Anda di halaman 1dari 60

Kebijakan Pengendalian TBC

Paru

Disampaikan pada : Pertemuan Rutin SPKS Wilayah Kerja


PKM Setu 1
10 Februari 2017
Oleh : dr. Sri Agustina Saptawati
Kokom Ratnaningsih
ETIOLOGI
Penyebabnya adalah Mycobacterium
tuberculosis
kuman batang, keadaan dormant
pada tubuh host
terdiri dari asam lemak (lipid).
Lebih tahan terhadap asam,
gangguan kimia dan fisika.
Sifat aerob. menyenangi jaringan
tinggi kadar oksigen
GEJALA KLINIS DAN
DIAGNOSIS
Penurunan berat badan, demam,
keringat malam
Batuk lama, sputum, hemoptisis,
nyeri dada, ronkhi di puncak paru,
sesak nafas dan wheezing lokal.
Gambaran radiologis awal lesi bercak
seperti awan
Kriteria BTA positif
Tes tuberculin
PENGOBATAN
TUBERCULOSIS
Obat Antituberkulosis (OAT)
First-line
First-line essential obat antituberkulosis
paling efektif, komponen terpenting
regimen terapi jangka pendek. (rifampisin,
isoniazid dan pirazinamid )
First-line supplemental obat-obat ini pun
mempunyai efektivitas yang tinggi
(streptomisin dan etambutol )
Second line efektivitasnya lebih rendah
Rifampisin
Mekanisme kerja:
Bersifat bakterisidal dengan cara
menghambat sintesa RNA
Farmakokinetik:
Per oral kadar puncak 2-4 jam.
Metabolisme dihati dan diekskresi
melalui empedu. Waktu paruh 1,5-5
jam. Didistribusi keseluruh tubuh
Rifampisin
Efek samping obat:
Jarang menimbulkan efek yang tidak diinginkan.
<4% mengalami efek toksis. Yang paling sering
kulit kemerahan, demam, mual dan muntah,
gangguan fungsi hati dan flu like syndrome.
Kontra indikasi :
Riwayat hipersensitif
Dosis :
Dewasa < 50 Kg 450mg
>50 Kg 600 mg sehari sekali
Anak : 10-20 mg/kg/hari
ISONIAZID
Mekanisme kerja:
Bersifat tuberkulostatik dan
tuberkulosid. Kerja paling utama
menghambat biosintesis asam mikolat.
Farmakokinetik:
Per oral kadar puncak dicapai dalam 1-
2 jam. Di hepar mengalami asetilasi,
terdifusi kedalam cairan dan jaringan
tubuh, ekskresi melalui urin
ISONIAZID
Efek samping:
Hepatitis, periperal neuritis, neuritis optik
dan keluhan ini dapat di cegah dengan
pemberian piridoksin.
Kontra indikasi:
Riwayat hipersensitif dan terjadinya
gangguan hepar serta reaksi berat lainnya.
Dosis:
Dewasa : 300 mg per hari
Anak : 10 mg/kg/hari
PIRAZINAMID
Mekanisme Kerja:
Bersifat bakterisidal atau bakteriostatik
tergantung konsentrasi. Mekanismenya
belum jelas.
Farmakokinetik:
Mudah diserap pada pemberian per
oral. Mengalami hidrolisis dan
hidroksilasi menjadi asam
hidropirazinoat. Ekskresi melalui filtrasi
glomerolus
PIRAZINAMID
Efek samping :
Paling sering kelainan hati.
Kontra indikasi
Riwayat hipersensitif, gangguan hepar
berat, gout aktif.
Dosis:
Dewasa : <50 kg: 1.5 g per hari
50-75 kg: 2 g per hari
>75 kg: 2.5 g per hari
Anak : 15-30 mg/kg/hari
ETHAMBUTOL
Mekanisme Kerja:
Bersifat bakteriostatik. Menghambat
arabinosyltransferases .
Farmakokinetik:
75-80% diserap melalui sal. Cerna,
waktu paruh 3-4 jam, terdistribusi
keseluruh tubuh kecuali CSF ,
ekskresi melalui urin
ETHAMBUTOL
Efek samping:
Dosis 15 mg/kg/hari efek toksik
minimal. Neuritis optika, peninggian
asam urat pada 50% penderita
Kontra Indikasi
Riwayat hipersensitif, neuritis optika.
Dosis:15-25 mg/kg/hari
STREPTOMICYN
Mekanisme kerja:
Bersifat bakterisidal. Bekerja
menghambat sintesa protein dengan
cara mengganggu fungsi ribosom
Farmakokinetik:
Per oral bioaviabilitas kurang <1%.
Absorbsi baik dan cepat secara IM.
Waktu paruh 2-3 jam, ekskresi melalui
urin
STREPTOMYCIN
Efek samping:
Ototoksik dan renal toksik
Kontra indikasi:
Riwayat hipersensitif, gangguan ginjal
Dosis:
Dewasa : 15 mg/kb diberikan 3-5 kali
seminggu IM
Anak : 20-30 mg/kg
PENATALAKSANAAN
Kemoterapi diberikan kombinasi,
tidak boleh terputus-putus, jangka
waktu yang lama
Pengobatan 2 fase
Fase intensif/fase inisial
Fase lanjut/fase kontinu
Kategori I
Fase inisial : 2HRZS (E)
Fase kontinu : 4RH atau 4H3R3
Kategori II
Fase inisial : 2HRZES/1HRZE
Fase kontinu : 5H3R3E3 atau 5HRE
APAKAH TB
MDR?
Suatu keadaan
dimana kuman sudah
tidak dapat dibunuh
RESISTE
dengan
NSI
menggunakan obat
tertentu (OAT yang
ada di Program TB)
JENIS RESISTENSI
1 5 Kategori
RE
SIS
TENSI
MONORESISTEN
Kekebalan terhadap
salah satu jenis obat,
misal: Resisten H, S,Z,
E, dll
2 5 Kategori
RE
SIS
TENSI
POLIRESISTEN
Kekebalan terhadap
lebih dari satu jenis
obat, selain: Isoniazid
bersama Rifampisin
3 RE
5 Kategori

SIS
TENSI
MULTI DRUG RESISTANT (MDR)
Kekebalan terhadap
sekurang-kurangnya
Isoniazid dan
Rifampisin bersamaan
dengan/ tanpa obat lini
pertama lain.
4 5 Kategori
RE
SIS
TENSI EXTENSIVE DRUG RESISTANT
MDR disertai kekebalan
terhadap salah satu
obat golongan
fluorokuinolon & salah
satu obat injeksi lini
kedua (kanamicyn,
amikacyn,
5 RE
5 Kategori

SIS
TENSI
TB RESISTEN RIFAMPISIN
Kekebalan terhadap
rifampisin, dengan
atau tanpa obat lain
(R, RH, RHE, RHES, RE,
RS, RHOKm, RO, RKm)
Dari riwayat pengobatan :

Resistensi primer/primary resistant


resistensi obat pada pasien yang belum pernah mendapat
OAT atau pernah mendapatkan OAT kurang dari satu bulan
( kasus baru, tertular M.TB resisten )
Perkiraan di Indonesia 2 %

Resistensi sekunder/Secondary Resistant


resistensi obat pada pasien yang sudah pernah mendapat
OAT selama paling sedikit satu bulan
( seleksi dan penggandaan M.TB resisten )
Perkiraan di Indonesia 12 %
PENYEBAB RESISTENSI
Pemberi Layanan Kesehatan
Pasien
Program Penanggulangan TB
Pengobatan tidak tepat
PEMBERI JASA/ PETUGAS KESEHATAN
Diagnosis Tidak Tepat
Paduan Obat Tidak Tepat
Dosis, Jenis, Jangka Waktu
& Jumlah Obat Tidak Tepat
Penyuluhan Tidak Tepat
Pengobatan tidak tepat
PASIEN
Tak Mematuhi Anjuran
Tak Teratur Telan Paduan
Obat
Hentikan Pengobatan
Sepihak Sebelum Waktunya
Gangguan Penyerapan Obat
Pengobatan tidak tepat
PROGRAM PENANGGULANGAN TB
Kurangnya Persediaan Obat
Tak Baiknya Distribusi Obat
Rendahnya Kualitas Obat
.Kita Renungkan
sejenak
TUBERKULOSIS KEBAL OBAT
Penyakit yang mudah menular, melalui udara
Obat yang ada di Program Pengendalian Tuberkulosis sudah
tidak mampu membunuh kuman tersebut
harus diimport
harga mahal
Diagnosis hanya bisa dilakukan di laboratorium tertentu dan
membutuhkan waktu 3 bulan
Membutuhkan waktu 24 bulan pengobatan
Dengan multiple drugs (paduan obat minimal 4 macam)
Dengan injeksi setiap hari selama 6-8 bulan,
Obat yang diminum setiap hari 15 tablet
Rasa mual yang konstan dan vomitus (muntah) yang reguler
Dengan resiko menjadi tuli yang ireversibel
Menjadi depresi, halusinasi dan kadang ingin bunuh diri
dan akan membunuh pasien bila tidak diobati
Pengendalian TB MDR......?
Strategi untuk penatalaksanaan
TB Resisten Obat

Programmatic Management of Drug Resistant TB


(PMDT).
Manajemen Terpadu Pengendalian Tubberkulosis Resistensi Obat

(MTPRO)
Februari 2014

15 Pusat Rujukan di 14 10 Lab tersertifikasi untuk


biakan dan uji kepekaan di 6
Provinsi
provinsi
23 alat GeneXpert (di 15
6 RS Sub Rujukan provinsi)
411 Fasyankes Satelit
JEJARING RUJUKAN
U..HUKUHUK

suspek TB-MDR adalah orang dengan gejala TB ( batuk


berdahak > 2 minggu ) dan memenuhi 9 kriteria suspek TB MDR

41
1. kasus kronik / gagal kat-2
2. tidak konversi kat-2
3. tx non DOTS atau pernah tx OAT lini-2
4. gagal kat-1
5. tetap positif setelah sisipan kat-1
6. kasus kambuh ( kat-1 maupun kat-2 )
7. setelah default ( kat-1 maupun kat-2 )
8. kontak erat pasien konfirm TB MDR
9. kasus TB-HIV, yg tdk respons scr klinis thd
pengobatan TB
sejak awal, apabila menemukan suspek TB-MDR --
> RUJUK
DIAGNOSIS TB RESISTEN
OBAT
Konvensional /Standar : 3 bulan
- Mikroskopis
- Kultur
- Uji Kepekaan Obat

Rapid Test (Test cepat) : 2 jam


GeneXpert
RS RUJUKAN TB MDR APRIL 2014
No RS Rujukan PMDT Provinsi Beroperasi
1 RS. Persahabatan DKI 2009
2 RS. Dr. Soetomo, Jatim 2009
3 RS. Dr. Saiful Anwar Jatim 2010
4 RS. Dr. Moewardi Jateng 2011
5 RS. Labuang Baji Sulsel 2011
6 RS. Hasan Sadikin Jabar 2012
7 RS. Adam Malik Sumut 2012
8 RS. Sanglah Bali 2012
9 RS. Sardjito DI Yogyakarta 2012
10 RS. DOK II Papua 2013
RSUD Depati
11 Bangka Belitung 2013
Hamzah
12 RS Arifin Achmad Riau 2013
13 RS Achmad Muchtar Sumbar 2013
RSUP Prov Dr. R.D
14 Sulut 2014
Kandau
15 RS Paru Jember Jawa Timur 2014
16 RSU Prov. NTB NTB 2014
Status Sertifikasi 10 Lab yang berpartisipasi dalam
Uji Kepekaan M. tuberculosis

N Laboratorium Status
O
1 BBLK Surabaya Tersertifikasi lini 1 dan 2
2 Lab Mikrobiologi RS Tersertifikasi lini 1 dan 2
Persahabatan
3 Lab Mikrobiologi FKUI Tersertifikasi lini 1 dan 2
4 BLK Jawa Barat Tersertifikasi lini 1 dan 2
5 NHCR Makassar Tersertifikasi lini 1 dan 2
6 BLK Semarang Tersertifikasi lini 1
7 BLK Jayapura Tersertifikasi lini 1
8 Lab Mikrobiologi RS Adam Proses sertifikasi lini 1
Malik
9 BBLK Jakarta Tersertifikasi lini 1
10 Mikrobiologi UGM Proses Sertifikasi lini 1
Placement for 23 GeneXpert (until Feb, 2014)
North Sulawesi
Bangka Belitung

Riau

North Sumatera: 1

West Sumatera : 1

Papua: 1

Central Sulawesi : 1
Jakarta: 3
Bali: 1
South East Sulawesi : 1
West Java: 2 South Sulawesi: 2
East Java: 3

Central Java: 3
Yogyakarta: 1
The magic Gene Xpert
Gambaran
GeneXpert
Prinsip
Metode : Deteksi DNA dengan real-time PCR
Mendeteksi MTB complex dan resistensi terhadap
RIF
Dilakukan paralel dalam satu cartridges
Potensi mengukur HIV load

Alur kerja
Bahan sputum
Proses sederhana
Waktu seluruhnya : kira-kira 2 jam/pengerjaan
Tak perlu biosafety cabinet ( BSC)

MTB
Harga
17 USD/tes
Alat dengan 4 modul: 17000 USD
Pembiayaan penanganam pasien TB resisten obat
menjadi tanggung jawab Pemerintah Pusat, provinsi,
Kab/Kota & sumber lain yg sah dan tdk mengikat
melalui mekanisme yg ada.
Sumber Daya Manusia
Prinsip Pengobatan TB MDR
NO Prinsip Pengobatan ISTC
1 Durasi pengobatan : 19 24 bulan 12
2 Paduan : K/Cm-Lfx-Z-Cs-Eto-PAS 12
Obat injeksi diberikan setiap hari,
3 minimum 6 bulan 12

4 Obat oral diberikan setiap hari 12


5 DOT adalah petugas kesehatan 9 and 12
Monitor kemajuan pengobatan
6 dengan pem. biakan dan monitoring 13
serta tatalaksana efek samping obat

7 Monitoring Infection Control 11


Serah Terima Pasien
ke Fasyankes Satelit

52
TAK setuju pengobatan TB-MDR dimulai
rawat jalan atau rawat inap sesuai
klinis

Tujuan utama serah terima :


Mendekatkan akses pengobatan kepada
pasien agar mencegah Default

Pemanfaatan jejaring eksternal


RS rujukan akan beri informasi rencana serah
terima pasien ke Dinkes setempat untuk
mengajak UPK satelit ( dokter , perawat, dan
farmasi )
ke RS Rujukan

dokter -- > menemui Dokter TAK/DPJP


perawat -- > ke klinik PMDT ( pembelajaran RR )
farmasi -- > di klinik PMDT
Dinas Kesehatan : Fasilitator/koordinator

54
Saat serah terima :
Akan diberikan penjelasan mengenai :

klinis pasien sehub. hasil px / baseline nya


penyakit ko-morbid bila ada, dan tata
laksananya
ESO yang dialami pasien, termasuk tata
laksananya
paduan regimen OAT MDR dan dosis
kewajiban untuk saling kontak dengan
petugas atau TAK bila ada perubahan kondisi
pasien

55
Peran Puskesmas?????

Sebagai : FASYANKES SATELIT :


1. Melanjutkan pengobatan rawat
jalan
2. Tatalaksana pengobatan harian
termasuk efek samping
3. Merujuk suspek berdasarkan 9
kriteria suspek
Petugas Puskesmas datang kerumah Suspek yg
konfirmasi TB MDR untuk diberikan KIE , verifikasi
rumah, periksa kontak)
bersedia membantu pasien dengan sukarela.
mendapat pelatihan / magang /OJT
PMO harus petugas kesehatan (setiap hari pasien
datang ke fasyankes : suntik & minum OAT
dihadapan petugas)
Membuat jadwal PMO harian
Mengawasi dan memberi dorongan kepada pasien
Mengingatkan pasien saat saat pemeriksaan
follow up terutama pada tahap awal
Memberi penyuluhan pada kontak erat pasien TB
MDR yang mempunyai gejala-2 mencurigakan TB
Tempat penyuntikan sebaiknya terbuka
Jam kunjungan terpisah dengan pasien umum
Petugas penyuntikan dan pengawas sebaiknya
bergantian tanggung jawab TIM
Petugas menggunakan masker N95
1 masker utk 3 hari jadwal petugas per 3 hr
simpan N95 dlm paper bag /amplop di lubangi,
digantung dg beri nama
Pasien menggunakan masker biasa kemanapun
pergi
Selalu ingatkan masker dan etika batuk
Tidak memperlakukan pasien MDR terlalu
berlebihan, termasuk ketakutan petugas
berlebihan, namun tetap waspada
Fasyankes yang didatangi
Pasien TB dalam pencarian
pengobatan *
Tercakup PROGRAM .?

BAGAIMANA
Yang tidak tercakup
PROGRAM .?

PPM mutlak
harus dilakukan

*Riskesdas 2010, Balitbangkes (2011)