Rabu, 25 Maret 2017

KONSULTAN
dr. Putu Alit Sudarsana, Sp.PD
dr Putu Wardana, Sp.P
dr. Bagus Gita Pranata, Sp. JP

Dokter Muda
Oka Kresna Jayadi
Ray Ratnansari
Karindra
 Pasien Interna Jumlah
Pasien rawat jalan 20
Pasien rawat inap 1
Rujuk 0
Meninggal -
Pulang Paksa -
Total Pasien 21
 KASUS TAYANG
Identitas
Inisial : KK
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 80 thn
Asal : Gianyar
Agama : Hindu
Tanggal MRS : 25 Maret 2017
No RM : 493101
 Keluhan Utama : sesak napas

Pasien merupakan rujukan RS Ari Canti

dalam keadaan sadar datang dengan
keluhan sesak napas sejak tadi malam
(24/3/2017). Sesak napas dikatakan
muncul tiba tiba saat pasien sedang
tidur. Keluhan lain seperti mual, muntah,
kencing seret, nyeri dada disangkal oleh
pasien. BAB dan BAK pasien dikatakan
seperti biasa.
Riwayat Penyakit
Dahulu
Pasien sebelumnya tidak pernah
mengalami keluhan serupa. Pasien
memiliki riwayat sakit ginjal sejak bulan
Oktober 2016, riwayat AV shaunt (+),
riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun yang
lalu tanpa pengobatan. Pasien juga
memiliki riwayat transfusi darah. Riwayat
alergi obat dan penyakit kronis lainnya
disangkal.
Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki
keluhan serupa. Riwayat penyakit kronis
lainnya disangkal keluarga.
Riwayat Pribadi, Sosial,
Lingkungan
Pasien tinggal bersama keluarganya.
Kesehariannya dihabiskan dirumah.
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
TD : 170/90 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20x/menit
Temp. : 36,1 0 C
Status Interna

Mata :
Anemia +/+, ikterus -/-,
THT :
Kesan tenang

Thorax :
Pulmo
- Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
- Palpasi : FV Normal
- perkusi : sonor sonor
sonor sonor
- Auskultasi :vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL (S)
 Abdomen :
Inspeksi : distensi (-), acites (-),
Auskultasi : BU(+) N
Perkusi: timpani (+), NK CVA (+) minimal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri Tekan Epigastriu
Ekstremitas
Hangat Edema
- -
+ +

+ +
+ +
Pemeriksaan Laboratorium
Par Hasil Unit Rem Nilai Normal
WBC 8,7 103/L N 4,00 - 10,00
Lymph % 10,6 % L 20,0 40,0
Gran % 81 % H 50,0 70,0
RBC 2,33 106/L L 3,50 5,50
HGB 6,3 g/dL L 11,0 16,0
HCT 19,2 % L 37,0 54,0
MCV 82,5 fL N 82,0 95,0
MCH 27 Pg N 27,0 31,0
MCHC 32,7 g/dL L 32,0-36,0
PLT 175 103/L N 150 440
 Tes Hasil Satuan Rentang Keteranga
Nilai n
Gula sewaktu 130 mg/dL 80-120 H

Ureum 45,04 mg/dL 15-43 H

Creatinin 5,37 mg/dl <0,5-1,2 H

Na 140 mmol/L 135-155 N

K 4,95 mmol/L 3,5-5,5 N

Cl 110,3 mmol/L 95-108 H

HBSAg negatif
Irama : Sinus Morfologi
Laju : 100 P wave : normal ST segment : normal
kali/menit Q wave : normal T wave : normal
Regularity : Reguller PR interval : normal Kesan : sinus rythm
Axis : normal QRS kompleks : normal
Lead I (+), AVF (+)
- Kesan : tidak ditemukan
adanya kelainan
Assesment
CKD stage V
Anemia sedang
Hipertensi grd II

ACKD ec prerenal dd/ renal on CKD ec

susp DKD
Anemia sedang N-N ec
Hipertensi std II
Terapi
Planning :
Diet CKD 35 kkal (0,8 protein)
- Cek BUN, SC, DL,
kgBB/hari
UL, elektrolit, Blood
IVFD NaCl 0,9% ~ 16tpm
smear, USG urologi
Asam folat 2x4 (P.O)
CaCO3 3x1 (P.O)
Monitoring
Furosemid 3x1 amp (IV)
- Keluhan
- Vital sign