PRESENTASI

KASUS
A.Identitas Pasien

Nama :Tn. SS
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 25 tahun
No. rekam medik : 174982
Agama : Islam
Suku / Kewarganegaraan : Sunda/ Indonesia
Pendidikan terakhir : SLTP kelas 2
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Kp. Leuwi Kotok, RT: 05 RW: 05, Kel.
Pasir Laja, Kec. Sukaraja,Kab.Bogor
Masuk IGD Psikiatri: 12 Maret 2010
Masuk ruang Kresna : 12 Maret 2010
Masuk ruang Gatot Kaca : 23 Maret 2010
Pasien diantar ke RS dr. H. Marzoeki Mahdi oleh keluarganya
B.Riwayat Psikiatri
Data diperoleh dari hasil autoanamnesis pada
tanggal 29Maret-1 April 2010, selain itu data
dilengkapi dengan melihat rekam medis
pasien.

1.Keluhan Utama
Marah-marah dan mengganggu lingkungan
sekitar sejak 1 bulan yang lalu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD Psikiatri oleh
keluarganya karena marah-marah dan
mengganggu lingkungan sekitar sejak 1 bulan
yang lalu. Pasien mengatakan ia mengamuk
dan memecahkan piring atau gelas baik yang
sedang dipegang maupun yang ada di
rumahnya.
 Pasien mengatakan bahwa ia sering
berbicara dan tertawa sendiri karena selalu
mendengar bisikan yang menyuruh dan
mengancam pasien untuk melukai orang lain.
Menurutnya bisikan-bisikan tersebut
bertentangan dengan perasaan pasien. Untuk
mengatasi hal tersebut, pasien lebih sering
memilih untuk memukul bantal atau dinding,
namun kadang-kadang ia merasa bisikan-
bisikan tersebut dapat mengendalikan dirinya.
Selain sering timbul bisikan, pasien juga sering
melihat bayangan wanita yang menurutnya
wanita tersebut berhati baik. Wanita itu
menggunakan jilbab yang kadang menggunakan
baju berwarna putih atau merah muda.
Sejak sering mendengar bisikan dan melihat
bayangan wanita, pasien juga merasa dan
mengaku bahwa dirinya adalah Nabi.
Menurutnya perasaan itu timbul tiba-tiba dan
membuat dirinya bingung antara apakah ia
adalah orang biasa atau seorang Nabi. Hingga
akhirnya dia meyakini dan mengakui bahwa ia
adalah seorang Nabi.
Pasien pada awalnya merasa sangat kecewa
terhadap dirinya karena sulit mendapat
pekerjaan. Ia mengatakan sangat ingin
bekerja di pabrik sepatu di dekat rumahnya,
sehingga ia berusaha berkali-kali untuk
melamar pekerjaan di pabrik tersebut.
Meskipun ia sudah berkali-kali melamar
pekerjaan, ia tidak pernah diterima di pabrik
tersebut. Sebelumnya ia sudah pernah
bekerja di pabrik tersebut pada tahun 2006-
2007.
 Namun karena jangka waktu kerjanya sudah
habis maka ia dikeluarkan dari pabrik
tersebut. Keinginannya yang sangat kuat
untuk bekerja ditempat tersebut lagi
membuat dirinya tidak menyerah, hingga ia
memutuskan bekerja di pabrik pakaian di
depan pabrik tersebut.
Karena gaji yang didapatkan kecil dan ia merasa
tidak nyaman bekerja di tempat tersebut, maka ia
berhenti bekerja dari tempat itu setelah beberapa
bulan. Dan kemudian ia hanya bekerja dimana ia
bisa mendapat pekerjaan, seperti sebagai
pembantu maupun pemotong rumput halaman
rumah. Selama itu ia pernah menerima surat
balasan dari pabrik tersebut dan memberi harapan
baginya untuk bisa bekerja di tempat tersebut.
Namun setelah beberapa tahun kemudian pasien
belum juga diterima di pabrik sepatu tersebut
hingga membuat ia menjadi stress.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien belum pernah mengalami gangguan
jiwa sebelumnya. Pasien tidak memiliki
riwayat cedera kepala, kejang ataupun stroke.
Pasien tidak memiliki riwayat baik
penggunaan narkoba maupun meminum
alkohol.
4. Riwayat Hidup Pribadi
a. Riwayat Pranatal dan Perinatal
Selama 9 bulan pasien dikandung oleh
ibunya dan
tidak pernah ada masalah selama ia dalam
kandungan. Ia dilahirkan secara normal,
lahir sehat,
tidak mengalami trauma lahir dan tidak
ada cacat
bawaan.
b. Masa Kanak-kanak Awal (sampai usia 3
tahun)
Selama 6 bulan pasien disusui dengan ASI.
Pada perkembangannya seperti berjalan,
berbicara, tumbuh gigi, dan motorik halus
tidak ada masalah. Saat berumur 2 tahun ia
mengalami toilet training dan orang tuanya
mengajarkan pelan-pelan dengan tidak
mendesaknya secara keras. Sewaktu kecil ia
cukup aktif dan senang bermain dengan
saudara-saudaranya.
c. Masa Kanak-kanak Pertengahan (usia 3-11
tahun)
Pasien mulai masuk sekolah dasar pada usia 7
tahun. Ia memiliki banyak teman saat
disekolahnya dan senang bermain. Semasa itu
ia pernah membolos sekolah beberapa kali
dengan teman-temannya untuk bermain. Ia
tidak pernah ada masalah baik dengan
teman-temannya maupun gurunya.
Prestasinya di sekolah cukup baik.
d. Masa Kanak-kanak Akhir ( dari pubertas
sampai remaja)
Pasien berhenti sekolah saat kelas 2 SLTP
karena ia merasa bosan dan ingin langsung
bekerja. Cita-citanya adalah agar bisa bekerja
dan membahagiakan kedua orang tuanya. Ia
bekerja dengan menjual kue talam dari pagi
hingga sore, dan di waktu senggangnya ia
lebih senang untuk membantu orang tuanya
di rumah. Ia semasa itu juga memiliki hobi
bermain layang-layang dengan teman-
temannya.
Pasien mulai berpacaran pada usia 12 tahun
dengan teman perempuan dekatnya. Pertama
kali ia mengalami pubertas yaitu mimpi basah
pada usia 17 tahun. Ia tidak merasa aneh lagi
terhadap hal itu karena ia sudah mengetahui
hal tersebut dari teman-temannya bahwa itu
merupakan tanda ia sudah mulai beranjak
dewasa. Ia tidak pernah menggunakan
narkoba maupun meminum alkohol semasa
itu.
e. Masa Dewasa
Pasien pernah bekerja di pabrik sepatu dekat rumahnya
pada tahun 2006-2007. Ia diberhentikan dari pabrik
tersebut karena jangka kerja pasien di pabrik itu telah
habis, hingga kemudian ia menjadi pengangguran.
Setelah ia diberhentikan, ia kemudian tetap melamar
pekerjaan di pabrik tersebut agar dapat bekerja lagi.
Sementara itu ia berusaha mencari pekerjaan lain
termasuk menjadi pembantu, kuli bangunan, dan
pemotong rumput halaman. Meskipun ia sudah berkali-
kali ditolak oleh pabrik sepatu dekat rumahnya itu, ia
tetap berusaha dan terus melamar pekerjaan di tempat
tersebut
Hingga suatu saat pabrik tersebut
memberinya harapan bahwa ia akan
dipekerjakan di tempat itu lagi. Sambil
menunggu, pasien melamar pekerjaan di
pabrik pakaian yang berlokasi tepat di depan
pabrik sepatu tersebut dan diterima. Ia
bekerja di pabrik pakaian tersebut hanya 1
bulan karena gaji yang diterimanya sedikit.
Namun setelah beberapa tahun kemudian, ia
belum juga mendapat panggilan pekerjaan
dari pabrik tersebut hingga sekarang.
Agama pasien adalah islam dan ia rajin untuk
menjalani shalat 5 waktu. Ia sangat
memahami pandangan agama mengenai hal
yang dilarang antara lain berzina, mencuri,
dan mengkonsumsi barang haram.
Hubungan pasien dengan saudara-saudara
dan teman-temannya sangat baik. Ia tinggal
dengan orang tuanya hingga saat ini dan ia
belum menikah. Pasien belum bisa menikah
karena hingga saat ini pasien belum
mendapat pekerjaan. Sumber keuangan untuk
kehidupan orang tua dan dirinya adalah dari
pamannya yang tinggal juga serumah dengan
dirinya dan dari hasil tanam persawahan
keluarga di depan rumahnya.
5.Riwayat Psikoseksual
Awal pengetahuan pasien mengenai seks
adalah pada usia 17 tahun setelah ia
mengalami pubertas. Ia mengetahui
mengenai hal tersebut dari teman-teman
seumurannya. Ia tidak pernah melakukan
hubungan seksual di luar pernikahan.
6.Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang pernah
mengalami keluhan seperti pasien. Terdapat
riwayat stroke dan hipertensi di keluarganya
7.Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai
Pasien tidak pernah bermimpi yang
menurutnya bermakna bagi dirinya. Ia menilai
bahwa bekerja adalah hal yang
menyenangkan dan bukan hal yang terpaksa.
Ia sering merasa jengkel pada pabrik sepatu
dekat rumahnya yang belum juga menerima
lamarannya setelah ia berkali-kali melamar di
tempat tersebut.
Genogram Keluarga

Pria Pasien

Wanita Tinggal serumah

 Status Mental
Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 29 Maret 31 Maret 2010

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan:
Seorang pria, sesuai dengan usia, memakai baju berwarna hijau
muda dan celana pendek berwarna coklat seatas lutut, kepala botak,
dan terlihat rapi, cukup merawat diri dan bersih

2. Perilaku dan psikomotor :

Selama pemeriksaan pasien tampak tenang, memperhatikan
pewancara dengan baik, kontak mata baik. Pasien cukup banyak
bercerita, dan menggunakan kata-kata yang dimengerti.

3. Sikap terhadap pemeriksa:

Pasien menunjukkan sikap yang kooperatif, hangat. dan bersahabat.
B. Mood dan Afek
Mood: Euthym
Afek : Ekspresi wajah sesuai dengan keadaan mood.
Keserasian: Terdapat keserasian antara emosi dan isi
pembicaraan.

C. Pembicaraan
Saat pemeriksaan pasien berbicara spontan dan
lancar, volume suara biasa, artikulasi jelas, intonasi
baik, senang bercerita tentang dirinya, orangtuanya,
dan pengalaman hidupnya.
Pasien memiliki riwayat banyak berbicara dan sulit
dihentikan, serta cenderung seperti berdakwah.
D. Gangguan persepsi
Saat pemeriksaan pasien tidak mengalami
halusinasi baik pendengaran, penciuman,
maupun penglihatan. Namun pasien memiliki
riwayat halusinasi pendengaran yang
menyuruhnya untuk melukai orang lain,
halusinasi penglihatan yaitu melihat bayangan
wanita berjilbab dan berbaju putih.
E.Pikiran
1. Proses dan bentuk pikir :
Saat pemeriksaan proses pikir pasien koheren, banyak dan
cepat, penjelasan sesuai sebab- akibat, jawaban sesuai
dengan yang ditanyakan.
Pasien memiliki riwayat proses pikir dengan ide yang
berlebihan dan flight of ideas.

2. Isi pikir :
Tidak ada isi pikir berupa baik waham, maupun melukai
orang lain saat pemeriksaan. Namun pasien memiliki
riwayat memiliki waham kebesaran yaitu mengakui bahwa
dirinya Nabi.
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Taraf kesadaran : kompos mentis
2. Orientasi
Waktu : Baik. Pasien mengetahui
hari,tanggal dan
tahun.
Tempat : Baik. Pasien mengetahui lokasi
pemeriksaan.
Orang : Baik. Pasien dapat mengenali
pemeriksa.
3.Daya ingat

Segera : Baik. Pasien dapat mengulang nama-nama benda

yang sebelumnya sudah disebutkan oleh
pemeriksa.

Jangka pendek : Baik. Pasien dapat menceritakan

kegiatan yang sebelumnya sedang
dilakukan.

Jangka menengah : Baik. Pasien dapat menceritakan

kegiatannya
beberapa minggu yang lalu.

Jangka panjang : Baik. Pasien masih dapat mengingat masa

kecil dan masa sekolah.
4.Konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi dan atensi pasien baik. Selama wawancara
pasien perhatian pasien terpusatkan.

5. Kemampuan membaca dan menulis

Kemampuan membaca dan menulis pasien baik. Pasien
dapat membaca tulisan yang ditunjukkan pemeriksa dan
dapat menulis nama saudara-saudara pasien dengan baik.

6.Pikiran abstrak
Pikiran abstrak pasien baik, pasien dapat menemukan
persamaan apel, jeruk dan melon, serta perbedaan-
perbedaannya. Selain itu ia dapat pula mengartikan
peribahasa bagai nasi yang sudah menjadi bubur yaitu
akibat dari sesuatu hal yang sudah tidak dapat diubah lagi
7. Kemampuan visuospasial
Kemampuan visuospasial pasien baik, pasien
dapat menggambar bentuk gambar
berdasarkan yang diinstruksikan oleh
pemeriksa (menggambar jam bentuk
lingkaran dan angka-angka)

8.Intelegensia dan kemampuan informasi

Pasien dapat mengurangi 100 dengan 7
secara berurut.
G. Pengendalian Impuls
Pasien dapat mengendalikan impuls.

H. Daya Nilai dan Tilikan

1.Daya nilai sosial
Baik. Ketika diberi pertanyaan mengenai apakah mencuri itu baik atau
tidak, pasien
menjawab hal tersebut tidak baik.

2.Uji daya nilai

Baik. Pasien mengatakan perbuatan zina adalah hal yang dilarang oleh
agama.

3. Penilaian realita
Pada saat pemeriksaan tidak terdapat gangguan realitas pada pasien.
Namun pasien
memiliki riwayat gangguan realitas berupa terdapatnya waham dan
halusinasi.

4. Tilikan
Derajat 5. Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala yang
dideritanya.
I.Taraf Dapat Dipercaya
Secara keseluruhan pasien cukup dapat
dipercaya.
Pemeriksaan Fisik
Status Internus (Pemeriksaan tanggal 30 Maret 2010)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 21x/menit
Frekuensi nadi : 78x/menit
Suhu : 36,5 C
Status gizi : Kesan gizi baik
Kulit : Sawo matang, kesan normal
Kepala : Tidak ada deformitas
Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : Dalam batas normal, telinga ditemukan serumen.
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-
Abdomen : Datar, lemas, bising usus normal
Ekstremitas : Akral hangat, perifer cukup, edema (-)
Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor, reflex cahaya langsung-
tak langsung +/+
Kesan parase nervus kranialis : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-),
spasme (-), hipotoni (-), eutrofi,
tidak
ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Gaya berjalan dan postur tubuh: Normal
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)
Ikhtisar Penemuan Bermakna

A. Formulasi Diagnosis

1. Diagnosis Aksis l
Diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat
disingkirkan karena pada hasil wawancara pasien
tidak memiliki riwayat cedera kepala, kejang ataupun
stroke, dan hasil pemeriksaan fisik semuanya dalam
batas normal.
Diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat
disingkirkan, karena berdasarkan hasil wawancara
pasien tidak pernah menggunakan narkoba dan
meminum alkohol.
Menurut PPDGJ III dapat didiagnosis sebagai
skizoafektif tipe manik karena berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan status mental
ditemukan gangguan realitas yaitu waham
kebesaran dan halusinasi (auditorik, visual
dan auditorik), dan ditemukan pula isi pikir
flight of idea dan ide yang berlebihan. Selain
itu didapatkan pula pada anamnesis bahwa
pasien memiliki keberanian dan pernah
berdemo sendiri di depan pabrik yang sudah
berkali-kali menolak lamaran kerjanya.
2.Diagnosis Aksis II
Berdasarkan hasil wawancara tidak ada
diagnosis yang mengarah ke gangguan
kepribadian dan retardasi mental.

3.Diagnosis Aksis III

Tidak ada gangguan medik.

4.Diagnosis Aksis IV
Pada hasil wawancara pasien sedang tidak
memiliki pekerjaan. Lamaran pekerjaannya
yang telah diajukan ditolak berulang kali.
5.Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat masuk RS : 50-41 ( gejala berat, disabilitas berat).

a.Fungsi Pekerjaan : Pasien tidak bekerja
b.Fungsi Sosial / keluarga : Pasien mengalami gangguan dalam
bersosialisasi dan komunikasi dengan
keluarga.
c.Fungsi Perawatan Diri : Pasien kurang dalam merawat dirinya.

Skala GAF saat ini : 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, diasabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

Pasien sudah dapat mandiri dan melakukan aktivitas biasa seperti membereskan
dan membersihkan ruangan rawatnya. Kemampuan pasien untuk bersosialisasi
dan berkomunikasi dengan teman di ruangan baik. Gejala sudah hilang dibawah
pengaruh obat.
B. Evaluasi Multiaksial
Axis I : Gangguan skizoafektif tipe manik
remisi parsial
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Tidak memiliki pekerjaan
Axis V : Skala GAF saat masuk RS = 50-41
Skala GAF current = 80-71
C. Daftar Masalah
Organobiologis : Tidak ada
Psikologi : Halusinasi auditorik,
visual dan
olfaktori. Waham
kebesaran. Isi
pikir flight of ideas dan
ide
berlebihan.

Lingkungan dan sosial ekonomi : Pasien

tinggal dengan orang tua dan 2 saudaranya
yang sudah berkeluarga dan keempat
adiknya.
D. Rencana Penatalaksanaan
A.Farmakoterapi
Natrium Divalproat 3 x 250 mg
Klorpromazin 1 x 100mg
B. Psikoterapi
Edukasi kepada pasien:
a.Memberi edukasi dan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya,
kemungkinan penyebab, gejala, cara pengobatan, dan prognosis
penyakitnya.
b.Menerangkan mengenai pentingnya minum obat secara teratur dan efek
samping obat yang mungkin timbul.

Edukasi kepada keluarga:

a. Memberi edukasi dan informasi tentang penyebab penyakit pasien, gejala-
gejala, prognosis, pengobatan yang harus ditempuh, resiko kekambuhan,
dan faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko kekambuhan, sehingga
keluarga dapat menerima kondisi pasien, membantu pasien untuk kontrol

dan minum obat secara teratur, dan menciptakan suasana yang

mendukung
ke arah kesembuhannya.
b.Memberi edukasi agar tidak memperlakukan pasien secara buruk dan tetap
mendukung pasien.
E. Prognosis
Faktor yang mendukung prognosis :
Kesadaran pasien bahwa dirinya sakit.
Kemauan pasien untuk sembuh dan berobat
teratur.
Tidak ada faktor herediter.
Diketahuinya faktor pencetus timbulnya
gangguan.

Faktor yang memperburuk diagnosis

Usia muda (25 tahun) saat terkena gangguan.
Sosial ekonomi yang kurang.

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam
TERIMA
KASIH