Morning Report

December 2nd 2013

 Identitas
Name: Sdr. Mufti
Age: 43 y.o
Address : Bulubrangsi
 Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri pada mata
RPS: Pasien post KLL jam 5 sore. Pasien
jatuh sendiri dan tidak memakai helm.
Pasien mengeluh nyeri pada luka di
daerah mata sebelah kiri. Pasien juga
mengeluh bahu sebelah kirinya nyeri jika
digerakkan. Mual-. Muntah-. Pandangan
kabur-.
 History or pass illness :
- HT -
- DM + Tidak rajin kontrol

History of family:
-

History of sociality:
- Smoke
- Alcohol
 Physical Thorax
examination: Symmetric, retraction
General status (-), sonor, murmur (-),
GCS : 456 gallop (-)
ves/ves, rh +/+, wh -/-
Vital Sign:
Abdomen
BP : 129/57 mmHg flat, Supple, discomfort,
Pulse : 101/mnt hepar lien unpalpable,
Temp : 360C thimpany, bowel sound
RR : 21/mnt (+) N,
Head/neck Extremity
Warm, dry, red,
An -, ict-, cy-, dys-,
oedema,
JVP normal.
 Status lokalis
Vulnus appertum palpebra inferior mengenai
kantus dan margo palpebra inferior 4x3cm
Visus OS : > 2/60 berbaring
Visus OD : > 2/60 berbaring
OD : hiperemi konjungtiva
OS : hiperemia konjungtiva, edem palpebra
 Clue and Cue
Vulnus appertum palpebra inferior sinistra
Edem palpebra sinistra
Konjungtiva hyperemi
 Problem List
Vulnus appertum palpebra inferior sinistra
 Initial Diagnosis
Vulnus appertum periorbita
 Planning Diagnosis
DL
GDA
Profil lipid
Bleeding & clothing time
EKG
Ro skull AP/Lat
Ro thorax
Laboratory Findings
Diff count: 0/0/79/18/3
Hematocrite: 39,1 %
Hb 13,1 mg/dl
Leukocytes : 17.500
platelets : 332.000
GDA 245
Bleeding time 2 00
Clotting time 8 30
 Planning Therapy
IUVD loading Asering 500 cc
Inj ceftriaxon 2x1 gr
Inj metamizole 3x1 amp
 Planning Monitoring
Kondisi umum
Vital sign
Visus
TIO
Lapang pandang
 Edukasi
Menjelaskan diagnosis pada pasien
Menjelaskan terapi pada pasien
Menjelaskan prognosis pada pasien