CASE REPORT

DisusunOleh:
RizkianaRamaDonaS.Ked
PhartozySilaenS.Ked



Pembimbing:
dr.CahyaningsihFR,Sp.KJ,M.Kes





KEPANITERAANKLINIKSMFILMUKESEHATANJIWA
FAKULTASKEDOKTERANUNIVERSITASLAMPUNG
RUMAHSAKITJIWADAERAHPROVINSILAMPUNG
Mei2015
A. IdentitasPasien

Nama : Ny. AE
Usia : 31 tahun
JK : perempuan
Agama : islam
Suku :Indonesia, suku Jawa
Alamat : Kotabumi
Pendidikan akhir :S1
Pekerjaan : tidak bekerja
Dilakukan anamnesis pada tanggal 2 mei 2015 pukul 12.00 WIB.
B.PemeriksaanPsikiatri

1.KELUHANUTAMA
Mengamuk tanpa alasan yang jelas.

2. RIWAYATGANGGUANSEKARANG
Pasien datang diantar oleh adik pasien ke RSJ Propinsi Lampung dengan keluhan
gaduh gelisah disertai seringnya tertawa sendiri, emosi tidak stabil, sering
menyakiti adik dan ibunya tanpa alasan yang jelas, berbicara sendiri dan sering
melamun. Keluhan seringkali muncul bersamaan dengan timbulnya bisikan di
telinga pasien yang menyuruh pasien untuk mengamuk kepada ibu dan adik
kandungnya. Awal mula keluhan timbul pada saat pasien sekolah SMA.

Pasien seringkali mendengar bisikan yang menyuruh pasien untuk mengamuk dan
bisikan tersebut mengubah suasana hati pasien menjadi marah. Bisikan biasanya
timbul apabila sedang melamun seorang diri. Ketika mendengar bisikan, pasien
langsung mengikuti perintah dan seperti ada yang menggerakkan dirinya.
Pasien tidak mencium adanya bau-bau yang memang tidak ada dan tidak melihat adanya
bayangan-bayangan. Perasaan hati pasien sering merasa kesal apabila mengingat
bahwa dirinya dulu sering diejek oleh teman-temanya di sekolah karena pasien
menderita epilepsi. Pasien juga merasa sangat tidak suka dengan adik kandungnya
karna tidak dihargai sebagai kakak tertua. Selain itu pasien merasa diabaikan didalam
keluarga karena ibunya lebih menyayangi adik-adiknya. Pasien juga sering
mengurung diri, melamun dan memukul ibu serta adik kandungnya sebelum masuk
RSJ.

Saat dilakukan wawancara, pasien berusia 31 tahun, dan pasien mengetahui dengan
benar waktu dilakukannya wawancara (hari, tanggal dan tahun). Pasien beralamat di
Kotabumi Lampung Utara, dan tinggal bersama keluarga yang beranggotakan ibu,
dan adik perempuanya. Pada tahun 2008 pasien pernah bekerja sebagai guru
disekolah dasar di Kota bumi selama 5 tahun. Pasien mengaku sudah tidak bekerja
lagi karena keluhan tersebut. Pasien tidak pernah meminum minuman keras ataupun
menggunakan obat-obatan terlarang.

Permasalahan dalam dunia kerja pasien disangkal, ekonomi, dan budaya pada
lingkungan pasien pun disangkal. Namun, disebutkan bahwa pasien pernah menikah
karena paksaan orangtuanya pada tahun 2008. Pasien merasa pernikahanya tidak
sesuai dengan kehendak hatinya dan akhirnya pasien bercerai dengan suaminya pada
tahun 2012.
C.RiwayatGangguanSebelumnya
Riwayat Penyakit Jiwa Sebelumnya
D.RiwayatPramorbid
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
E.RiwayatKeluarga
Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien.

F.SituasiSekarang
Pasien tinggal bersama ibu dan seorang adik perempuan. Menurut
pasien, ia hidup dengan kondisi ekonomi yang cukup.

G.PersepsiPasienTerhadapDirinya
Pasien mengerti bahwa dirinya mengalami gangguan jiwa dan kekurangan
karena pasien tidak bekerja lagi dan sering mengalami serangan epilepsi.
Namun pasien merasa sudah sembuh dan ingin bekerja kembali.
C.StatusMental
1.DeskripsiUmum
2.KeadaanAfektif

Mood : Eutimia
Afek : Datar
Keserasian : Inappropriate

3. FungsiIntelektual(Kognitif)

a.Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan :

Sesuai dengan taraf pendidikan pasien. Pasien dapat menjawab pertanyaan
berhitung dengan benar
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal sampai dengan
selesai

b. Orientasi
Waktu : Baik, pasien mengetahui wawancara dilaksanakan tanggal 2 mei
2015
Tempat : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya dirawat di ruang melati RSJ
Kurungan Nyawa
Orang: Baik, pasien mengetahui bahwa pemeriksa adalah dokter
c.Dayaingat

Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengingat nama pemeriksa saat ditanyakan kembali

Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat apa lauk yang baru saja ia makan ketika makan siang sebelum
wawancara

Daya ingat menengah

Baik, pasien masih ingat kapan pertama kali pasien masuk RSJ

Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien masih dapat mengingat bahwa dirinya pernah bekerja sebagai guru 3 tahun
yang lalu

d. Gangguanpersepsi

Halusinasi : auditorik (+)

Ilusi : tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi : tidak ada
4.Prosesberpikir

1. Arus pikiran
Produktivitas : Baik, pasien dapat menjawab spontan bila
diajukan pertanyaan
Kontinuitas : Koheren, mampu memberikan jawaban
sesuai pertanyaan
Hendaya berbahasa : Tidak ada

2. Isi pikiran
Gangguan pikiran terdapat:
Delusion of Control : dimana pasien merasa bahwa dirinya
digerakkan oleh kekuatan dari luar.
5.DayaNilai

A. Normal sosial
Baik, ketika ditanyakan apakah baik apabila keluar rumah dengan tidak
mengenakan pakaian, pasien menjawab bahwa hal tersebut tidak baik.

B. Uji daya nilai

Baik, ketika pasien ditanyakan mengenai apa yang akan dilakukan ketika
menemukan dompet dijalan, pasien menjawab akan mengembalikannya.

C. Penilaian realitas
Baik. Pasien mengetahui bahwa saat ini tahun 2015 dan pasien sedang
berada di bangsal melati RSJ.
6.PersepsiPasienTentangDiriDanKehidupannya
Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien
yaitu pasien saat ini menyadari dirinya dalam keadaan sakit
kejiwaan namun pasien merasa tidak seharusnya dirawat inap.

7.Tilikan
Derajat 1, pasien merasa dirinya tidak sakit.

8.TarafDapatDipercaya
Dapat dipercaya sebagian, karena walaupun pasien konsisten dalam
menjawab pertanyaan namun ada beberapa jawaban pasien yang
tidak sesuai dengan realita.
D.PemeriksaanDiagnostik
Tanda vital, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan laboratorium darah
rutin dan kimia darah dalam keadaan baik.

E.IkhtisarPenemuanBermakna
Tn. AE, usia 31 tahun, agama Islam, pendidikan terakhir S1, suku/bangsa
Jawa, tidak bekerja, alamat Jl. Kapten Mustofa Gg. Kurnia No. 361 Rt. 02
Kota diantar ke RSJ pada tanggal 29 april 2015 oleh adik dan kakak
sepupu pasien.

Pasien tampak sesuai umurnya, cara berpakaian rapi dan perawatan diri
terkesan baik. Pasien dibawa ke RSJ Propinsi Lampung dengan keluhan
gaduh gelisah. Pasien untuk pertama kalinya dirawat di RSJ. Pasien
menderita gangguan jiwa pertama kali saat SMA dan sembuh dengan
pengobatan alternatif. Pasien memiliki riwayat epilepsy sejak kecil dan
sering mengalami kekambuhan.
F.FormulasiDiagnosis

Pada pasien ini didapatkan adanya gangguan persepsi dan isi pikir
yang bermakna serta menimbulkan suatu distress (penderitaan)
dan disability (hendaya) dalam bekerja dan kehidupan sosial
pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami
gangguan jiwa.
Berdasarkan data-data yang didapat melalui rekam medik,
anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat trauma
kepala, demam tinggi, namun didapatkan riwayat epilepsy sejak
kecil. Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif. Hal ini dapat
menjadi dasar diagnosia gangguan mental organik (F.0) dan
dapat disingkirkan diagnosis penggunaan zat psikoaktif (F.1
Dari data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa
pasien ini menderita skizofrenia (F.20), sekaligus
menyingkirkan diagnosis gangguan psikotik akut (F.23).
Pada pasien ini didapatkan halusinasi audtorik, lusi, gejala negatif
dan didapatkan waham kejar. Dari data ini menjadi dasar untuk
mendiagnosa bahwa pada Aksis I pasien menderita
skizofrenia paranoid (F.20.0).
Selain itu tidak ditemukan adanya tanda-tanda gangguan
kepribadan pada pasien ini. Sehingga Aksis II tidak ada
diagnosis.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat penyakit fisik.

Oleh karena itu Aksis III tidak ada diagnosis.

Pada Aksis IV ditemukan masalah dengan ibu dan adik

kandung pasien yang menjadi stressor bagi pasien.

Pada Aksis V Penilaian terhadap kemampuan pasien untuk

berfungsi dalam kehidupannya menggunakan skala GAF
(Global Assessment of Functioning). Pada saat dilakukan
wawancara, skor GAF 80 71 (gejala sementara & dapat
diatasi, disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,
dll). GAF sebelumnya adalah 40 31. Hal ini ditandai dengan
pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
disertai gejala psikotik yang ringan namun realita pasien
buruk.
G.EvaluasiMultiaksial

Aksis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

DD : Skizoafektif tipe depresif
Episode depresif berat dengan gejala
psikotik
Aksis II : Belum dapat ditentukan
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stresor psikososial
Aksis V : Current GAF scale 70-61
HLPY GAF scale 40-31
H.DaftarMasalah

Organobiologik
Psikologik: terdapat gangguan menilai realita
berupa
- Halusinasi auditorik
- Waham kejar
- Afek yang menyempit
- Delusion of control
Sosiologik
I. Prognosis
. Hal yang meringankan:
- Faktor pencetus jelas yatu masalah dengan keluarga dan suami
- Tidak ada riwayat skizofrenia dalam keluarga ada gejala positif

. Hal yang memberatkan :

- Onset muda
- Pasien janda
- Sistem pendukung buruk

J.RencanaTerapi
- Psikofarmaka
Risperidon 2x 2mg
Cpz 1x 50 mg
Depakote 2x 250 mg

- Psikoterapi -Memberikan psikoterapi edukatif

-Memberikan psikoterapi suportif
K.Diskusi

a. Apakah diagnosis sudah tepat?

b. Apakah rencana terapi sudah tepat?
c. Apakah prognosis sudah tepat?
 DaftarPustaka

Kaplan I. H. 2005. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan

Perilaku Psikiatri Klinis, Edisi Ketujuh, Wiguna M. S;
Jakarta, 1997. Hal:799-806.
Maslim, Rusdi. 2001. Diagnosis Gangguan Jiwa,
Rujukan Ringkas PPDGJ III. Jakarta: Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika AtmaJaya.
Maslim Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan
Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. Jakarta: Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atmajaya.
 LAMPIRAN

DM:DokterMuda
P:Pasien

Dm : selamat siang bu, saya dokter kiki dan dokter ogie. Ini dengan ibu siapa?
P : ana .
Dm : nama panjangnya?
P : Anna Eka Prasetyo rini
Dm : oh, iya jadi b ana umurnya berapa?
P : 31 dok
Dm : kelahirannya tanggal dan tahun berapa?
P : 30 april 1984 dok
Dm : kalau sekarang tahun berapa?
P : 2015
Dm : nah, bu Ana tahu ngga ini dimana?
P : di rumah sakit jiwa Dok
Dm : waktu itu kesininya sama siapa?
P : diantar sama adek dan kakak
Dm : loh, kenapa emang Sandi sampai dibawa ke RSJ?
P : iya, saya katanya ngamuk.
 Dm : ngamuknya kenapa?
P : ada yang bisikin dok. Bilangnya adek jahat ibu jahat.
Dm : trus Bu Ana langsung ngamuk? Kenapa ibu marah karna dengar suara itu?
P : iya, saya jadi rasanya mau marah Dok. Trus ngamuk sendiri.
Dm : jadi bu anna ngamuk karna ada yang bilang adek dan ibu nya jahat ?
P : iya dok, tapi emang saya ngerasa ibu saya pilih kasih. Dia lebih perhatian dengan adik saya, saya
minta uang untuk berobat saya gak dikasih. Kalo untuk adik saya yang nomor dua ini apa saja diturtin.
Dm : jadi sebenernya bukan karna bisikan itu saja? Tapi sebenernya bu ana merasa ibnya pilih kasih?
P : iya. Cuma lebih banyak karna suara-suara itu jadi saya ngamuk
Dm : ngamuknya gimana? Mukul nggak?
P : iya dok saya ibu saya dan saya kurung ibu saya, tapi ibu dan adik saya sekongkolan.
Dm : sekongkolan gimna bu?
P : mereka saling membela kalau saya marahin salah satu dari mereka
Dm : bu anna kenapa gak suka dengan adiknya
P : dia gk menghargai saya sebagai kakak tertua. Kaya gak dianggap. Klo pergi kerja ya pergi aja
mentang-mentang dia udah kerja di bank BNI dan saya gak kerja lagi karna sakit.
Dm : memang ibu dulu sakit apa sampe2 sampe berhenti kerja?
P : kejang dok. Kata orang ayan.
Dm : udah lama sakit kejang?
P : sudah dok dari kecil. Badan saya banyak luka karna pas kumat saya lagi pegang gosokan atau saya
sering jatuh jga.
Dm : bu ana pernah merasa sangat senang atau sedih banget yang berlebihan dulu? Pernag ga merasa
minder?
 P : sedih banget sih enggak.cma minder iya dok
Dm : kalau sekarang yang dirasakan bu anna apa?
P : biasa saja
Dm : bu anna pernah ngerasa sedih atau takut?
P : pernah
Dm : coba ceritakan tentang rasa sedih atau rasa takut
P : saya pernah dinikahkan oleh orangtua saya padahal saya gak suka dengan laki-laki itu, beberapa
tahun menikah baru ketahuan jeleknya. Suami saya Cuma bias habisin harta saya aja. Karna gak cocok
kami cerai. Saya takut mau menikah lagi.
Dm : ibu merasa sedih tidak bercerai dengan suami
P : sedih dok skarng sy jadi janda, dan ikut orang tua. Saya tidak bekerja makanya adik saya itu gak
hormat dengan saya.
Dm : bu anna pernah merasa dalam diri ibu ada yang berubah? Misalnya jarinya enam, atau kepalanya
jadi tiga, atau kakinya jadi panjang?
P : nggak
Dm : kalau lingkungan yang berubah? Misalnya pohon tiba-tiba punya lengan dan tangan, atau pintu
seperti manusia?
P : nggak.
Dm : kalau suara bisikan itu sering muncul?
P : sekarang sudah nggak pernah
Dm : coba ceritakan tentang bisikan itu?
P : ya suaranya laki-laki kadang perempuan, keras.
Dm : munculnya kapan?
P : ya kalau di rumah pas ngelamun atau pas tidur
Dm : bu anna pernah pakai obat terlarang atau minum alcohol ata merokok?
P : tidak pernah lah dok. Amit-amit deh
 Dm : bu anna pnya banyak teman gak pas sekolah dulu?
P : pas SD sampe SMA enggak dok saya sering diejek ayan, ayan gitu dok karna saya suka kejang.
Tapi pas kuliah banyak kok teman dekat.
Dm : jadi ibu lulus kliahnya
P : lulus dok dapat gelar sarjana, saya juga dulu pernah honor di sekolah SD.

Dm : ibu anna tahu peribahasa lempar batu sembunyi tangan?

P : tau dok. Kan sy ambil jurusan bahasa, artinya berani berbuat tapi tapi pura-pura tidak melakukan.
Dm : kalau ada dompet di jalan bu anna apain?
P : dikembalikan
P : dok, kapan saya pulang?
Dm : nanti dulu, nanti ditelepon keluarganya ya. Nah, bu anna sebenarnya benar ngga mau Sandi dirawat
di sini?
P : nggak.
Dm : Lalu seharusnya bagaimana?
P : ya harusnya ngambil obat aja
Dm : bu anna kalau pulang mau ngapain dirumah
P : cari kerjaan dok buat bantu perekonomian keluarga
Dm : tadi bu anna inget nggak nama saya?
P : dokter kiki yang laki-laki dokter ogie.
Dm : yasudah. Ngobrolnya sudah ya. Besok kita ngobrol lagi. Sekarang bu anna sekarang istirahat.
P : Iya.
Dm : makasih bu anna
P : sama-sama dok.
TERIMA KASIH