PENYUSUNAN LAPORAN

PENINGKATAN MUTU

dr Ella Nurlaila, MM
Yogyakarta, 24 September 2014

S
LAPORAN PENINGKATAN MUTU

STANDAR QPS.1
Elemen Penilaian QPS 1.No 4 :
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilaporkan
oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola
(governance)
 LAPORAN PENCAPAIAN
INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT X - AGUSTUS 2012

3
S
ASPEK KESELAMATAN
PASIEN

4
 Indikator 1
Pasien terpasang gelang Identitas (target
100%)
Jml pasien terpasang gelang identitas
Persentase
1000 100%
900 90%
800 80%
715
700 70%
600 548 549 546 60%
491 507 504
500 442 50%
400 40%
300 30%
200 20%
100 10%
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agustus

Analisa : pemasangan gelang identitas pasien telah mencapai target. Semua

pasien yang masuk
dalam ruang perawatan sudah terpasang gelang identitas.

Recomendasi :
1. Pertahankan pemasangan gelang identitas untuk semua pasien yang sedang
di rawat.
2. Jika ada tindakan prosedur sehingga terjadi pelepasan gelang identitas,
harus segera di pasang lagi.
 Indikator 2
Penggunaan prosedur read back untuk komunikasi efektif
(target 100%)
Read back ruangan
Jumlah Read Back
900
800 900
700 800
600 700
500
400 600
300 500
200 400
100
0 300
200
100
0
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agst

Persentase Persentase
120 105
100
80 100
60
40 95
20
0 90
85
80
75
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agst
Analisa :
Pada bulan Agustus rata-rata kepatuhan petugas terhadap read back adalah 94%, terjadi penurunan kepatuhan
dalam pengisian read back sebanyak 1% dari bulan sebelumnya. Hal ini disebabkan karena pemberi informasi
tidak melakukan otorisasi serta menulis tanggal dan jam pada formulir komunikasi lisan.

Rekomendasi :
1. Tetap tingkatkan keaktifan untuk meminta tandatangan kepada dokter.
2. Sosialisasi kembali dari Pelayanan Medik kepada dokter-dokter untuk melengkapi komunikasi read back.
 Indikator 3
Ketepatan penyimpanan elektrolit pekat (target 100%)

Target
100% 2012
100
80
60
40
20
0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst

Elektrolit pekat di farmasi, UPI, VK dan di UKB sdh diberi label kuning dan disimpan
dalam lemari terpisah dan terkunci, tetapi di UGD masih ada ditemukan elektrolit
pekat disimpan dalam lemari terkunci yang tercampur dengan cairan lainnya dan
label kuning mudah sekali lepas.
Pencapaian bulan Agustus 96%.
7
Indikator 4
Angka marking operasi ( target 100% )
74
80 66
73
Marking
57 64
60
40
32 32 39 40 53
120%
22 36 37
2043.24%
48.48%38.59%
18 21
24
100%
0 46.15%52.50%
Jan
56.25% 50.68% 80%
Feb 45.28%
Mar Apr Mei Jun Jul 60% 48.5% 46.2%
Agst 43.2% 38.6%
56.3%
50.7%
40%
47.5% 45.3%
20%

0%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst
Rekomendasi :

- Perlu adanya komitmen dokter operator untuk

melakukan marking pada setiap operasi yang
memerlukan marking.
Analisa : - Adanya kerjasama dari perawat agar
Pencapaian indikator ini menurun mengingatkan dokter operator utk melakukan
5.4% dibandingkan bulan Juli. Masih marking dan memeriksa apakah pasien2 yang
banyak dokter2 yang belum akan dioperasi sudah di lakukan marking.
melakukan marking pada operasi yang - Ketersediaan spidol marking di setiap ruang
memerlukan marking. perawatan .
- Peran aktif dari pokja IPSG untuk dapat
membantu
8 keberhasilan indikator ini.
Indikator 5
Angka time out sebelum operasi (target 100%)
200 Time out

160 100%
Time Out
120 100%

80 99%

40 99%

0 98%

98%

97%

97%
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst

Analisa :
Indikator Time out ini sudah
dilaksanakan di setiap operasi. Hanya
kepatuhan terhadap jalannya time out
( semua menghentikan kegiatan utk
melaksanakan prosedur time out)
belum dilakukan dengan baik.
Rekomendasi :
Perlu komitmen dari semua petugas
dan dokter operator agar pada
waktu time out dijalankan semua
yang terlibat operasi benar2
menghentikan kegiatannya .
Indikator 6
Angka kepatuhan cuci tangan (target 85%)
100%
Kepatuhan cuci tangan Analisa Data Obeservasi
Pera Penunjang Pekarya
Bulan Dokter Total
80% wat Medik Kesehatan
83.1
Jan 73.7 % 82.3 % 66.1 % 76.3%
%
60%
73.75 81.2 75.53
Feb 82.02 % 65.08 %
% 5% %
40% 77.2
Maret 62.1% 50.7% 55.6% 61.4%
%
20% 79.3
April 68.7% 63.2% 50.6% 65.5%
%

0% Mei 65% 84% 70% 46% 76%

Juni 62% 82% 68% 42% 74%

Juli 79% 83% 77% 56% 79%

Agst
82% 84% 65% 63% 80%
stuAs

Analisa :
Dari grafik diatas dapat dilihat bahwa
secara keseluruhan terjadi Rekomendasi :
peningkatan dalam kepatuhan cuci Tingkatkan terus sehingga target yang
tangan. Tetapi secara bagian, terjadi diinginkan dapat tercapai.
penurunan pada Penunjang Medik
dalam angka kepatuhan cuci tangan.
10
Indikator 7 Target 0 %

Angka pasien jatuh

Persentase
Pasien Resiko Jatuh dan Pasien Jatuh

250
0.45

0.4
200

0.35

150 0.3

0.25
100
0.2

50 0.15

0.1
0
0.05

0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des
Rekomendasi :
Tingkatkan terus pengawasan
terhadap pasien yang beresiko jatuh .
Memberi edukasi kepada orang tua
Analisa : /keluarga pasien mengenai hal2 apa
Pada bulan Agustus tidak saja yang perlu diperhatikan dalam
ditemukan adanya pasien jatuh keamanan dan keselamatan pasien.
selama perawatan. Frekuensi pengontrolan pasien yang
Target tercapai. beresiko jatuh harus lebih
ditingkatkan, kalau perlu setiap jam.
ASPEK KLINIS

12
 Indikator 1
Pelaksanaan pengkajian awal medis dlm 1x 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap (target 100%)

Persentase pelaksanaan pengkajian awal medis dalam 24 jam pasien masuk rawat inap Rata-rata
100%
100%
95%
95%
90%
90%
85%
85%
80%
80%
75%
75%
70%
70%
65%

65%
60%

55% 60%

50% 55%

50%

Pengkajian awal medis

Pencapaian indikator ini sudah mencapai target yang diinginkan 100%.

13
Indikator 5
Waktu tunggu penyelesaian hasil lab cito 45 menit.
(Target 95% )

Uraian (Juli UGD ICU/HCU NICU/PICU

Waktu tunggu lab cito
100
2012)
90
45 menit 392 155 10
80
70
45 menit 30 36 7 60
50

Jumlah 422 191 17 40

30
20
Pmrksan 10
Persentase 92.89% 81.15 58.82
0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst

Analisa :
Pada bulan Agustus 2012 secara keseluruhan dari 557 total pemeriksaan lab cito, waktu
tunggu hasil lab cito yang mencapai target 45 menit sebanyak 669 pemeriksaan (88.41%).
.
 Indikator 6
Respon time USG cito (non Obsgyn) dari UGD (target 90%)

Respon time USG Respon time USG

100.0% 50
97.8% 45
95.0%
94.3% 40
94.9%
91.9% 92.7% 35
92.1%
90.0% 30

85.7% 86.0% 25
85.0% 20
15
80.0% 10
5
75.0% 0
Jan Feb Mar April Mei Jun Jul Agst Jan FebMar Apr Mei Jun Jul Agst

Pencapaian indikator ini pada bulan Agst mengalami penurunan 2.7%

dibandingkan bulan Juli, tetapi masih diatas target yang diinginkan.
.
 Indikator 11
Kesesuaian penggunaan antibiotika di ICU
(target 90%)

Belum ada laporan dari PFT

.
Indikator 12
Angka visite dokter anestesi sebelum dilakukan operasi elektif ( target 100%)

100.00%
Visite dokter anestesi
Jml operasi elektif 99.00%
Jml visite dokter sblm operasi elektif

98.00%

169
169
162
159 156
156
149
148 97.00%
133
133 132
127 126
126
116
114
96.00%

95.00%

94.00%
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst

Angka visite dokter anestesi sebelum dilakukan operasi elektif di bulan

Agustus 2012 yaitu 98.27% di pre operasi visite. Dari 116 operasi elektif ada
114 yang dilakukan visite pre operasi oleh dokter anestesi.

17
 Indikator 13
Efek samping pemberian sedasi pada pasien endoscopy

50
50
45
37 38
40 35
33 32
35 29
30
27
25 20 20 20
18 17 18
20 15
13
15
10
5 00%
0
Jan Feb
00% Mar
00% Apr
00% Mei
00% Jun00% Jul00% Agst
00%

Pada bulan Agustus 2012 tidak ditemukan adanya efek

samping dari sedasi yang diberikan pada pasien yang
dilakukan tindakan endoscopy.
Indikator 16
Reaksi transfusi darah di RI,HD,UPI,OK (target 0,01%)

Reaksi transfusi Persentase

100 8.00%

90 7.00%

80
6.00%
70
5.00%
60
4.00%
50
3.00%
40

30 2.00%

20 1.00%

10 0.00%

0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst

Pada bln Agustus tidak ditemukan adanya kejadian reaksi transfusi.

19
Indikator 18
Angka IV insertion > 2x (target 0.2%)
Persentase Mar Agst 2012
Jumlah penusukan infus >2x 4.00%
600

500

400

300 2.00%
200

100

0
0.00%

persentase
30
25
Analisa:
20
Dari pemantauan yang dilakuan
15 terlihat bahwa IV insersi >2x sering
10
terjadi di ruang perawatan anak dan
perinatologi/NICU.
5
0 Rekomendasi :
Peningkatan ketrampilan perawat
dalam pemasangan infus
terutama pada bayi dan anak

20
 Indikator 21
Infeksi Luka Operasi ( target 0% )
Jumlah ILO Persentase
180 1.4
160
1.2
140
1
120
100 0.8

80 0.6
60
0.4
40
0.2
20
0 0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst

Pada bulan Agustus 2012 dari 83 operasi bersih terdapat 1 kejadian infeksi luka operasi.
Dimana operasi dilakukan pada tanggal 09 Agustus 2012 yaitu
hemartroplastya/ifrakturcollumfemur tertutup dan diperbolehkan pulang tanggal 16
Agustus 2012.
Pada tanggal 23 Agustus os masuk untuk rawat inap kembali dengan masalah :
1. Hiponatremi,hipokalemiaringan,hipoalbuminringan
2.Wounddehisenceposthemiarthroplasty
3.HHD
Menurut buku Pedoman Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit tahun 2001 ILO ini termasuk
infeksi luka operasi profunda yang mana kriterianya adalah infeksi yang terjadi pada daerah
insisi dalam waktu 30 hari pasca bedah atau sampai satu tahun pasca bedah (bila ada
implan berupa non human derived implan yang dipasang permanen).
 Indikator 23
Angka pasien decubitus (target 1,5% )
Kejadian decubitus Persentase
200 200

150 150
127

97
100 92 103 100
77 85 91

50 59 50

1 1.51.5 11.51.5
1 2 1 1.5
2.41.5
0 1 0 1 1.51.5
Jan
0 Feb Jan Feb
Mar
0 April 0 Mar
Mei Juni 0 Apr Mei Juni
Juli
0 Juli
Agst
0 0 Agst
0

22
 Indikator 24
Angka pasien dengan persalinan normal / SC elektif pada
umur kehamilan 37-39 minggu (target 100%)
80
70

60

44
37 39 39
40 35 35 34
33 31
30 30
26 25 26
22
20

0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst

100% 100% 100% 100% 91%

100% 100% 100% 100% 100%
83%
74% 76% 89%
75%
59% 80%
50% 50%

25%

0%
Jan Feb Mar April Mei Jun Jul Agst
23
Indikator 25
Jml pasien Stroke yg di RI yg mendapat screening rehabilitasi medis. (target 100%)

20 100%
100%100%100%100%100%100%100%100%
100%
90% 86%
17 80%
69%
16 70% 64%
15 60% 60%
15 60%
14 50% 47%
42%
40%
30%
12
11 20%
10 10
9 10%
88 9
8 0%
Jan Feb Mar April Mei Jun Jul Agst
7
6 6
5
5

0
Jan Feb
Mar Apr
Mei Jun
Jul Agst
Pencapaian Indikator ini menurun
dibandingkan bulan Juli sebesar 27%.
24
 DST.

25
 ASPEK
MANAGERIAL

26
Indikator 1
Waktu tunggu penyerahan obat racikan < 30 menit ( target 80% )

Waktu tunggu obat racikan

95
Waktu tunggu penyerahan obat racikan
91
9088 90 89 1165 1132
85 81 84
1068
80 80
983 953
79
889
75

70

65

60

55

50
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGUS

Total obat racikan

Jlh waktu tunggu obat racikan <30 mnt

Dari grafik diatas dapat dilihat adanya penurunan sebesar 10% dibandingkan dari bulan Juli. Hal ini
disebabkan karena pada bulan Agustus terdapat beberapa kali masalah di pneumatic tube dan juga ada
beberapa staf yang resign27
dan belum ada penggantinya.
Indikator 2
Waktu tunggu penyerahan obat non racikan ( jadi) < 10 menit
( target 80% )

Waktu tunggu obat non racikan Waktu tunggu penyerahan obat jadi

Dari grafik diatas dapat dilihat penurunan sebesar 21% dibandingkan dari bulan Juli. Hal ini

disebabkan kekurangan dalam SDM di farmasi karena banyaknya staf yang resign dan belum

ada penggantinya.
28
 Indikator 3
Pelaporan penyakit menular (target 100%)

Jumlah pelaporan penyakit menular (SARS, H1N1, DBD, dll Jumlah pelaporan penyakit menular (SARS, H1N1, DBD, dll
Target 100 % Target 100 %

100.00%

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%
1212
50.00%

88 40.00%

30.00%

20.00%

10.00%
Januari 2012 Maret Mei Juli
27
2719
19 88 116 18
11 66 0.00%
Jml peny menular yang tercatat
Jml yg dilaporkan

29
 Indikator 4
Waktu tunggu proses pelunasan pasien rawat inap (umum)
< 15 menit
Target 80%

Persentase penyelesaian ADM <15 menit Jumlah penyelesaian ADM <15 menit
90 180
80
160
70
60 140
50 120
40
100
30
20 80
10
60
0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst 40

20

0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst

Pada bulan Agst 2012, waktu tunggu proses pelunasan pembayarannya < 15 menit
mengalami peningkatan dari bulan Juli 8%. Hal ini juga disebabkan karena adanya penurunan
jumlah pasien pulang

Tingkatkan terus kinerja yang sudah baik ini sehingga proses pasien pulang dapat lebih baik lagi.
 Target
Indikator 9 (QPS 3.14,FMS 8) 95%
Respon time kerusakan alat medis < 30 menit

35 120%

30
30 29
100% 92.3%

25
80%

20
60% 55.2%
16 16
15 44.8%
12 12
13
12 40.0%
40%
10 9 33.3%
7
20% 22.2%
5 4 4
2 2 12.5%
1
0 0% 0.0%
0

Pada bulan Agustus tidak ada satupun dari 4 laporan kerusakan alat medis yang
ditanggapi dalam waktu < 30 menit :

- Lambatnya respon dari maintenance medis dalam menanggapi

permohonan dari unit

- Unit lupa memfinish apabila petugas sudah datang ke lokasi

31
Rekomendasi : Perlu perhatian khusus dari manager terkait agar indikator ini
dapat berjalan dengan baik.
 Indikator 10
Pengujian sistem alarm kebakaran (Target 100 %)

Pengujian sist alarm kebakaran Pengujian sistem alarm

50 100
90
49
80
48
70
47 60
46 50
40
45
30
44
20
43 10
42 0
Juni Juli Agst Juni Juli Agst

32
 Indikator 11
Pengujian alat medis defibrilator dan Ventilator
Target 100 %

Agustus 2012 Persentase Agustus

Chart Title
2012

15
100

80

10
60

40
5

20

0
0
Defibrilator Ventilator Defibrilator Ventilator

33
 Indikator 16
B3 tersimpan dalam kondisi baik dan aman
Target 100%

17 1717 1717 17 1717 1717 1717 17

18 16 Persentase
Chart Title
16 14
14 120
12
9
10
100
8 90
91
6 83
4 80
2
0 60

40

20

Target 0
Juni Juli Agst

34
 Indikator 20
Tingkat kepuasan pasien RI terhadap keperawatan
(target 90%)

Kepuasaan pasien RI thp Keperawatan

110.00%
100.00% 97.80% 96.70%
83.10%
90.00% 84.50% 84.60% 94.40% 95.30%

80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Februari
Analisa Maret
: Dari grafik diatas dapatApril
dilihat Mei Juni Juli Agustus
bahwa pelanggan yg mengisi puas & sangat Rekomendasi : Tingkatkan terus pelayanan
puas thp keperawatan di RI sedikit di RI sehingga pasien merasakan
meningkat dibandingkan bulan Juli (0.9%). kenyamanan dan kepuasan dengan
Tetapi masih diatas target yang ditentukan pelayanan yg diberikan oleh perawat di
90%. ruang rawat inap.
35
Indikator 21
Tingkat kepuasan pasien RJ terhadap pelayanan medis (target 90%)

Kepuasan pasien RJ thp Dokter

120.0%

89.7%
100.0% 91.7% 91.5% 96.7%
90.4% 87.0%
86.2%
80.0%

60.0%

40.0%

20.0%

0.0%
Feb Mar April
Analisa : dari grafik diatas dapat
Mei Juni Juli Agustus
dilihat bahwa pada bln Agst terjadi Rekomendasi : Pengawasan dari
sedikit peningkatan (0.8%) yanmed mengenai ketepatan jam
dibandingkan bln Juli pada pelanggan praktek dokter dan lebih ditingkatkan
yang menyatakan puas dan sangat lagi komunikasi antara dokter
puas thp pelayanan medis di RJ. Yang pasien.
banyak dikeluhkan mengenai
ketepatan jam praktek dan cara
komunikasi dokter pasien.
36
Indikator 23
Follow up pasien yang kurang puas dan tidak puas thp pelayanan
di RJ (target 95%)
Jumlah follow up pasien yang kurang puas 100
247
Persentase
250
80

200 60
166 169

147 151
40
150

99 20
100 84 79
0
Mei Juni Juli Agst
50

0
Mei Juni Juli Agst

Pencapaian indikator ini masih jauh dari target yang diinginkan. Perlu ditingkatkan lagi
kinerja staf dalam mem Follow up pasien yg menyatakan kurang puas dan tidak puas
terhadap pelayanan.
37
 Indikator 25
Kepuasan karyawan terhadap fasilitas kesehatan (target 90%)

Indikator ini dilakukan 1 x dalam 1 tahun dan survey

dilakukan pada bulan Desember setiap tahun berjalan.

38
 Indikator 26
Pelaporan 10 Penyakit tertinggi di RI
(target dilaporkan < tgl 5 bulan berikutnya)

Tanggal dilaporkan

9
8
7 7 7 7
6 6

39
 Indikator 30
Ketepatan Proses Administrasi Pasien Masuk Rawat
InapI
(Target 100% )

800
2012 Administrasi RI

600

400

200

40
 Indikator 31
Tingkat Kehadiran Peserta Training Internal (Target 90 %)

5151 205

153
3356 124
105 113 101 97 103

2185
2112

911
869 903824
896 800
442 497
440
204
254 216

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agst

Jlh Quota Jlh peserta hadir

41
 DST.

42
 Pencapaian Mutu Rumah Sakit
Agustus 2012

Indikator Keselamatan Pasien pencapaiannya 42,85%

Indikator Klinis pencapaiannya 40,74%

Indikator Managerial pencapaiannya 62,85%

Pencapaian secara keseluruhan mutu Rumah Ssakit yang sudah mencapai target 35
indikator dari 69 indikator 50,72%

43
Terima kasih

44