CRS (CLINICAL REPORT SESSION)

HEMIPARESE DEXTRA TIPE SPASTIK ET CAUSA SUSPEK STROKE

HEMORAGIK

Oleh :
Wiwik Selviana, S.Ked

Pembimbing:
dr. Alfindra Tamin, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT NEUROLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JAMBI
2015
 PENDAHULUAN

Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang

disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah
otak, dimana secara mendadak (dalam beberapa detik)
atau secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala
dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak
yang terganggu.
merupakan penyebab utama invaliditas kecacatan
sehingga orang yang mengalaminya memiliki
ketergantungan pada orang lain.
pada kelompok usia 45 tahun ke atas dan angka
kematian yang diakibatnya cukup tinggi.
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. ZK
Umur : 73 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam
Alamat : RT. 40 Lrg.Mangga Kel.Lingkar Selatan,
Jambi.
Pekerjaan : Wiraswasta
MRS : 21 Oktober 2015
DAFTAR MASALAH
DATA SUBYEKTIF (ANAMNESIS
TANGGAL 21 OKTOBER 2015)

Keluhan utama : Kelemahan anggota gerak kanan

sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : Anggota gerak kanan
Onset : Tiba-tiba (Mendadak) setelah makan malam
Kualitas : Untuk bergerak membutuhkan bantuan, lengan
kanan dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan, tidak bisa
melawan gravitasi dan menahan beban.
Kuantitas :Lengan kanan dan tungkai kanan tidak bisa
digerakkan.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan adanya kelemahan pada

anggota gerak sebelah kanan sejak 1 hari SMRS. Kelemahan
pada anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan dirasakan
sama berat, terjadi secara tiba-tiba. Menurut penjelasan istri
pasien, saat pasien beristirahat setelah makan malam tiba-tiba
pasien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan
(tidak bisa digerakkan) tanpa disertai dengan penurunan
kesadaran. Saat serangan pasien juga mengeluh sakit kepala
berat yang sudah dirasakan pasien sejak 3 hari SMRS, Sakit
kepala tidak disertai dengan mual muntah, kejang (-)
 Saat itu sakit kepala dirasa tidak berkurang dengan obat
yang dibeli di warung. Semakin lama sakit kepala dirasa
semakin berat dan menyebabkan pandangan menjadi
gelap. Setelah beberapa jam setelah kejadian pasien
mengeluh wajah sebelah kanan terasa kebas, kesemutan
pada sisi yang lemah. Kelemahan pada anggota gerak
sebelah kanan dirasakan tidak sama berat. Pasien tidak
dapat mengungkapkan isi pikiran secara lisan, tulisan
dan isyarat tetapi pasien masih dapat mengerti isi pikiran
orang lain secara lisan.
 Pasien tidak bisa berbicara dengan jelas, hanya seperti
bergumam, sudut mulut tidak simetris, sudut sebelah kiri
lebih tinggi sedikit dari sudut bibir sebelah kanan, bicara
pelo (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
jantung berdebar-debar disertai sesak nafas (-), Demam
(-), Riwayat trauma kepala(-), riwayat kejang (-), riwayat
perokok berat dan hobi minum kopi sejak masih muda
(+), riwayat DM dan hipertensi tidak terkontrol (+).
 3 tahun yang lalu menurut penuturan istrinya pasien
pernah dirawat dirumah sakit dengan diagnosa stroke
tapi tidak sampai menyebabkan kelemahan organ tubuh,
pasien masih bisa berbicara normal dan beraktifitas
biasa.

Gejala penyerta : Tidak bisa berbicara

Faktor yang memperberat : -

Faktor yang memperingan : -

 LANJUTAN
Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat Kencing manis (+)
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat kecelakaan disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat stroke (+)

Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat sosial, ekonomi, pribadi: Pasien seorang lelaki yang sudah
menikah dan memiliki 3 orang anak. Pasien sehari-harinya seorang
pedagang. Kebiasaan pasien, dalam sehari pasien dapat merokok setengah
bungkus, Pasien menggunakan BPJS untuk pembiayaan selama pasien
dirawat di Rumah sakit H.Abdul Manap Kota Jambi.
OBYEKTIF
Status Present (21 oktober 2015)
Kesadaran : Samnolen, E:3 M:5 V:x

Tekanan darah : 210/120 mmHg

Nadi : 86 x/menit
Suhu : 37oC

Respirasi : 20x/menit
 Status Internus
Kepala :
Mata : CA-/-, SI -/-,
Pupil : isokor, refleks cahaya (+)
Leher : Kelenjar thyroid tidak membesar, KGB
tidak membesar, tidak ada deviasi trachea, JVP 5-2
mmhg.
Dada : Simetris, tidak ada retraksi
 Jantung :
LANJUTAN...

Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC V, 2 jari medial LMC sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V, 2 jari medial LMC sinistra,
tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dextra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra
Auskultasi : BJ I/II reguler, bising (-), gallop (-), murmur (-)
Paru :
Inspeksi : simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-)
Palpasi : fokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Paru kanan sonor = paru kiri
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan whezzing
(-/-), Ronkhi (-/-)
 LANJUTAN...
Perut
Inspeksi : datar, luka operasi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tak teraba
massa, hepar lien tidak teraba
Perkusi : tymphani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) N
Alat kelamin : tidak diperiksa
Ekstremitas : akral hangat, edema (-/-), CRT<2 dtk
kekuatan otot : 222 555
222 555
 LANJUTAN...
Status Psikitus
Sulit dinilai
Status neurologikus
Kepala
Bentuk : Normochepal
Nyeri tekan : (-)
Simetri : (+)
Pulsasi : (-)
Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : Normal
Kaku kuduk : (-)
LANJUTAN...
LANJUTAN...
LANJUTAN...
LANJUTAN...
LANJUTAN...
LANJUTAN...
LANJUTAN...
RINGKASAN
S : Pasien datang dengan keluhan adanya kelemahan
pada anggota gerak sebelah kanan sejak 1 hari
SMRS. Kelemahan pada anggota gerak atas dan
bawah sebelah kanan dirasakan sama berat, terjadi
secara tiba-tiba setelah makan malam. Sakit kepala
(+) sejak 3hari SMRS , penglihatan gelap dan
berbayang (+), mulut mencong ke sisi kiri (+),
bicara pelo (-), mual dan muntah tidak ada, kejang
(-), gangguan menelan (-), riwayat trauma kepala
(-), BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat
hipertensi dan gula darah ada sejak 5 tahun lalu,
tidak terkontrol. Os.pernah dirawat 3 yang lalu
dengan keluhan yang sama.
 LANJUTAN...
O:
Kesadaran : Samnolen, GCS: 8 E:3 M:5 V: x
Tekanan darah : 210/120 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 37oC
Respirasi : 20 x/menit
A:
Diagnosa Klinis :- Hemiparese Dextra tipe spastik e.c suspek stroke hemoragik
- Hipertensi emergensi
-Afasia
-Penurunan kesadaran
Diagnosa Topis : Hemisfer cerebri dextra
Diagnosa Etiologi : Suspek Stroke Hemoragik et.causa hipetensi emergensi
SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS)
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) (3
x petanda ateroma) -12
Keterangan :

Derajat kesadaran : 0 = kompos mentis ; 1 = somnolen ; 2 = sopor/koma

Vomitus : 0 = tidak ada ; 1 = ada

Nyeri kepala : 0 = tidak ada ; 1 = ada

Ateroma : 0 = tidak ada ; 1 = salah satu atau lebih : diabetes, angina, penyakit pembuluh darah

Skor SSS < 1 : Perdarahan Skor SSS < -1 : Infark serebri

Skor SSS -1 s/d 1 : Meragukan, perlu CT Scan

Siriraj skor pada Tn.ZK adalah

Jumlah : 2,5 + 0 + 2 + 12 (-3) 12 = 7.5 ( >1 perdarahan)

 LANJUTAN...
P: Non Medikamentosa: bed rest, mengatur pola makan, Fisioterapi.
O2 kanul 3-4 liter

IVFD Nacl 0,9% + ketorolac 1 amp 20 gtt/menit

Infus manitol 4x125cc

Ranitidin inj 2x1 amp

Amlodipin tab 1x10 mg

Citicolin inj 2x500mg

Mx : Pantau GCS dan Tanda Vital

Rencana pemeriksaan :
Darah Rutin
CT Scan

Kimia darah lengkap

Elektrolit
Ex : Beri penjelasan kepada keluarga mengenai
keadaan pasien, dan memberikan penjelasan
mengenai tindakan yang akan dilakukan selanjutnya
untuk menentukan penatalaksanaan.

Prognosis:
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
RIWAYAT PERKEMBANGAN

Tanggal 22 Oktober 2015 (Perawatan Hari ke 2)

S: Kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kanan (+) , pelo (-), kepala pusing (+)
O: Kesadaran : Samnolen, GCS: 8 E:3 M:5 V: x
Tekanan darah : 190/120 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 37,2oC
Respirasi : 24x/menit
Kekuatan motorik:

A: Hemiparese dextra ec. susp. Stroke Hemoragik+ Hipertensi emergensi

P: O2 kanul 3-4 liter
IVFD Nacl 0,9% +1 amp ketorolac 20gtt/i
Infus manitol 4x125cc
Aspilet tab 1x80mg
Citicoline inj 2x500 mg
Ranitidin inj 2x1 amp
Amlodipin 1x10mg
Captopril 2x25mg
Fisioterapi
 Tanggal 23 Oktober 2015 (Perawatan Hari ke 3)
S: Kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kanan (+) , pelo (-), kepala pusing (+)
O: Kesadaran : Samnolen, GCS: 8 E:3 M:5 V: x
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 37,2oC
Respirasi : 24x/menit
Kekuatan motorik:
A: Hemiparese dextra ec. susp. Stroke Hemoragik+ hipertensi grade II
P: O2 kanul 3-4 liter
IVFD Nacl 0,9%+1 amp ketorolac 20gtt/i
Infus manitol 4x125cc
Aspilet tab 1x80mg
Citicoline inj 2x500 mg
Ranitidin inj 2x1 amp
Amlodipin 1x10mg
Captopril 2x25mg
Fisioterapi
Tanggal 24 Oktober 2015 (Perawatan Hari ke 4)
S: Kelemahan anggota gerak tubuh sebelah kanan (+) , pelo (-), sesak nafas, demam (+)
O: Kesadaran : Stupor, GCS: 3 E:1 M:2 V: x
Tekanan darah : 190/120 mmHg
Nadi : 86x/menit
Suhu : 40,2oC
Respirasi : 34x/menit
A: Hemiparese dextra ec. susp. Stroke Hemoragik+ Hipertensi emergensi
P: O2 kanul 3-4 liter
IVFD Nacl 0,9%+1 amp ketorolac 20gtt/i
Infus manitol 4x125cc
Aspilet tab 1x80mg
Citicoline inj 2x500 mg
Ranitidin inj 2x1 amp
Amlodipin 1x10mg
Captopril 2x25mg
Fisioterapi

Konsul dr.freddy.Sp.S Pasien dipindahkan ke ruangan HCU

TINJAUAN PUSTAKA
PENGERTIAN STROKE DAN
STROKE HEMORAGIK
Stroke adalah suatu gangguan fungsi saraf akut yang
disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah otak,
dimana secara mendadak (dalam beberapa detik) atau
secara cepat (dalam beberapa jam) timbul gejala dan
tanda yang sesuai dengan daerah fokal di otak yang
terganggu.
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi

vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga

terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau
langsung ke dalam jaringan otak.
EPIDEMIOLOGI
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga tersering,
Penelitian menunjukkan dari 251 penderita stroke, ada
47% wanita dan 53% kali-laki dengan rata-rata umur 69
tahun (78% berumur lebih dari 60 tahun). Pasien dengan
umur lebih dari 75 tahun dan berjenis kelamin laki-laki
menunjukkan outcome yang lebih buruk
ETIOLOGI STROKE HEMORAGIK

Penyebab stroke tersering adalah HIPERTENSI

(72%-81%), kemudian disusul diskrasia darah (20%),
hamartoma (10%), dan neoplasma (10%). Tetapi menurut
Widjaja D, hipertensi (24,9%-68,5%), disusul aeurisma (6,2-
37,7%), AVM (3-10%), tumor otak terutama yang tumbuh
cepat baik primer atau metastasis (1,5%-11%), diskrasia darah
(1,2%-13%).2
FAKTOR RISIKO STROKE
HEMORAGIK
Umur
Hipertensi

Jenis Kelamin

Riwayat keluarga

Diabetes melitus

Penyakit jantung
PATOFISIOLOGI STROKE
HEMORAGIK

Hemorrhagic Stroke (Brain Hemorrhage)_HIGH.mp4

VIDEO
DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG STROKE HEMORAGIK
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Klinis Neurologis
3. Algoritma dan penilaian dengan skor stroke.
Tabel 3.4 Siriraj Stroke Score (SSS)
Catatan : 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik
2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik
4. Pemeriksaan Penunjang :
a) CT Scan
b) MRI Scan
c) CT Scan dengan Angiography
d) Conventional Angiogram
e) Carotid Doppler Ultrasound
f) Tes Jantung
g) Tes Darah
Tabel 3.6 Gambaran CT-Scan Stroke Infark dan Stroke Hemoragik
TATALAKSANA STROKE TERBAGI 2:
Penatalaksanaan umum:
a. Airway and breathing
Pasien dengan GCS 8 atau memiliki jalan napas yang tidak adekuat
atau paten memerlukan intubasi.
b. Circulation (Stabilisasi hemodinamik)
c. Pengontrolan gula darah
Beberapa data menunjukkan bahwa hiperglikemia berat terkait
dengan prognosis yang kurang baik dan menghambat reperfusi pada
trombolisis.
d. Pengendalian tekanan darah.
Pemberian terapi anti hipertensi diperlukan jika pasien memiliki
tekanan darah yang ekstrim (sistole lebih dari 220 mmHg dan
diastole lebih dari 120 mmHg). Target terapi penurunan TD sebesar
20-25% dari TD awal.
e. Pengendalian suhu tubuh
f. Pengontrolan kejang
LANJUTAN.
Penatalaksanaan khusus:
a. Terapi Trombolitik
NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) di
Amerika Serikat, rt-PA diberikan dalam waktu tidak lebih dari 3 jam
setelah onset stroke, dalam dosis 0,9 mg/kg (maksimal 90 mg) dan 10%
dari dosis tersebut diberikan secara bolus IV.
b. Terapi Antikoagulan (warfarin/heparin).
c. Hemoreologi (Pentoxyfillinediberikan dalam dosis 16/kg/hari,
maksimum 1200 mg/hari dalam jendela waktu 12 jam sesudah
onset.
d. Antiplatelet (Aspirin)
e. Terapi Neuroprotektif.
f. Operasi
PROGNOSIS STROKE HEMORAGIK
Prognosis bervariasi bergantung pada tingkat keparahan
stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan.
Pada pasien dengan GCS saat masuk >9, perdarahan
kecil dan tekanan nadi < 40 mmHg, maka probabilitas
hidupnya 98%. Tapi pada pasien dengan GCS saat
masuk 3 atau koma, perdarahan besar dan tekanan
nadinya >65 mmHg, maka probabilitas hidupnya 8%.
PENCEGAHAN
a) Mengatur pola makan yang sehat
b) Melakukan olahraga yang teratur
c) Menghentikan rokok
d) Menghindari minum alkohol dan penyalahgunaan
e) Memelihara berat badan yang layak
f) Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang
beresiko tinggi
g) Penanganan stress dan beristirahat yang cukup
h) Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter
dalam hal diet dan obat
i) Pemakaian antiplatelet
LANJUTAN
Pada pencehagan sekunder stroke, yang harus dilakukan
adalah pengendalian faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi, dan pengendalian faktor risiko yang dapat
dimodifikasi seperti hipertensi, diabetes mellitus, riwayat
TIA, dislipidemia, dan sebagainya.
 ANALISA KASUS
Pasien Tn. ZK usia 73 tahun datang dengan keluhan adanya kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan sejak 1 hari SMRS. Kelemahan pada anggota
gerak atas dan bawah sebelah kanan dirasakan sama berat, terjadi secara
tiba-tiba sehabis makan malam tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat
serangan pasien juga mengeluh sakit kepala berat yang sudah dirasakan pasien
sejak 3 hari SMRS, Sakit kepala tidak disertai dengan mual muntah, kejang (-).
pandangan gelap/berbayang (+). Setelah beberapa jam setelah kejadian pasien
mengeluh wajah sebelah kanan terasa kebas, kesemutan pada sisi yang lemah.
Kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan dirasakan tidak sama berat. Pasien
tidak dapat mengungkapkan isi pikiran secara lisan, tulisan dan isyarat tetapi
pasien masih dapat mengerti isi pikiran orang lain secara lisan. Pasien tidak bisa
berbicara dengan jelas, hanya seperti bergumam, sudut mulut tidak simetris, sudut
sebelah kiri lebih tinggi sedikit dari sudut bibir sebelah kanan, bicara pelo (-).
Pasien memiliki riwayat perokok berat sehari bisa habis 1 bungkus rokok, Riwayat
hipertensi dan kencing manis (+) sejak lama tidak terkontrol, Riwayat sakit
jantung disangkal, Riwayat trauma dan Riwayat penyakit keluarga disangkal.
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS
8(E3M5Vx), TD 210/120 mmHg dan tanda vital
lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan motorik,
pada lengan dan tungkai kanan pergerakan menurun,
kekuatan otot 2, hipertonus, eutrofi, refleks
fisiologis meningkat dan refleks patologis
babbinsky (+). Pada pemeriksaan sensibilitas dalam
batas normal. Dari anamnesis tersebut sesuai teori,
maka dibuat diagnosis klinis hemiparese dextra tipe
spastik susp.stroke hemoragik.
 LANJUTAN...
Alogaritma Gajah Mada
Penderita Stroke Akut 1. penurunan kesadaran
2. sakit kepala
3. reflek patolgis positif
Pada pasien ini : Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (+),
refleks patologi (+) Stroke hemoragik.
Pasien juga memenuhi Siriraj Stroke Score yaitu, penurunan
kesadaran (+), muntah (-), nyeri kepala (+), tekanan darah diastolic
tinggi (+), DM (+), Angina Pektoris (-), maka total skornya adalah
Jumlah : 2,5 + 0 + 2 + 12 (-3) 12 = 7.5 ( >1
perdarahan) dan termasuk dalam stroke hemoragik
 Pasien diterapi dengan pemberian O2 kanul 3-4 liter, IVFD Nacl 0,9% dengan
tujuan untuk menjaga hemodinamik stabil agar tidak terjadi hipovelemik
ataupun hipervolemik, manitol infusion 4x125cc berfungsi untuk mengurangi
tekanan intrakranial, Aspilet tab 1x80mg sebagai antitrombolitik, Citicoline inj
2x500 mg sebagai neuroprotektor dan injeksi Ranitidin 2x 50 mg (iv) untuk
mencegah terjadinya stress ulcer, Amlodipin 1x10mg dan Captopril 2x25mg
sebagai vasopressor untuk menurunkan tekanan darah, dimana sesuai teori pada
kasus ini telah memenuhi kriteria untuk pemberian obat vasopressor yaitu jika
ditemukan adanya tanda-tanda peningkatan TIK, Riwayat cerebrovaskular
sebelumnya dan adanya keadaan hipertensi emergensi.

Sesuai dengan teori penatalaksanaan stroke hemoragik tetap menjaga jalan

nafas dan oksigenasi, kasus perdarahan intraserbral karena hipertensi, penurunan
dengan antihipertensi parenteral/ po, sampai sistolik 140 mmHg & diastolik 90
mmHg, tidak boleh >20% MAP semula.
 LANJUTAN...
Penurunan perfusi otak, penurunan kesadaran serta kejang
kerusakan diberikan neuroprotektor. Citicoline (eksogen dari
citydine-5-dihoshokoline) biosintesis membran, membatasi
kematian/ disfungsi neuron setelah lesi SSP & mempertahankan
interaksi seluler di otak sehingga f/neuronal tidak terganggu.
Prognosis sesuai dg teori GCS saat masuk >8, perdarahan kecil
& tek.nadi < 40 mmHg probabilitas hidupnya 98%. Tapi pasien
dg GCS 3-4 atau saat masuk koma, perdarahan besar & tek.nadi
>65 mmHg probabilitas hidupnya 8%.
 KESIMPULAN
Stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat
gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular.
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular
intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam
ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak.
Gejala klinis stroke ada berbagai macam, diantaranya adalah
ditemukan perdarahan intraserebral (ICH) yang dapat dibedakan
secara klinis dari stroke iskemik, hipertensi biasanya ditemukan,
tingkat kesadaran yang berubah atau koma lebih umum pada stroke
hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Seringkali, hal ini
disebabkan peningkatan tekanan intrakranial.

TERIMAKASIH