Anda di halaman 1dari 12

TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

DISUSUN OLEH KELOMPOK 4


1. Handika Gayuh (1514401056)
2. Hidayanti (1514401057)
3. Ikka meilita sari (1514401058)
4. Jamiatusolikhah (1514401059)
5. Listiana Rahayu (1514401060)

TK 2 REG 2 KELOMPOK 4
Komunikasi multidisiplin dalam tim perawatan kesehatan

Perawatan klien membutuhkan kecakapan berkomunikasi


diantara anggota tim perawatan kesehatan sebagai akibat
bahwa, pemberi perawatan menggunakan berbagai cara untuk
melakukan pertukaran informasi tentang klien.
yang meliputi :
Pelaporan
Pelaporan adalah pertukaran informasi lisan atau tertulis yang di
sebarkan di antara pemberi perawatan kesehatan dalam
sejumlah cara.
Catatan
Catatan adalah komunikasi tertulis permanen yang
mendokumentasikan informani yang relavan dengan
managemen perawatan kesehatan klien.
Konsultasi
Konsultasi adalah bentuk lain dari diskusi dimana seorang
pemberi perawatan profesional memberikan saran formal
tentang perawatan klien kepada pemberi perawatan lainnya.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASI

Yaitu sebagai berikut :


Sebagai sarana komunikasi
Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Sebagai informasi statistik
Sebgai sarana pendidikan
Sebagai sumber data penelitian
Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan
Sebagai sumber data perencanaan asuhan
keperawatan berkelanjutan

TK 2 REG 2 KELOMPOK 4
Pedoman penting yang harus diikuti untuk dokumentasi pelaporan dokumenitas:

kualitas
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat akan memberi
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan
masalah klien .
dasar faktual
Informasi tentang klien dan perawtan mereka harus berdasarkan
fakta.
keakuratan
catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat
dipertahankan penggunaan pengukuran yang tepat memastikan
bahwa catatan adalah akurat.
kelengkapan informasi
Informasi di dalam entri yang dicatat atau laporan harus di lengkapi
informasi singkat , lengkap tentang perawatan klien
keterkinian
Mengentri data secara tepat dalam perawatan klien ( JCAHO,1995)
penundaan dalam pencatatan atau pelaporan dapat
mengakibatkan omisi serius.
TK 2 REG 2 KELOMPOK 4 KEPERAWATAN
Lanjutan. .

Organisasi
Perawat mengkomunikasikan informasi dalam
format atau urutan yang logis.
Kerahasiaan
Komunikasi yang terjaga adalah informasi yang
diberikan oleh seseorang ke orang lain dengan
kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi
tersebut tidak akan dibocorkan.
Metode pencatatan
Metode pencatatan adalah suatu pendekatan
inovatif yang digunakan untuk meringkas
dokumentasi.

TK 2 REG 2 KELOMPOK 4
dokumentasi perawatan di rumah
A. Pendokumentasian infeksi
Perawat harus mendokumentasikan hal-hal berikut :
Tanda dan gejala
Bahwa sudah diselesaikan laporan pengendalian infeksi dan sudah
dibuat lembar alur perkembangan ( juka digunakan di fasilitas
tersebut )
Medikasi yang di instruksikan untuk infeksi , dan respons pasien.
Tanda-tanda vital
B. Kebutuhan mengubah dokumentasi
Tujuan dokumentasi perawatan dirumah adalah untuk pelayanan dan
catatan legal, serta untuk menyegarkan ingatan klinis tentang apa
yang sudah dilakukan untuk klien. Dokumentasi yang dilakukan
secara manual biasanya dalam bentuk naratif dan cuplikan daftar
tugas. Hal-hal yang mempengaruhi dokumentasi perawatan di rumah

C. Hal-hal yang mempengaruhi dokumentasi perawatan di rumah


Dokumentasi yang berhubungan dengan perawatan klinis pasien di
rumah dipengaruhi oleh standar profesional dan regulasi, lingkup
perawatan, masukan pasien, set data yang di pilih untuk digunakan,
kebutuhan fiskal dan masalah hukum.
TK 2 REG 2 KELOMPOK 4
LANJUTAN..

dokumentasi kesehatan jangka panjang


Dokumentasi perawat jangka panjang mendukung pendekatan multi
disiplin dalam pengkajian dan proses perencanaan klien. Format
perawatan kesehatan dirumah untuk dokumentasi:
Pengkajian klien
Sumber rujukan informasi
Rencana perawatan disiplin
Rencana tindakan dokter
Lembar medikasi
Dokumentasi komputerisasi
Komputerisasi pencatatan merupakan salah satu tren terkuat dalam
dokumentasi keperawatan di seluruh amerika serikat dan kanada semua
lembaga membuat atau membeli sistem impormasi terkomputerisasi
yang menunjang praktek keperawatan. Komputerisasi membahas
tentang bagaimana pencatatan elektronik telah terlibat, memberi
beberapa prinsip untuk memilih dan mengimplementasikan informasi
komputer, dan menawarkan beberapa prediksi tentang catatan pasien
berbasis komputer ( komputer-based patien rekords, CPR )

TK 2 REG 2 KELOMPOK 4
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN
DOKUMENTASI TERKOMPUTERISASI
Keuntungan
Catatan dapat dibaca
Catatan yang siap sedia
Produktifitas perawat membaik
Mengurangi kerusakan catatan
Menunjang proses keperawatan
Kerugian
Masalah keamanan dan kerahasiaan pasien bisa saja
diketahui orang lain
Gangguan downtime komputer
Penerima yang salah terhadap informasi terkomputerisasi
Keterbasan dalam format keterbatasan
Resistensiketidak adekuatan jumlah terminal
PELAPORAN
Pelaporan ( Laporan Pertukaran Tugas,Telpon, Intruksi
Telpon, Pemindahan Klien Dan Kecelakaan)
Pelaporan Informasi tentang klien dipertkarkan antara anggota
keluarga, perawat mengkomunikasikan informasi tentang klien
sehingga semua anggota tim dapat membuat keputusan terbaik
tentang klien mereka dan perawatan mereka.
A. Laporan pertukaran tugas
Laporan pertukaran tugas terjadi dua atau tiga kali sehari
setiap tipe unit keperawatan di semua tipe lingkugan
perawatan kesehatan. Pada akhir giliran tugas perawat
melaporkan informasi tentang klien yang menjadi tanggung
jawabnya kepada perawat yang bekerja pada giliran tugas
berikutnya. Pelaporan adalah sistem komunikasi yang
ditunjukkan pada pertukaran informasi penting yang diperlukan
untuk perawatan klien yang aman dan holistik. Tujuan dari
pelaporan untuk memberikan kontinuitas perawatan yang lebih
baik di antara perawat yang merawat klien.

TK 2 REG 2 KELOMPOK 4
Lanjutan..
B. Laporan telepon
Anggota tim keperawatan kesehatan sering berbicara satu
sama lain menggunakan telepon. Sebagai contoh, perawat
menginformasikan kepada dokter tentang perubahan
dalam kondisi klien, perawat dari satu unit yang lain
mengenai pemindahan klien, perawat dari satu unit
mengomunikasikan informasi kepada perawat di unit yang
lain mengenai pemindahan klien, atau staf laboratorium
atau laporan hasil radiologi dari pemeriksaan diagnostik.

C. Intruksi pertelepon
Intruksi pertelepon mencakup dokter, yang menyatakan
terapi yang ditemukan melalui telepon kepada perawat
yang bertugas. Mengklarifikasi pesan sanagat penting
ketika perawat menerima pesanan dokter melalui telepon.

TK 2 REG 2 KELOMPOK 4
KEPERAWATAN TJK
Lanjutan..

C. Laporan pemidahan klien


Klien sering kali dipindahkan dari unit satu ke unit
lainnya untuk ,mendapat tinggkat perawatan yang
berbeda. Laporan pemindahan klien mencakup
komunikasi tentang informasi mengenai klien dari
perawat unit pengirim ke perawat ke unit penerima.

D. Laporan kecelakaan
Suatu kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi
tidak sesuai dengan aktivitas rutin unit keperawatan,
kesehatan, dan perawat rutin dari klien. Klien
penunjang, atau teaga kerja dapat beresiko ketika
sesuatu yang tidak lazim terjadi dalam bidang
perawatan.

TK 2 REG 2 KELOMPOK 4 KEPERAWATAN


TJK
KESIMPULAN

Dokumentasi dan pelaporan dokumentasi merupakan aspek yang


penting dari praktik keperawatan. Sepanjang waktu,format dan
fokusnya akan berdampak positif terhadap perawat klien. Tujuan
utama dokumentasi yaitu Sebagai sarana komunikasi, Sebagai
tanggung jawab dan tanggung gugat, Sebagai informasi statistik.
Tujuan dokumentasi perawatan dirumah adalah untuk pelayanan
dan catatan legal, serta untuk menyegarkan ingatan klinis
tentang apa yang sudah dilakukan untuk klien. Dokumentasi
yang dilakukan secara manual biasanya dalam bentuk naratif
dan cuplikan daftar tugas. Prinsip dasar dokumentasi kesehatan
jangka panjang ( longmin-termkare) sama dengan prinsip umum
dokumentasi keperawatan responsibilitas dan akuntabilitas
profesional catatan perkembangan tetap menjadi alat utama
untuk komunikasi antara perawat dan anggota kesehatan tim
lainnya. Pelaporan mencakup ; laporan pertukaran tugas, laporan
telepon, instruksi perteleponan, laporan pemindahan klien,
laporan kecelakaan.

TK 2 REG 2 KELOMPOK 4