SEORANG ANAK PEREMPUAN DENGAN TBC PARU, KEJANG

DEMAM DAN GIZI KURANG

Nourma Dara
Juwita
030.11.217

Pembimbing
dr. Herry Susanto, Sp.A
 DATA PASIEN AYAH IBU

Nama An. AA Tn. N Ny.N

Umur 1 tahun 35 tahun 35 tahun

Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki Perempuan

Alamat Pacul, Talang RT 28/RW 07, Tegal

Agama Islam Islam Islam

Suku Bangsa Jawa Jawa Jawa

IDENTITAS Pendidikan - SD SMP

Pekerjaan - Nelayan Ibu Rumah Tangga

Penghasilan - Rp. 1.500.000,- -

Keterangan Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi Umum

No. RM 859429
 Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien
pada tanggal l4 Januari 2017, pukul 09.15 WIB, di Ruang Wijaya Kusuma
Atas RSUD Kardinah.

Keluhan utama
Kejang
ANAMNESIS

Keluhan tambahan
Demam, batuk, pilek, nafsu makan
berkurang, anak semakin kurus
 Pasien seorang
Buang air besar dan
anak perempuan
buang air kecil
berusia 1 tahun
lancar dan tidak
dengan keluhan
ada keluhan
kejang 1 jam SMRS

Kejang seluruh
tubuh,, kaku, mata
Nafsu makan <<,
RPS mendelik ke atas.
Kejang 1 menit.
Setelah kejang anak
BB pasien turun
sebulan belakangan
menangis

Demam sejak 3
hari SMRS. Demam Batuk (+) 1 bulan,
naik turun. Saat Batuk berdahak (+)
diukur dengan Darah (-) Pilek (+) 3
termometer demam hari SMRS
mencapai 40oC
Riw. Penyakit Riw. Penyakit
Dahulu Keluarga

Pasien pernah mengalami kejang saat

usia 45 hari dan disertai dengan Tidak ada anggota keluarga yang
demam. pernah mengalami keluhan yang serupa.

Tidak ada riwayat operasi sebelumnya.
Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat penyakit darah tinggi, kencing
manis, asma, penyakit jantung dan paru
dalam keluarga disangkal.
Riwayat Penyakit TB dalam keluarga
disangkal

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat

maupun makanan tertentu

Penyakit lain, seperti asma, penyakit

jantung, dan sebagainya disangkal

Riwayat pengobatan TB Paru disangkal

 Riw. Lingkungan Rumah Riw. Sosial-Ekonomi

Kepemilikan: Rumah Sendiri

Keadaan Rumah :
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, 1
Ayah pasien adalah seorang nelayan
saudara kandung, dan neneknya. dengan penghasilan +/- Rp. 1.500.000,-
Rumah berukuran 7 x 13 m2, per bulan dan ibu pasien seorang ibu
memiliki 2 kamar tidur, 1 kamar rumah tangga. Dari penghasilan
mandi, dan 1 dapur. Cahaya tersebut, ayah pasien menghidupi istri,
matahari dapat masuk melalui kedua anaknya dan ibu mertuanya.
jendela. Penerangan dengan listrik.
Air minum berasal dari PAM. Air
limbah rumah tangga disalurkan
melalui selokan di depan rumah.
Jarak septic tank dengan rumah
sekitar 15 meter.
Kesan : Keadaan rumah baik dengan
ventilasi yang baik dan sirkulasi baik. Kesan: Riwayat sosial ekonomi kurang
Keadaan lingkungan rumah baik
 Riwayat Riw. Persalinan
Kehamilan TEMPAT Tempat praktik bidan
PENOLONG Bidan
Ibu pasien memeriksakan
kehamilan rutin setiap bulan. CARA Spontan
kondisi ibu dan bayi dikatakan
baik selama kehamilan. GESTASI 38 minggu
Imunisasi TT (+) 2 kali. BBL 3700 gram
Konsumsi obat-obatan dan
jamu selama hamil (-), PBL Ibu lupa
Merokok (-), alkohol (-)
LINGKAR KEPALA Ibu lupa
Demam, sesak, muntah-
Langsung menangis kuat, tidak
muntah atau penyakit lain KEADAAN LAHIR
selama kehamilan disangkal. pucat, dan tidak biru
Ibu pasien mengaku APGAR Ibu tidak tahu
mengalami anemia saat KEL. BAWAAN Tidak ada
kehamilan tetapi tidak dirawat
di Rumah Sakit. Riw. asma,
peny. jantung, asma, TB, baik, Kesan : neonatus aterm, lahir
Kesan: Perawatan antenatal secara spontan, bayi dalam
perdarahan dan trauma
kualitas dan kuantitas nutrisi keadaan bugar.
disangkal.
selama kehamilan baik
Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pemeliharaan setelah kehamilan dilakukan di Posyandu secara teratur sebulan

sekali dan anak dalam keadaan sehat. .

Corak Reproduksi Ibu

Ibu P2A0. Pasien adalah anak kedua berusia 1 tahun dengan jenis kelamin
perempuan.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Berat badan lahir anak 3700 gr. Berat badan sekarang 8 kg dengan tinggi badan
sekarang 73 cm dan lingkar kepala sekarang 46 cm.
Senyum : 2 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 8 bulan
Merangkak : 10 bulan
Berdiri : 12 bulan Kesan : Riwayat pertumbuhan dan
Berjalan : 12 bulan perkembangan anak baik. Tidak ada
Berbicara : 12 bulan keterlambatan kemampuan psikomotor

Riwayat Makan dan Minum

IIbu memberikan anak ASI eksklusif sampai usia 2 bulan. Usia 3 bulan diberikan
ASI dan buah pisang yang dilumatkan. Pisang diberikan dua kali sehari. Usia 2
tahun, anak sudah diberikan nasi, dan lauk pauk. Pasien rutin makan 3 x sehari.
Variasi makanan nasi, lauk pauk dan sayur.
 VAKSIN DASAR (umur) ULANGAN (umur)
BCG 0 - - - - - -
bulan
DTP/ DT - 2 4 6 - - -
bulan bulan bulan
IMUNISASI POLIO 0 2 4 6 - - -
bulan bulan bulan bulan
CAMPAK - - - 9 - - -
bulan: Imunisasi dasar lengkap
Kesan
HEP. B 0 1 - sesuai
6 umur,- belum dilakukan
- -
bulan bulan imunisasi
bulan ulangan.
 SILSILAH
KELUARGA
PEME RI K SAAN
FISIK
 TD : 110/80 BB : 8 kg
Kesadaran :

Data Antropometri
Keadaan Umum

Tanda Vital
mmHg
Compos mentis HR: 113 x/m,
TB : 73 cm
(GCS E4M6V5) reguler, kuat, isi
cukup
Kesan
RR : 39x/m,
umum: reguler
Tampak sakit T : 36.5oC
sedang, sesak
(+)
Kepala Mesosefali, lingkar kepala : 46 cm

Rambut Rambut warna hitam, penyebaran merata, tidak mudah dicabut.

Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), mata
Mata cekung (-/-)

Bentuk normal, simetris, deviasi (-), sekret (+/+), epistaksis (-/-),

Hidung napas cuping hidung (-)

Telinga Normotia, discharge (-/-)

Mulut Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-)

Leher Simetris, tidak terdapat pembesaran KGB

 INSPEKSI
Bentuk dada simetris kanan kiri. Retraksi (-). Gerak napas simetris,
tidak ada hemithorax yang tertinggal.

PALPASI
Simetris tidak ada hemithoraks yang tertinggal
Ictus cordis teraba di ICS IV midklavikularis sinistra.

PERKUSI
Sonor di kedua hemithorax

AUSKULTASI
Suara napas vesikuler (+/+), ronki (+/+), wheezing (-/-)
Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Inspeksi : Datar, simetris
Auskultasi: Bising usus (+) normal.
Palpasi
ABDOMEN : Supel, distensi (-), turgor kembali < 2 detik, hepar
dan lien tidak teraba membesar, asites (-)
Perkusi : Timpani di 4 kuadran

GENITAL Jenis kelamin perempuan, tidak ada kelainan

ANOREKTAL Tidak dilakukan pemeriksaan

 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Deformitas -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianosis -/- -/-
CRT < 2 < 2
Oedem -/- -/-
Tonus Otot Normotonus Normotonus
Trofi Otot Normotrofi Normotrofi
Ref. Fisiologis + +
Ref. Patologis - -
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

CBC
Hemoglobin 10.5 g/dL 10,7 14,7
Lekosit 11.6 103 /uL 4,5 13,5
Hematokrit 33.4 % 34 40
11 Januari 2017
Trombosit 287 103 /uL 150 521
Eritrosit 4.2 106 /uL 3,8 5,8
RDW 14.5 % 11,5 14,5
MCV 80.5 U 63 93
MCH 25.3 Pcg 22 34
MCHC 31.4 g/dL 32 36
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

DIFF

Netrofil 66.8 % 50 - 70
11 Januari 2017
Limfosit 18.6 % 25 - 40

Monosit 14.5 % 28

Eosinofil 0 % 24

Basofil 0.1 % 01
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK
11 Januari 2017 Glukosa 141 mg/dl 70 - 140
Sewaktu
Deskripsi : - Infiltrat perihiler (+)
- Pembesaran kelenjar
getah bening hilus (+)
- COR CTR <0.5
Kesan :
Primer Kompleks TB
 Data Pemeriksaan Status Gizi
Antropometri
Anak Pertumbuhan persentil anak menurut CDC
perempuan sebagai berikut:
usia 1 tahun
1. BB/U= 8/12 x 100% = 66.6% (berat badan
kurang menurut umur)
Berat badan 2. TB/U = 73/76 x 100% = 96.5% (tinggi badan
8 kg normal menurut umur)
Tinggi badan 3. BB/TB = 8/9 x 100% = 88.8% (gizi kurang
73 cm menurut berat badan per tinggi badan)
Kesan: Anak perempuan usia 1 tahun, status gizi
Lingkar kurang.
kepala 46 cm
Lingkar Kepala (Kurva Nellhaus)

Lingkar kepala : 46
cm
Kesan : mesosefali
 Kejang

Status
gizi Demam
Kurang

Daftar
masalah

Batuk
Nafsu lama 1
makan bulan,
<<, BB pilek,
sesak

Keringat
malam
 DIAGNOSIS BANDING
Demam, batuk,
Kejang Demam Status Gizi
pilek, sesak
Kejang TBC Paru Gizi Kurang
demam Bronkopneumo Gizi buruk
Sederhana nia Marasmus
Kejang Kwashiorkor
demam Marasmus-
Kompleks Kwashiorkor
DIAGNOSI Kejang
Status gizi
Demam TBC Paru
S KERJA Sederhana
kurang
 MEDIKAMENTOSA NON-MEDIKAMENTOSA
O2 5 LPM
IVFD RL 12 tpm
Pengawasan keadaan umum dan
Inj. Sanmol 4 x 80 mg tanda vital
Inj. Dexamethason 3 x 1/3 amp Diit 3 x bubur
Inj. Meropenem 3 x 1/3
TATALAKSANA P.O Diazepam 3 x mg
P.O Ambroxol 3 x 7 mg
P.O INH 1 x 80 mg
P.O B6 1 x 1 tab
P.O Rifampicim 1 x 120 mg
P.O Pyrazinamid 1 x 175 mg
 dubia ad dubia ad dubia ad
bonam malam malam
PROGNOSIS

Ad Vitam Ad Ad
Sanationam Functionam
PEMERIKSAAN ANJURAN

Pemeriksaan Sputum BTA

Tes Mantoux
PER JAL ANAN
PENYAKIT
TERIMA KASIH