Rabu, 22 Maret 2017

KONSULTAN
dr. Putu Alit Sudarsana, Sp.PD
dr Putu Wardana, Sp.P
dr. Bagus Gita Pranata, Sp. JP

Dokter Muda
Oka Kresna Jayadi
Ray Ratnansari
Karindra
 Pasien Interna Jumlah
Pasien rawat jalan 20
Pasien rawat inap 6
Rujuk 0
Meninggal -
Pulang Paksa -
Total Pasien 26
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
2 NWS/76th/ CKD stadium III + IVFD RL 20 tpm Planning:
P/Sayan anemia sedang + Cefotaxim 3x1 gr (IV) Cek UL
Ubud/ Hipertensi std I Asam folat 2x2 (PO) Blood smear
CaCO3 3x1 (PO)
521063 BUN , SC
ACKD ec prerenal Amlodipin 1x10 gr
dd post renal on Transfusi PRC sampai
Elektrolit
Pukul CKD ec susp NO Hb 10 USG Urologi
14.00 Anemia sedang N-
wita N on CKD Mx:
Hipertensi std I Keluhan
Vital sign
TD : 140/80 mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 20x/m
Tx : 36,0oC

DARAH LENGKAP: SGPT : 9 (N)

WBC 7,2 (N), lymph % 21,3 (N), Gran% 70,1 Ureum: 73 (H) Natrium: 135 (N)
(H), HGB 7 (L), HCT 22,9 (L), MCV : 99,7(N), Kreatinin: 1,4 (H) Kalium : 5,1 (N)
MCH 30,4(N), MCHC 30,5 (L), PLT 302 (N), SGOT : 11 (N) Klorida: 100 (N)
 Pulmo : tidak terdapat peningkatan
corakan bronkovaskuler
Cor : CTR : 58%
Kedua sudut costophrenikus tajam
dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan : Kardiomegali
Sebaran udara sampai ke distal usus
Psoas fat line dalam batas normal
Peritoneal fat line dalam batas norm
Tampak batu setinggi thorakal
Kesan : nefrolitiasis Sinistra
Irama : Sinus Morfologi ST segment: ST elevasi di II,III, aVF
Laju : 100 kali/menit P wave : normal T wave : T inversi di V6
Regularity : Reguller Q wave : normal Kesan :Sinus Rhythm, LVH, STEMI
Axis : Normal PR interval : normal inferior, PVC occasional
Lead I (+), AVF (+) QRS kompleks : R V5 + S V2 >
35
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
3 DM/50th/ GEA dehidrasi ringan Rehidrasi IVFD RL 350 Planning:
P/Jln sedang + obs cc, habis dalam 2 jam FL
kesatrian vomiting IVFD RL 20 tpm Elektrolit
Cefotaxim 3x1 gr (IV)
gianyar/ ulang
Diare akut Oralit ad libitum
503444 dehidrasi ringan Antasida 3xCI
ec susp bacterial Attapulgit 2 tab Mx:
16.50 infection @BAB Keluhan
WITA Hipokalsemia KCL 25 meq dalam Vital sign
500 cc RL (i.v)
TD : 110/70 mmHg
N : 96 x/mnt
RR : 20x/m
Tx : 36,7oC

Skor Daldiyono : 1

DARAH LENGKAP: SGPT : 10 (N)

WBC 13,1 (H), lymph % 3,4 (L), Gran% 92,6
(H), HGB 11,4 (N), HCT 38,6 (L), MCV : 76,2
(L), MCH 22,6 (L), MCHC 29,6 (L), PLT 328
(N),
Ureum: 15 (N) Natrium: 134 (N)
Kreatinin: 0,8 (N) Kalium : 2,7 (N)
SGOT : 17 (N) Klorida: 100 (N)
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
4 IMS/65th/ Susp. PNC Diet rendah Planning:
L/ Bangli/ Gout Atritis karbohidrat, rendah Spirometri
474142 PPOK Eksaserbasi purin Cek kadar
akut O2 ~3 lpm
asam urat
IVFD NaCl 0,9% ~ 16
18.00 PPOK Eksaserbasi tpm
ulang
WITA akut Cefotaxime 3x1 gr Cek UL
Athritis gout (iv)
Hipokalemia Asam Folat 2xII tab Mx:
(p.0) Keluhan
TD : 120/80 mmHg Paracetamol 3x1 fls Vital sign
N : 97 x/mnt Allopurinol 1x300 mg
RR : 24x/m Nebulizer salbutamol
Tx : 38,6oC + Ipratropium
Bromida @ 8jam
Rh +/+, Wh +/+ Metil prednisolon
Tofus + 2x62,5 mg (i.v)
Erdostein syr 3xC1
DARAH LENGKAP: GDS : 140 (N)
WBC 16,1 (H), lymph % 8,2 (L), Gran% 83,1 Ureum: 36 (N) Natrium: 133 (N)
(H), HGB 10,6 (L), HCT 34,4 (L), MCV : 90,3
Kreatinin: 2,2 (H) Kalium : 3,0 (N)
(N), MCH 27,8 (N), MCHC 30,8 (L), PLT 157
(N), Klorida: 100 (N)
 Pulmo : tampak peningkatan corakan
bronkovaskuler
Cor : CTR : 58%
Kedua sudut costophrenikus tajam
dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan : Kardiomegali
Sebaran udara sampai ke distal usus
Psoas fat line dalam batas normal
Peritoneal fat line dalam batas norm

Kesan : dalam batas normal

Irama : Sinus Morfologi ST segment: ST elevasi di II,III, aVF
Laju : 100 kali/menit P wave : normal T wave : T inversi di V6
Regularity : Reguller Q wave : normal Kesan :Sinus Rhythm, LVH, STEMI
Axis : Normal PR interval : normal inferior, PVC occasional
Lead I (+), AVF (+) QRS kompleks : R V5 + S V2 >
35
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
5 DPS/41th SVT IVFD RL ~ 20 tpm Planning:
/P/ Amiodaron 300 mg Cek ulang
Samplan Supra Ventrikular dalam 3o menit ~ EKG dalam
Takikardi dilanjutkan 600 mg
gan/ 6 jam
dalam 24 jam
592862 TD : 100/70 mmHg
N : 146 x/mnt Mx:
20.35 RR : 20x/m Keluhan
WITA Tx : 36,4oC Vital sign

DARAH LENGKAP: GDS : 92 (N) SGPT : 22 (N)

WBC 9,0 (N), lymph % 22,0 (N), Gran% 69,1
(H), HGB 11,7 (N), HCT 37,9 (N), MCV : 93,8
(N), MCH 29,0 (N), MCHC 30,9 (L), PLT 260
(N),
Ureum: 21 (N) Natrium: 130 (N)
Kreatinin: 0,7 (N) Kalium : 3,9 (N)
SGOT : 20 (N) Klorida: 111 (H)
Irama : Sinus Morfologi ST segment: normal
Laju : 146 kali/menit P wave : tde T wave : normal
Regularity : Reguller Q wave : normal Kesan : Sinus takikardi,
Axis : Normal PR interval : tde
Lead I (+), AVF (+) QRS kompleks : normal
N Identitas Assessment Penatalaksanaan Planning
o
6 MS/17th/ Gastropati DM Diet DM 1900 kkal Planning:
L/ Bangli/ DM tipe 1, Ketosis, IVFD NaCl 0,9% ~ 20 GDS, GDP,
566377 ISK tpm GD2PP,
Hiponatremia Cefotaxime 3x1 gr
HBA1C, AGD
(i.v)
21.00 Diabetes Melitus Omeprazole 1x40 mg
Cek
WITA tipe 1 (i.v) elektrolit
Gastropati DM Ondancetron 4mg (iv) ulang,
Ketosis (k/p) Kultur urin
Hiponatremia Antasida syr 3xC1
ISK Novorapid 3x10 IU Mx:
Keluhan
TD : 130/80 mmHg Vital sign
N : 82 x/mnt
RR : 20x/m
Tx : 36,2oC

DARAH LENGKAP: GDS : 573 (N) SGPT : 19 (N)

WBC 9,6 (N), lymph % 30,4 (N), Gran% 62,8 Ureum: 20 (N) Natrium: 124 (H)
(N), HGB 14,6 (N), HCT 44,3 (N), MCV : 82,4 Kreatinin: 1,0 (N) Kalium : 3,9 (N)
(N), MCH 27,1 (N), MCHC 32,9 (N), PLT 218 SGOT : 15 (N) Klorida: 109 (H)
(N), Widal test : negatif
Laboratory examination (UL)
Par Result Ref
pH 5,5 5-8
Protein trace Negative

Glucose (2+) Negative

Keton (+) Negative
Nitrit negatif Negative
Urine Sediment
Eritrosit 3-5 0-2
Leukosit banyak 0-5
Epitel 4-6 (+) sedikit
 KASUS TAYANG
Identitas
Inisial : NNM
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 thn
Asal : Tulikup
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 22 Maret 2017
No RM : 592850
 Keluhan Utama : mual dan muntah

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak

kemarin. Muntah dikatakan sebanyak 1 kali berisi
makanan kurang lebih setengah gelas. Selain itu,
pasien mengeluh lemas yang dirasakan sejak pagi
hari. Awalnya saat akan menyapu pasien mengeluh
lemas, kaki terasa lemas hingga hampir jatuh. Selain
itu, pasien juga gemetar. Keluhan lain seperti telinga
mendenging (+), dan nafsu makan dikatakan
menurun. Pasien juga mngeluh sesak sejak pagi hari
SMRS, keluhan nyeri dada disangkal. BAB dan BAK
pasien dikatakan seperti biasa. BAK terakhir sebelum
datang ke IGD.
Riwayat Penyakit
Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah
mengalami keluhan serupa. Pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun
yang lalu dan mengkonsumsi captopril
namun tidak minum obat teratur. Pasien
menyatakan rajin kontrol namun dalam
pemakaiannya tidak sesuai aturan.
Riwayat alergi obat dan penyakit kronis
lainnya disangkal.
Riwayat Penyakit
Keluarga
Adik dan kakak kandung pasien juga
memiliki riwayat hipertensi. Riwayat
penyakit kronis lainnya disangkal keluarga.
Riwayat Pribadi, Sosial,
Lingkungan
Pasien merupakan ibu rumah tangga.
Kesehariannya dihabiskan dirumah dengan
melakukan aktivitas di ruah. Pasien tinggal
bersama keluarganya.
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
TD : 180/100 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
Temp. : 36,1 0 C
Status Interna

Mata :
Anemia +/+, ikterus -/-,
THT :
Kesan tenang

Thorax :
Pulmo
- Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : FV Normal
- perkusi : sonor sonor
sonor sonor
- Auskultasi :vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL (S)
 Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), acites (-),
Auskultasi : BU(+) N
Perkusi: timpani (+), NK CVA (+) minimal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan Epigastriu
Ekstremitas
Hangat Edema
- -
+ +

+ +
+ +
Pemeriksaan Laboratorium
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 3,9 103/L L 4,00 - 10,00
Lymph % 13,5 % L 20,0 40,0
Gran % 75 % N 50,0 70,0
RBC 1,81 106/L L 3,50 5,50
HGB 5,2 g/dL L 11,0 16,0
HCT 17,0 % L 37,0 54,0
MCV 93,8 fL N 82,0 95,0
MCH 28,7 Pg N 27,0 31,0
MCHC 30,6 g/dL L 32,0-36,0
PLT 160 103/L N 150 440
 Tes Hasil Satuan Rentang Keteranga
Nilai n
Gula sewaktu 122 mg/dL 80-120 H

Ureum 307 mg/dL 15-43 H

Creatinin 15,7 mg/dl <0,5-1,2 H

SGOT 19 U/L <35 N

SGPT 10 U/L <41 N

Na 135 mmol/L 135-155 N

K 4,6 mmol/L 3,5-5,5 N

Cl 114 mmol/L 95-108 H

HBSAg negatif
Irama : Sinus Morfologi
Laju : 100 P wave : normal ST segment : normal
kali/menit Q wave : normal T wave : normal
Regularity : Reguller PR interval : normal Kesan : sinus rythm
Axis : normal QRS kompleks : normal
Lead I (+), AVF (+)
- Kesan : tidak ditemukan
adanya kelainan
Kesan : Dalam batas normal
Assesment
CKD stage V
Anemia berat
Hipertensi grd II

ACKD ec prerenal dd/ renal on CKD ec

susp DKD
Diabetes melitus tipe II
Anemia berat N-N ec
Hipertensi std II
Terapi
Planning :
Diet CKD 35 kkal (0,8 protein)
- Cek BUN, SC, DL,
kgBB/hari
UL, elektrolit, Blood
IVFD NaCl 0,9% ~ 20tpm
smear, USG urologi
cefotaxim 3x1gr iv
Asam folat 2x2 (P.O)
Monitoring
CaCO3 3x1 (P.O)
- Keluhan
Furosemid 3x1 amp (IV)
- Vital sign
Amlodipin 1x10 gr (IV)