalah
menentukan Level (L) of evidence
yang digunakan sebagai
pertimbangan menentukan
rekomendasi dalam menjawab
pertanyaan klinis yang diajukan.
Level of Evidence
 Selama ini jenis penelitian terbaik adalah :
= Randomized Clinical Trials
= Meta- analysis

Bukti-bukti klinik biasanya ditulis dalam

jurnal dan dokumen-dokumen, sehingga
memudahkan seorang dokter untuk
memanfaatkannya
 Menggunakan tehnik EBD berskala besar
dengan mengelompokkan pd penyakit yg
sama dapat digunakan untuk pembuatan
suatu practice guidelines atau konsensus
Manfaat practice guideline oleh para
klinisi digunakan untuk menentukan :
= diagnosis
= terapi
EBD Klinik
* Merupakan bukti penelitian terbaru
= unt memutuskan ttg
penatalaksanaan pasien-pasien secara
individu
= unt memperbaiki dan mengevaluasi
perawatan pd pasien
* Digunakan sebagai gold standard/
standar baku/ standar emas unt praktisi
klinik dan guideline therapy
Sumber EBD Klinik

* Systematic review literatur KG

* Large Randomized Controlled Trials
(efikasi terapi)
* Large Prospective studies
(pemantauan waktu) bukti
penelitian tes diagnostik dan terapi
 Tahap EBD
4.Acting on the evidence - Keputusan
unt menerapkan hasil kajian/bukti ilmiah
berdasarkan peringkat rekomendasi,
harus dilandasi level of evidence,
relevansi unt pasien, kemauan pasien
unt menerima perawatan, dan
kemampuan expertise klinis praktisi unt
melaksanakan perawatan
Kendala : material /peralatan, biaya,
kendala personal (pengalaman prof).
Tahap EBD
5. Evaluation Setiap aspek dalam
proses EBD harus dievaluasi, agar
relevan dalam meningkatkan
pengembangan continuing professional
development
- question
- find
- critical appraisal
- act
Kualifikasi EBM/D Klinik
US Preventive Services Task Force
UK National Health Service (LOE =
level of evidence)
 US Preventive Services
Task Force
* Level I
= designed randomized controlled trial
* Level II-1
= designed controlled trial tanpa random
* Level II-2
= studi cohort atau case-control analytic
* Level II-3
= multiple time series dg/tanpa intervensi
* Level III
= pendapat ahli, pen klinik dasar, studi
deskriptif, laporan kasus
 Kategori Rekomendasi
(US)
Level A : suatu pen yg memberi manfaat klinik
lebih baik dg risiko sedikit
Level B : suatu pen yg memberi manfaat klinik
sedikit lebih baik dg risiko sedikit
Level C : suatu pen yg memberi manfaat klinik
sedikit, dimana perbandingan antara manfaat
dan risiko sama
Level D : suatu pen yg memberi risiko klinik
lebih berat
Level E : suatu pen yg tidak mempunyai bukti
cukup, kualitas jelek atau banyak pertentangan
UK National Health Service
(LOE)
Berdasar
Level A : Consistent
pendekatan Randomized
prev, Controlled
diag,
Clinical
prog, txTrial, Cohort study, keputusan klinik
berdasarkan validitas pada populasi yang
berbeda
Level B : Consistent Retrospective Cohort,
Explanatory Cohort, Ecological study, Case-
Control study atau extrapolasi studi level A
Level C : case-series study atau extrapolasi
studi level B
Level D : Opini tanpa critical appraisal atau
berdasarkan patofisiologi
 Jenis-jenis Metode
Penelitian
Meta Analisis : evaluasi terapi, efektivitas dan
rencana penelitian baru
Systemic overview : topik klinik dan untuk
menjawab pertanyaan yang spesifik
Randomized Controlled Clinical Trial : diagnostik,
terapi dan efektivitas profilaksis
Cohort Study (Penelitian prospektif) : prognosis,
etiologi dan prevensi
Case-control Study (Penelitian retrospektif):
prognosis, etiologi dan prevensi
Cross-sectional Study
Review
Meta-analisis atau overview
sistemik
Digunakan untuk informasi terapi bila
tidak ada pen RCT dalam jumlah besar
Meningkatkan kekuatan (akibat
intervensi) secara statistik bila
dibandingkan dengan pen RCT dalam
jumlah kecil
Meningkatkan presisi bila dibandingkan
dengan beberapa pen RCT
Bisa memperkirakan efek terapi
Randomized Controlled Trial/
RCT
Bila dilakukan dlm jumlah besar,
menjadi sumber yg paling baik unt
memperkirakan manfaat dan kerugian
hasil pen
Kesempatan yg sama diantara
kelompok pen
Bisa meminimalkan bias (kesalahan)
Metode double-blind RCT merupakan
gold standard unt mengetahui efek
terapi dan intervensi
 Uji Klinik (Clinical Trial)
Istilah uji klinik merupakan aplikasi dari
semua jenis eksperimen yg direncanakan
dg mengikutsertakan pasien dan dirancang
unt mendapatkan terapi pasien yg sesuai
dimasa mendatang dengan kondisi medis
tertentu
Ciri khas uji klinik adalah hasil-hasil
berdasarkan jumlah sampel terbatas
= unt mendapat kesimpulan tentang bagaimana
terapi dpt digunakan
= dpt digunakan unt terapi mendatang
 Berdasar Uji Klinik yg baik dan mengikuti
prinsip-prinsip eksperimental ilmiah
merupakan satu-satunya dasar yg dpt
dipercaya unt dpt menilai efisiensi dan
keamanan terapi yg baru
Uji klinik merupakan jenis khusus dari
studi kohort yg kondisi studinya selektif,
diintervensi,bertujuan unt
membandingkan obat baru dengan obat
standar
Pertanyaan dalam Uji Klinik
* Dapatkah bekerja pada keadaan ideal
= Efikasi adalah lebih memberikan
manfaat daripada kerugian dalam
kondisi ideal
* Apakah obat dapat bekerja pd tatanan
biasa
= Efektif adalah lebih memberikan
manfaat daripada kerugian dalam
kondisi sebagaimana adanya
* Bagaimana menentukan suatu rencana
pengobatan ?
Sebaiknya mengacu pada :
- teori yg sesuai logika
- hasil uji secara eksperimental
* Bagaimana para klinisi menentukan terapi
?
- berdasar pengalaman pribadi
- berdasar pengalaman yg didapat baik
secara tertulis maupun lisan dr sejawat
Struktur Uji Klinik
Sederhana
*Pasien diseleksi dari jumlah sampel yg lebih
besar dg kondisi yg sama
*Dibagi 2 kelompok (dg prognosis yg
sebanding)
= kelompok eksperimen (obat baru) yg
diperkirakan bermanfaat
= kelompok kontrol (obat lama)
* Paparan klinik selanjutnya diamati dan
setiap perbedaan dalam keluaran
dihubungkan dengan intervensi
Struktur Uji Klinik

Populasi
pasien dg Sembuh
kondisi

Eksperimen
Tidak sembuh

Samp
el
Sembuh
Kontrol

Tidak sembuh
 Studi pada binatang tidak dimasukkan
dalam uji klinik
Termasuk uji klinik :
- Percobaan pada manusia
sukarelawan sehat
- Uji lapangan vaksin
- Uji pencegahan untuk subyek dengan
gejala
- Uji kelompok pasien
Expert opinion
Randomized Control Trial
The Level of Evidence
Kendala EBD
Kendala : berkaitan dengan
memformulasikan pertanyaan yg
ingin dicari jawabannya, mengetahui
bagaimana mencari, menilai dan
menerapkan bukti ilmiah (evidence),
krn praktisi umumnya mempunyai
keterbatasan waktu.
Fakta dan Solusi
Fakta terkini : banyak informasi dapat
diperoleh dari internet, dari pendidikan
berkelanjutan.
Solusi sbg upaya menjaga performance
klinis yg up to date, (1) belajar sendiri
bagaimana mempraktikan EBD, (2) cari
& terapkan ringk EBD yg telah dilakukan
pihak lain, (3) terapkan strategi EBD unt
perbaiki perilaku klinis.
Ringkasan
Evidence-based dentistry adalah
suatu pendekatan pada pelayanan
kedokteran gigi, yang memerlukan
integrasi dari keahlian klinis (clinical
expertise) individual drg, penilaian
sistematik bukti ilmiah (scientific
evidence) klinis relevan, berkaitan dg
riwayat oral dan medik pasien, dan
kebutuhan akan perawatan pasien
Ringkasan
Pendekatan Evidence-based
merupakan proses yang terstruktur
untuk mengatasi masalah klinis
dengan menggunakan informasi
terkini yang berkaitan dengan
tehnik, material dan terapi.
Ringkasan
Penerapan 5 tahap EBD :
1. Pertanyaan yg akan dicari
jawabannya
2. Penelusuran the best evidence
3. Critically-appraising the evidence
4.Integrasi evidence dg keahlian klinis
serta nilai dan kondisi biologis pasien
5. Evaluasi diri thd proses EBD.
Ringkasan
EBD memungkinkan drg untuk
menerapkan hasil pen terkini yg
relevan bagi pasiennya
Bila evidence telah ditemukan, dinilai
apakah dapat dipercaya dan
diterapkan
Ditent level of evidence berdasarkan
kekuatan : RCT - L tertinggi, laporan
kasus dan pendapat ahli L terendah
Ringkasan
Terapi diberikan bila klinisi sudah
mempunyai kejelasan tentang tujuan
terapi
Terapi diberikan berdasarkan hasil-
hasil uji klinis dengan prinsip EBD
Dalam membaca jurnal terapi,
sebaiknya dipilih jurnal dengan
metode RCT atau meta-analysis