Laporan Kasus

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing: dr. Samino, Sp. S

Oleh: Reyyan Alfaj

2011730090
RSIJ CEMPAKA PUTIH
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jakarta
Status : Menikah
Agama : Islam
 Anamnesis
(Autoanamnesis)
KELUHAN UTAMA : Lemah pada anggota tubuh kiri

Pasien datang dibawa keluarganya ke IGD dengan keluhan lemah

pada tangan kanan dan kaki kanan secara tiba-tiba saat bangun
tidur (2 jam yang lalu). Pasien mengeluhkan ketika berbicara
menjadi pelo, namun kesulitan menelan tidak dirasakan oleh pasien.
Keluhan seperti nyeri kepala, pusing berputar, penglihatan kabur,
gangguan pendengaran, mual, muntah, dan kejang disangkal.
Riwayat trauma pada kepala disangkal. BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
Pasien mengeluhkan lemas pada tangan dan kaki kanan sejak 2
minggu yang lalu namun terasa semakin berat.
Riwayat Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM ada sejak 2 tahun lalu
Penyakit namun tidak dikontrol
Riwayat sakit jantung disangkal
Dahulu Riwayat serangan strok

Riwayat
Riwayat stroke disangkal
Penyakit

Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

Keluarga
 Riwayat Pasien belum berobat untuk keluhan saat
ini
Pengobatan

Riwayat Alergi terhadap obat-obatan, makanan,

debu, dan lainnya disangkal.
Alergi
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 63x/menit
Pernapasan : 23 x/menit
Suhu : 36,50C
Status gizi
BB : 65 kg
TB : 160cm
Kesan : Obes tipe 1
 Status Generalis

1. Kepala dan leher

Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, refleks cahaya (+/+)
Hidung: Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).
Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).
Mulut : Mukosa bibir basah (+), bibir tidak simetris, sianosis
(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), faring hiperemis (-),
tonsil T1-T1.
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-), bruit arteri karotis (-).
 Thoraks
Inspeksi :
Pergerakan dinding dada simetris.
Retraksi intercostal (-/-).
Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
Palpasi :
Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
Vokal fremitus dextra-sinistra sama.
Iktus cordis teraba di ICS V linea midaksilaris kiri.
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing -/- , murmur (-),
gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran
Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
Bawah : Akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
 STATUS NEUROLOGIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 V5 M6 = 15
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk : -
Laseque sign : tidak terbatas
Kernig sign : tidak terbatas
Brudzinki I/II : -/-
Patrick : -/-
Kontrapatrick : -/-
 PEMERIKSAAN NERVUS
CRANIAL
NERVUS OLFAKTORIUS

Kanan Kiri

Daya Normosmi Normosmi

pembau a a
NERVUS OPTIKUS
Kanan Kiri
Visus 1/60 1/60
Lapang Normal normal
Pandang
Funduskopi
Papil Tidak dilakukan
edema
Arteri:Vena
Nervus Okulomotoris

Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan Mata
Medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor ODS 3
mm
Refleks Cahaya + +
Langsung
Akomodasi Baik Baik
 NERVUS
TROKHLEARIS
Kanan Kiri
Gerakan Mata Medial Baik Baik
Bawah

Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
NERVUS
Oftalmikus + +
TRIGEMINUS
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea + +
Refleks bersin Normal
 1
NERVUS 4
ABDUSENS
Kanan Kiri
Gerakan mata ke + +
lateral

NERVUS FACIALIS Kanan Kiri

Kerutan Kulit Dahi + +

Mengangkat alis Parese Normal
Mencucu Parese Normal
Menyeringai Parese Normal
Meniup Parese Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
 NERVUS
VESTIBULOCHOCLEARIS 1
Kanan Kiri
5
Tes Bisik
Tes Rinne Tidak dilakukan
Tes Weber
Tes Schwabach
Arkus Faring Gerakan
Simetris, Aktif
Daya Kecap Lidah Tidak
1/3 belakang dilakukan
NERVUS
Uvula Letak
GLOSOFARINGEUS ditengah,
& NERVUS VAGUS simetris
Menelan Normal

Refleks muntah -
 NERVUS ASSESORIUS 1
6
Kanan Kiri

Memalingkan baik baik

kepala
Mengangkat baik baik
bahu

NERVUS HIPOGLOSUS

Sikap lidah Deviasi ke

kanan
Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
MOTORIK
Kekuatan Otot 3 5
Sensorik
3 5
Tonus : Normal Normal Nyeri : normal
Normal Normal Raba : normal

Tekan : normal
Atropi :- -
- - Suhu : tidak
Klonus : Kaki : -/- dilakukan
Patella: -/- Fungsi Vegetatif
Miksi : baik
Defekasi : baik
Keringat : baik
Fungsi luhur
MMSE : tidak dilakukan
 Reflek Fisiologis

Reflek trisep : ++/++

Refleks Patologis

Reflek patella : ++/++ Babinski : -/-

Chaddock : -/-
Reflek Achilles: ++/++ Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Puasa 248 mg/dL 70-110 mg/dL
G2PP 312 mg/dL 70-140 mg/dL
Kolesterol total 216 mg/dL <200 mg/dL
Trigliserida 106 mg/dL <150 mg//dL
HDL 43 mg/dL 49-74 mg/dL
LDL 152 mgdL <100 mg/dL
Resume
Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan lemah pada tangan kanan dan
kaki kanan secara tiba-tiba saat bangun tidur (2 jam yang
lalu). Pasien mengeluhkan ketika berbicara menjadi pelo,
namun kesulitan menelan tidak dirasakan oleh pasien. Pasien
mengeluhkan lemas pada tangan dan kaki kanan sejak 2
minggu yang lalu namun terasa semakin berat.
Pasien memiliki riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu namun
tidak terkontrol.

Status generalis
Status gizi = obesitas 1
Hipertensi
 Status neurologis
Kesadaran = composmentis.
GCS = E4 V5 M6
Pemeriksaan N. Cranial
N. VII dan N. XII hemiparese dextra
MOTORIK
Kekuatan Otot 3 5
3 5
CT Scan
DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis : Hemiparese dextra
Parese N.VII dextra central
Parese N.XII dextra central
Hipertensi
Diagnosis Topis : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosa Etiologi : Trombus
Diagnosa Patologi : Infark Serebri
PENATALAKSANAAN
Head up 30 derajat
Pasang IV Line
02 dengan nasal kanul 3Lpm
Infus
Medikasi (Pengobatan)
Trental 300 mg/12 jam dalam Nacl 0,9%
Citikolin 2x1000 mg IV
Aspilet 1x1 tab
Ranitidin 2x1 tab
 2
Analisa 5
kasus

3/28/17
 DEFINISI STROKE

Gangguan defisit neurologis baik fokal atau

global yang terjadi secara mendadak yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak
(baik tersumbatnya aliran darah maupun
pecahnya pembuluh darah) , lebih dari 24 jam
dan mempunyai pola gejala yang
berhubungan dengan waktu.

3/28/17
 DIAGNOSIS 2
7

FK UMJ STASE NEUROLOGY RSUD CIANJUR

Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan
neurologis
Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
1. Algoritma stroke Gajah Mada Penurunan kesadaran
(-), nyeri kepala hebat (-), babinski (-)
2. Skor stroke Sirriraj
CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dengan
perdarahan.
MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan infark
batang otak.

3/28/17
 DIAGNOSIS PADA KASUS 2
8
Skor stroke Sirriraj

(2,5 x kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x headache) + (0,1 x diastole)

(3 x n ateroma) 12
Pada pasien didapatkan : (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 140) (3 x
1) 12 = -1
Hasil mendukung infark serebri

Dimana :
Derajat kesadaran 0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor.
Muntah 0 = tidak ada; 1 = ada.
Nyeri kepala 0 = tidak ada; 1 = ada.
Ateroma 0 = tidak ada; 1 = salah satu/ lebih (DM, angina, penyakit
pembuluh darah).
Hasil : Skor > 1 : perdarahan intraserebri
Skor < 1 : infark serebri
 DIAGNOSIS PADA 2
9
KASUS

Skor Gajah
Mada

3/28/17
 3
DIAGNOSIS PADA KASUS 0

Perbedaan stroke infark dan stroke perdarahan

dalam mendiagnosa pasien

Stroke Non Hemoragik Stroke Hemoragik

- Kelumpuhan/kelemahan - Kelumpuhan/kelemahan
terjadi saat pasien terjadi saat pasien
istirahat (pada saat tidur beraktivitas*
atau pada saat pasien baru
bangun tidur)
- Tidak terdapat tanda-tanda - Terdapat tanda-tanda TTIK
TTIK (nyeri kepala, muntah, (nyeri kepala, muntah,
kejang, penurunan kesadaran) kejang, penurunan
kesadaran)*
- Tekanan darah tidak - Tekanan darah meningkat
meningkat tinggi tinggi dari biasanya*
DIAGNOSIS STROKE NON HEMORAGIK
3
1

3/28/17
 3
PENATALAKSANAAN DI RUANG GAWAT DARURAT 2

Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

Stabilisasi hemodinamik
Pemeriksaan awal fisik umum
Pengendalian peninggian TIK
Pengendalian Kejang
Pengendalian suhu tubuh
 3
PENATALAKSANAAN DI RUANG RAWAT INAP3

Cairan

Nutrisi

Pencegahan dan mengatasi komplikasi

Penatalaksanan medik yang lain
Terapi Trombolisis
r-TPA (recombinant Tissue Plasminogen Activator)
Terapi medik lain
Antikoagulan
Antiplatelet
Obat-obat defibrinasi
Neuroproteksi