SASARAN &

FORMAT ASKEP
KELUARGA

3/28/17 1
KODE SASARAN

3/28/17 2
3/28/17 3
3/28/17 4
3/28/17 5
3/28/17 6
3/28/17 7
3/28/17 8
KELUARGA MANDIRI

3/28/17 9
KELUARGA MANDIRI

3/28/17 10
KELUARGA MANDIRI

3/28/17 11
 PROSEDUR
ASKEP
KELUARGA

3/28/17 12
KONTRAK AWAL

3/28/17 13
LAMP 11.

1. PENGKAJIAN AWAL KASUS

NO KRITERIA YA TIDAK CATATAN
1.
Pasien dalam perawatan dokter
2. Saat ini pasien membutuhkan:
Pelayanan medik
Perawatan
Rehabilitasi
Dukungan social
3. Agency memiliki staf yang adekuat untuk merawat pasien.
4. Lingkungan rumah aman untuk pelayanan home visit/ home care
5.
Membutuhkan peralatan kesehatan
6.
Membutuhkan evaluasi kondisi rumah
7.
Pasien bersungguh-sungguh ingin bekerjasama dengan Tim Home Care Agency untuk
melaksanakan intervensi / berlatih ADLs secara mandiri.
8. Pasien memiliki kemampuan untuk belajar & berlatih
9.
Pasien & keluarga memahami hak dan kewajiban selama bekerjasama dg Home Care
Agency
10.
Masalah keperawatan/ Diagnosis keperawatan utama
11.
Kebutuhan pasien/ keluarga akan edukasi
12.
Kebutuhan pasien/ keluarga akan advokasi (dukungan psikososial, spiritual).
Kebutuhan akan managemen kasus (pelayanan multidisiplin, sumber di masyarakat,
rekomendasi penggunaan standar jalur klinik).
3/28/17 14
FORM 1.

2. INFORMED CONSENT
Yang bertandatangan dibawah ini
Klien
Nama :
Tempat /Tanggal lahir :
No. Telepon :
No Register :
Penanggung jawab (Keluarga)
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Hubungan dengan klien :..

Setelah mendapat penjelasan tentang pelayanan keperawatan keluarga di rumah,
yang memuat tentang HAK dan KEWAJIBAN KLIEN, menyatakan setuju /
tidak setuju * menerima pelayanan perawatan diri oleh tim pelayanan
keperawatan keluarga di rumah (*Coret salah satu).

3/28/17 15
FORM 2.

3.JADWAL KUNJUNGAN
SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU
MINGGU

II

III

IV

3/28/17 16
FORM 6.

TINDAKAN TIM PELAYANAN

KEPERAWATAN KELUARGA DI RUMAH
DATA DISIPLIN
TGL TINDAKAN TINDAK LANJUT NAMA/ TTD
PENUNJANG PROFESI

3/28/17 17
FORM 7.

FORMULIR DAFTAR PENGOBATAN

KLIEN
DOSIS/
NAMA &
HARI/ JENIS WAKTU/ TGL
TGL MULAI TTD KET.
TGL OBAT CARA BERHENTI
DOKTER
PEMBERIAN

3/28/17 18
FORM 8.

PERTEMUAN
TIM PELAYANAN KEPERAWATAN
KELUARGA DI RUMAH
Tanggal : ............. Nama Klien/ Umur :
Peserta/ Petugas yang Hadir :
Perkembangan klien saat pertemuan :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Rekomendasi :
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Pimpinan Rapat
..........................................
Nama & Ttd Manajer Kasus

3/28/17 19
FORM 9.

NAMA KLIEN
FORMULIR RUJUKAN KASUS
ALAMAT

NAMA PENANGGUNG JAWAB KELUARGA

ALAMAT

DIAGNOSA MEDIS (AWAL)

DIRUJUK KE

Kondisi Klien Saat Dirujuk

...............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................
Tindakan Yang Telah Dilakukan
..............................................................................................................................................

Hasil Rujukan
..............................................................................................................................................

3/28/17 20
3/28/17 21
FORM 10. FORMAT PENGHENTIAN
PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARGA
DI RUMAH
HASIL AKHIR ALASAN TDK
TERCAPAI TDK TERCAPAI
PERAWATAN TERCAPAI

1. Mengikuti program pengobatan

dengan tepat

2. Mendemonstrasikan program diet

dengan tepat

3. Mengerti proses penyakit

4. Mengikuti program rehabilitasi

secara maksimal

5. Melaporkan adanya penyimpangan

6. Mengerti waktu yang tepat saat

meminta bantuan
3/28/17 22
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-
hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama H Umur JK Suku Pendidikan P Status Gizi T St Alat Bantu/
u Terakhir ek (TB, BB, BMI) T at Protesa
b er V us
d ja (T I
g a D, m
n n N, u
K S S, ni
K a P) sa
at si
In
i

LANJUTAN
No Nama Penampila Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Analisis
n Umum Saat ini Alergi Masalah
Kesehatan
3/28/17 23
DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG
SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran : Edema Bunyi Pola BAK Sianosis
GCS : jantung: ..... x/hr,vol ..ml/hr Sekret / Slym
TD : mm/Hg Asites Akral dingin Hematuri Irama ireguler
P : x/ menit Poliuria Wheezing
S : 0
C Tanda Perdarahan: Oliguria
N : x/ menit purpura/ hematom/ Disuria Ronki .............................
Takikardia petekie/ Inkontinensia ...........
Bradikardia hematemesis/ Retensi Otot bantu
Tubuh teraba hangat melena/ epistaksis* Nyeri saat BAK napas ..................
Menggigil Tanda Anemia : Pucat/ KemampuanBAK : Alat bantu
Konjungtiva pucat/ Mandiri/ nafas ....................
Lidah Bantu Dispnea
pucat/ Bibir pucat/ sebagian/tergantung* Sesak
Akral pucat* Alat bantu:
Tanda Dehidrasi: Stridor
Tidak/Ya* Krepirasi
mata cekung/ turgor Gunakan Obat
3/28/17 kulit :Tidak/Ya*... 24
berkurang/ bibir kering
 DATA PENGKAJIAN
INDIVIDU YANG SAKIT
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
Kembung Kontraktur Buram Kesemutan pada
Nafsu Makan : Fraktur .............
Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang* Tak bisa melihat Kebas
Sulit Menelan Drop Foot Lokasi pada ..........................
Disphagia ........... Alat bantu ........ Disorientasi
Bau Nafas Tremor Jenis ...... Parese
Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ ........ Visus ........ Halusinasi
geraham/rahang/palatum* Malaise / fatique Disartria
Distensi Abdomen Atropi Fungsi pendengaran : Amnesia
Bising Kekuatan otot .... Paralisis
Usus: ................................ ............... Kurang jelas Refleks patologis
Konstipasi Postur tidak
Diare .......x/hr normal ................. Tuli Kejang : sifat
Hemoroid, RPS Atas : bebas/ .. lama ..
grade ..................... terbatas/ Alat bantu
Teraba Masa kelemahan/ kelumpuhan frekwensi ....................................
abdomen ......... (kanan / kiri)* Tinnitus Fungsi Penciuman
Stomatitis RPS Bawah
Warna ................... :bebas/terbatas/ Fungsi Perasa Mampu
Riwayat obat kelemahan/kelumpuhan Mampu Terganggu
pencahar ......... (kanan / kiri)* Terganggu
Maag Berdiri : Mandiri/ Bantu Kulit
Konsistensi .......... sebagian/tergantung* Jaringan parut Memar Laserasi Ulserasi
Diet Khusus: Berjalan : Mandiri/ Bantu Pus
3/28/17 25
Tidak/Ya*................ sebagian/tergantung* Bulae/lepuh Perdarahan bawah Krustae
 DATA PENGKAJIAN
INDIVIDU YANG SAKIT
Mental Komunikasi dan Kebersihan Diri Perawatan Diri
Cemas Denial Budaya Gigi-Mulut kotor Sehari-hari
Marah Interaksi dengan Mata kotor Mandi : Mandiri/
Takut Putus Keluarga : Kulit kotor Bantu
asa Depresi Baik/ Perineal/genital
Rendah diri tehambat* ................. kotor sebagian/tergantung*
..... Hidung kotor Berpakaian :
Menarik diri
Berkomunikasi : Kuku kotor Mandiri/ Bantu
Agresif
Lancar/ terhambat* Telinga kotor
Perilaku kekerasan
............... Rambut-Kepala sebagian/tergantung*
Respon pasca Kegiatan sosial Menyisir Rambut :
trauma ..... kotor
sehari-hari : Mandiri/
Tidak mau Bantu
melihat bagian sebagian/tergantung*
tubuh yang .
rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT
Laboratorium
3/28/17
Radiologi EKG USG 26
 DATA PENUNJANG KELUARGA
Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
Tipe Rumah : Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Permanen/tidak Ya/
permanen* .................................................................... Tidak* ..............................................................................................
.................................................................................................. ....................
................ Memberi ASI ekslusif :
.................................................................................................. Ya/
................ Tidak* ..............................................................................................
Ventilasi : ....................
Menimbang balita tiap bln :
Cukup/Kurang*............................................................................... Ya/
............ Tidak* ..............................................................................................
................................................................................................... .....................
................. Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
................................................................................................... Ya/
................. Tidak* ..............................................................................................
Pencahayaan Rumah : .....................
Baik/ Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Tidak* ........................................................................................... Ya/
... Tidak* ..............................................................................................
.................................................................................................. ....................
................ Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
.................................................................................................. Ya/
................ Tidak* ..............................................................................................
Saluran Buang Limbah : ....................
Baik Tersedia tempat pembuangan sampah :
/Cukup/Kurang*................................................................... Ya/
............. Tidak* ..............................................................................................
....................................................................................... .....................
.......................... Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Sumber Air Bersih : Ya/
Sehat/Tidak Tidak* ..............................................................................................
Sehat*.................................................................................... ....................
................................................................................................... Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
...............
3/28/17 27
Ya/
Jamban Memenuhi Syarat :
 KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS
PEMELIHARAAN KESEHATAN
Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atauANGGOTA
sakit saat ini : Tidak KELUARGANYA
Ada,
yaitu ...................................................................................
Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya: Tidak
Ya ...................................................
Siapa yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit : Semua anggota Hanya Ibu
Lainnya ....................................................................
Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit: Ada Tidak ada,
sebab.......................................................................................
Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien : Ya Tidak,
sebab .......................................................................................................
Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien: Ya Tidak,
sebab .......................................................................................
Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami pasien : Ya Tidak,
sebab ...........................................................................
Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat : Ya Tidak
Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya: Keluarga Tetangga Kader Tenaga
kesehatan, yaitu.................
Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut : Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
Perlu berobat ke fasilitas yankes Tidak terpikir sebab
.............................................................
Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif : Ya Tidak,
jelaskan ...................................................................................
Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami pasien : Ya
Tidak ............................................................................
Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien :
Ya Tidak,
yaitu ...............................................................................................................................................................................................................
...........
Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami pasien : Ya Tidak,
sebab ..........................................................................
Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
3/28/17 28
masalah kesehatan :
DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERISI DIAGNOSA
TUNGGAL

3/28/17 29
PERENCANAAN
KEPERAWATAN
Tgl/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan
No. Keperawatan

3/28/17 30
IMPLEMENTASI DAN
EVALUASI KEPERAWATAN
Ttd
Tgl/ Diagnosa Implementas Per
No. Keperawatan i Evaluasi awa
t

3/28/17 31