Anda di halaman 1dari 26

Demam Berdarah Dengue derajat

II

Oleh :
Resty Yulanda
Aminah Dianti Rarasati

Preseptor :
dr. Nazdi, Sp.A
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : AZ
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 12 tahun
Alamat : sicincin
Agama : Islam
No. Rekam Medis : 118236
Masuk rumah sakit :13 maret 2017
ANAMNESIS
Keluhan utama :
Demam sejak 4 hari sebelum Masuk Rumah
Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Demam sejak 4 hari Sebelum Masuk
Rumah Sakit. Demam tinggi,tidak disertai
menggigil. Demam tidak disertai kejang.
Sakit kepala sejak 4 hari sebelum Masuk
Rumah Sakit.
sakit perut di ulu hati sejak 3 hari sebelum
Masuk Rumah Sakit.
Mual dan Muntah sejak 3 hari Sebelum masuk
Rumah Sakit. Muntah tidak menyemprot,
muntah setiap kali makan dan minum dengan
frekuensi 3-4kali, banyaknya 1/4 gelas,
muntah berisi apa yang dimakan dan diminum
Nafsu makan menurun sejak 5 hari terakhir ini.
Batuk dan pilek tidak ada
Nyeri di persendian sejak 1 hari Sebelum
Masuk Rumah Sakit.
Pendarahan gusi,hidung dan saluran
cerna tidak ada.
BAB Ada, Konsitensi biasa.
BAK warna, jumlah dan konsistensi biasa
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sebelumnya sudah di bawa
berobat ke dokter dengan keluhan demam.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien juga menderita sakit yang
sama dan sedang di rawat di ruang rawatan
interne wanita RS Achmad Mochtar
Bukittinggi.
Riwayat Persalinan :
Kehamilan Cukup Bulan, Anak lahir
spontan, langsung menangis, ditolong
bidan, lahir di luar, dengan BB 3100 gr, PB
lupa
Kesan : riwayat persalinan normal
Riwayat Makanan dan Minuman :
- Bayi :
ASI : usia 0-12 bulan
Susu Formula : usia 3 bln
Bubur susu : usia 6 bln
Buah biskuit : usia 6 bln
Nasi tim : usia 6 bln
- Anak :
Makanan utama : 3x/hari, menghabiskan 1 porsi
Daging : 1x/minggu
Ikan : 4x/minggu
Telur : 3x/minggu
Sayur : 2x/minggu
Buah : 1x/minggu

Kesan : kualitas dan kuantitas makan cukup


Riwayat Imunisasi DPT
BCG : 0 bln DPT 1 : 2 bln
Polio DPT 2 : 3 bln
Polio 1 : 0 bln DPT 3 : 4 bln
Polio 2 : 2 bln Hib
Polio 3 : 3 bln Hib 1 : 2 bln
Hepatitits B Hib 2 : 3 bln
Hb 1 : 0 bln Hib 3 : 4 bln
Hb 2 : 1 bln Campak : 9 bln
Hb 3 : 6 bln

KESAN : Imunisasi
dasar lengkap
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
- Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bln
Merangkak : 8 bln
Berbicara : 8 bln
Berdiri : 1 th
Berjalan : 1 th
Membaca : 4 th
Kesimpulan : Riwayat tumbuh kembang pasien
baik sesuai usianya
Riwayat Perumahan dan Lingkungan :
Rumah tempat tinggal : permanen
Sumber air minum : Galon
Buang air besar : WC di dalam rumah
Perkarangan : bersih dan cukup
luas
Sampah :Tempat pembuangan
Sampah
Kesan : higiene dan sanitasi
lingkungan baik
Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sakit


sedang
Kesadaran : CMC Berat Badan : 28 kg
Tekanan darah :90/70 Tinggi Badan : 136 cm
mmHg BB/U : 68 %
Frekuensi nadi : 116x/i TB/U : 90 %
Frekuensi nafas : 22x/i BB/TB : 66 %
Status Gizi :gizi
Suhu : 38,4C Kurang
Edema : tidak Anemia : tidak
ada ada
Ikterus : tidak Sianosis : tidak
ada
ada
Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran KGB
Kepala : normocephal
Rambut : tidak mudah rontok
Mata :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Telinga : Tidak ada sekret, nyeri tekan
tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -
Hidung : Nafas cuping hidung tidak ada,
tidak ada sekret.
Tenggorok : faring hiperemis, ukuran tonsil T1-T1
Leher :JVP 5-2cmH2O, tidak ada pembesaran
KGB
Thorak :
Paru :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan saat statis dan
dinamis
Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, rh(-/-), wh(-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :ictus cordis teraba 1 jari lateral linea
midklavikula sinistra pada RIC 5
Perkusi :
Batas kiri :1 jari lateral pada RIC 5 linea
midklavikularis sinistra
Batas kanan :RIC 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang : RIC 3 linea parasternalis
sinistra
Batas atas : RIC 2 linea sternalis sinistra
Auskultasi : irama jantung reguler, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : distensi tidak ada
Palpasi : nyeri tekan epigastrium ada, hepar
dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Kulit : PTEKIE (+) pada lengan dan kaki tanpa
Rumple Leed.
Punggung : tidak ada kelainan
Genitalia : tidak ada
Anggota gerak :
superior : akral hangat, edema (-/-), sianosis
(-/-), CRT<2 detik
inferior : akral hangat, pitting edema pada
tungkai (-) , sianosis (-/-), CRT <2 detik
Reflek fisiologis : ( +/+ )
Reflek patologis : ( -/- )
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah (tanggal 13-03-2017)
Hemoglobin : 13,2 gram /dl
Hematokrit : 37,6 %
Leukosit : 2540 /mm3
Trombosit : 62000 /mm3
Diagnosis :
Demam Berdarah Dengue Derajat II

Diagnosis Banding :
Demam Dengue
Penatalaksanaan

IVFD KAEN 1 B 25 TPM/Macro


Paracetamol Tab 3x 300 mg
Ranitidin Injeksi
FOLLOW UP
14-03-2017
S/ - Demam Ada,Tidak tinggi,tidak disertai kejang.
- Nyeri kepala ada.
-nyeri perut di epigastrium ada
-Batuk ada sesekali, Pilek tidak ada.
-perdarahan gusi,hidung dan saluran cerna tidak ada.
-Minum ada tetapi sedikit.
-Nafsu makan menurun,Makan tidak habis,hanya 1/2 dari porsi yang di berikan.
-BAB tidak ada
-BAK ada,warna biasa.

O/KU : Sedang
KESADARAN :CMC
Tekanan darah :110/70
Nadi : 100x/Mnt
Pernafasan :26 x/ Mnt
Suhu : 37,5 x/Mnt
Mata :Konjungtiva tidak anemis,Sklera tidak ikterik
Kulit : PTEKIE (+) pada tangan dan kaki tanpa rumple leed.
O/KU : Sedang
KESADARAN :CMC
Tekanan darah :110/70
Nadi : 100x/Mnt
Pernafasan :26 x/ Mnt
Suhu : 37,5 x/Mnt
Mata :Konjungtiva tidak anemis,Sklera tidak ikterik
Kulit : PTEKIE (+) pada tangan dan kaki tanpa
rumple leed.

A/ DBD derajat II
P/ IVFD RL 40 Tpm
Paracetamol 3 x 300 mg.
Ranitidin Injeksi 2 x 30 mg.
Pemeriksaan Penunjang.
14-03-2017 jam 10.47 WIB
HB : 14,6 g/dl
HT : 40,7 %
Leukosit : 3120 /mm 3
Trombosit : 37000 / mm3
Jam 19.07
HB : 14,4 g/dl
HT : 40,3 %
Leukosit :4490 / mm3
Trombosit :26000 / mm3

SEROLOGI-IMUNOLOGI

IgM Dengue : Non Reaktif


IgG Dengue : Non Reaktif
15-03-2017
S/ - Demam Tidak ada, Tidak ada kejang.
- Nyeri kepala ada sudah mulai berkurang.
-nyeri perut di epigastrium ada
-Batuk tidak ada, Pilek tidak ada.
-perdarahan gusi,hidung dan saluran cerna tidak ada.
-Minum ada tetapi sedikit.
-Nafsu makan ada, Makan habis
-BAB tidak ada
-BAK ada,warna biasa.

O/KU : Sedang
KESADARAN :CMC
Tekanan darah :90/70 mmHg
Nadi : 97 x/ mnt
Pernafasan : 26 x/ mnt
Suhu :36,2 C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik,kelopak mata tampak sedikit
membengkak.
Kulit : PTEKIE (+) Pada kaki dan tangan.

A/ DBD derajat II
P/ IVFD RL 26 tpm
Paracetamol 3 x 300 mg
Ranitidin injeksi 2 x 30 mg
PEMERIKSAAN PENUNJANG

HB : 14,4 g/dl
HT : 40,5 %
Leukosit : 6510 /mm 3
Trombosit : 28000 / mm3