Laporan kasus

SPACE OCCUPAYING LESION

Pembimbing :
dr. Noviandi Herlambang, Msi, Med, Sp.S

Fergie Merrywen Tamu Rambu

112016032
Identitas pasien
Nama : Ny.S
Umur : 53 tahun (01 April 1963)
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : -
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Ngemplak, Undaan, Kudus RT 03/ RW 02
No. CM : 268123
Tanggal masuk : 23 Februari 2017
subjektif

Anamnesis
Autoanamnesis pada pasien tanggal 23 Februari 2017 pukul 10.35 WIB
Keluhan utama:
Pasien datang Keluhan Pusing dan Lemas pada Tangan dan Kaki Kanan sejak 1
hari SMRS.
 Riwayat peNYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh pusing dan lemas tangan dan kaki sejak 1 hari SMRS.
Pusing yang Ia Rasakan di sertai Sakit kepala, pasien mengeluh sakit kepala
di bagian puncak kepala, seperti ditusuk-tusuk, sakit kepala muncul tiba-
tiba, hilang timbul sejak 1 bulan terakhir. Awalnya sakit kepala terasa biasa
tapi semakin memberat akhir-akhir ini.

Pasien juga mengeluh sering tegang di bagian lehernya dan pasien juga
sering merasa sesak pada dadanya. Pasien mengatakan bahwa Ia juga
muntah tanpa di sertai dengan mual. Keluhan lain di sangkal oleh pasien.

Sebelumnya pasien belum pernah merasakan hal sperti ini

 RPD RPK

Riwayat penyakit/gejala yang sama (-) Hipertensi (+)

Riwayat trauma (-)

Riwayat stroke (-)

Diabetes melitus (-)
Riwayat kencing manis (+)
Riwayat stroke (-)
Riwayat darah tinggi (+)

Riwayat Ca Mamae (+) Alergi (-)

Riwayat Asam Urat (+)

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Sosial : Baik

Ekonomi : Cukup
Objektif
Status umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 137 kali/menit
Nafas : 18 kali/menit
Suhu : 37,40C
BB : 65kg
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Normochepal, rambut berwarna hitam, distribusi
Kepala merata, tidak mudah rontok
Seklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil
Mata bulat isokor, refleks cahaya +/+

Hidung
Normonasi, Sekret tidak ada, deviasi septum tidak
ada

Mulut Bibir lembab, faring tidak hiperemis, lidah kotor (-)

Telinga Normotia, Serumen (-)

leher Pembesaran KGB (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris,

retraksi sela iga tidak ada.
Palpasi : Fremitus +/+, simetris kanan dan
Pulmo kiri.
Perkusi: Sonor kedua lapang paru.
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Ronkhi
(-/-), wheezing (-/-).

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : ictus cordis teraba.
Perkusi:
Batas jantung kanan: ICS IV linea
Cor parasternalis dekstra.
Batas jantung kiri : ICS V 1 jari medio linea
midclavicula sinistra.
Auskultasi : Bunyi jantung I & II, ireguler,
gallop (-), Murmur (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Inspeksi : Bentuk datar, ascites tidak

ada.
Auskultasi : Bising usus positif, lemah.
Abdomen Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan
lien, turgor kulit baik.
Perkusi: Timpani.

Superior : Akral hangat, edema (-),

Ekstremit sianosis (-).
as Inferior : Akral hangat, edema (-),
sianosis (-).
Status Psikikus
Cara berpikir : tidak dapat dinilai
Perasaan hati : tidak dapat dinilai
Tingkah laku : tidak dapat dinilai
Ingatan : tidak dapat dinilai
Kecerdasan : tidak dapat dinilai
Saraf Kranial

N. Olfaktorius (I) kanan kiri

Subjektif tidak tidak
dilakukan dilakukan
Dengan bahan tidak tidak
dilakukan dilakukan
 Saraf Kranial
N. Optikus (N. II) kanan kiri
Tajam penglihatan tidak dilakukan tidak dilakukan
Lapangan penglihatan tidak dilakukan tidak dilakukan
Melihat warna tidak dilakukan tidak dilakukan
Fundus okuli tidak dilakukan tidak dilakukan
Saraf Kranial

N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri

Ptosis Tidak ada Tidak ada
Pergerakan bulbus baik baik
Strabismus negatif negatif
Nistagmus negatif negatif
Eksoftalmus negatif negatif
 Saraf Kranial

N. Okulomotorius (N.III) kanan kiri

Pupil isokor isokor
Besar 3 mm 3 mm
Bentuk bulat bulat
Membuka kelopak mata ya ya
Refleks cahaya + +
Refleks konsesual + +
Diplopia tidak ada tidak ada
 Saraf Kranial

N. Trochlearis (N.IV) kanan kiri

Pergerakan mata normal normal
(kebawah-keluar)
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada
Saraf Kranial
N. Trigeminus (N.V) kanan kiri
Membuka mulut normal normal
Mengunyah normal normal
Menggigit normal normal
Sensibilitas
V1 simetris kanan dan kiri
V2 simetris kanan dan kiri
V3 simetris kanan dan
Refleks kornea tidak dilakukan tidak dilakukan
 Saraf Kranial

N. Abdusen (N.VI) kanan kiri

Pergerakan mata ke lateral normal normal
Sikap bulbus normal normal
Diplopia tidak ada tidak ada
Saraf Kranial
N. Fascialis (N.VII) kanan kiri
Mengerutkan dahi normal normal
Mengangkat alis normal normal
Menutup mata normal normal
Memperlihatkan gigi normal normal
Bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Perasaan lidah Tidak Tidak 2/3 anterior
dilakukan dilakukan
Saraf Kranial
N. Vestibulo-koklearis (N.VIII) kanan kiri
Detik arloji tidak dilakukan tidak dilakukan
Suara berisik tidak dilakukan tidak dilakukan
Weber tidak tidak
dilakukan dilakukan
Rinne tidak tidak
dilakukan dilakukan
Swabach tidak tidak
dilakukan dilakukan
Saraf Kranial

N. Glosofaringeus (N.IX)
Perasaan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Sensibilitas : Tidak dilakukan

N. Vagus (N.X)
Arcus pharynx : Simetris
Menelan : tidak dapat dinilai
Bicara : tidak dapat dinilai
Saraf Kranial
N. Aksesorius (N.XI) kanan kiri
Mengangkat bahu normal normal
Memalingkan kepala normal normal

N. Hipoglosus (N.XII)
Pergerakan lidah : deviasi ke kiri
Tremor lidah : (-)
Artikulasi : tidak jelas
Badan & Anggota Gerak
Badan
Motorik
Respirasi : simetris dalam keadaan stastis dan dinamis
Bentuk columna vertebralis: simetris dalam garis median

Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Lokalisasi (+) (+)
Badan & Anggota Gerak
Refleks
Refleks kulit perut atas :+
Refleks kulit perut bawah :+
Refleks kulit perut tengah : +
Anggota gerak atas
Motorik kanan kiri
Pergerakan terbatas tidak dapat dinilai
Kekuatan 4-4-4-4 5-5-5-5
Tonus normotoni normotoni
Atrof Tidak ada Tidak ada
 Badan & Anggota Gerak

Sensibilitas kanan kiri

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi tidak dilakukan tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
Lokalisasi (+)
Refleks kanan kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Hoffman Tromner Negatif Negatif
Badan & Anggota Gerak
Anggota gerak bawah
Motorik kanan kiri
Pergerakan terbatas tidak dapat dinilai
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus normotoni normotoni
Atrof (-) (-)
Sensibilitas kanan kiri
Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
Lokalisasi (+) (+)
Badan & Anggota Gerak
Refleks kanan kiri
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Babinski Negatif Negatif

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk : Tidak dilakukan
Brudzinki I : negatif
Brudzinki II : negatif
Laseque : tidak dilakukan
Kernig : tidak dilakukan
Badan & Anggota Gerak

Koordinasi, gait, dan keseimbangan

Cara berjalan : tidak dilakukan
Test Romberg dipertajam : tidak dilakukan
Disdiadokokinensia : tidak dilakukan
Rebound phenomenon : tidak dilakukan

Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak ada
Miokloni : tidak ada
Khorea : tidak ada
Badan & Anggota Gerak

Alat vegetatif
Miksi : Normal
Defekasi :-
Pemeriksaan penunjang
Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,4 g/dL 13.2 17.3
Lekosit H 8,7 103/uL 3.6 11.0
Hematokrit 31,90 % 41-52
Trombosit 323 103/uL 150-400

KIMIA
Gula darah sewaktu 138 mg/dL 75-110
Cholesterol total H 156 mg/dL <200
LDL direct H 110 mg/dL <100
Trigliserid 72 mg/dL 70-140
Ureum 17 mg/dL 19-44
Creatinin H 0,58 mg/dL 0,9-1,3
Uric acid 2,9 mg/dL 3.0-7.7
Natrium 139.9 mmol/L 135-147
Kalium 4.29 mmol/L 3.5-5.1
Pemeriksaan penunjang
 Hasil baca CT Scan Brain Non Kontras :
Sulci, Fisura Sylvii dan sisterna relative melebar.
Tampak lesi hipodens (lakunar) di pons, mid brain, ke 2 genu capsula interna, ke-2 korona radiate
Tampak lesi hipodens batas tak tegas di subkortikal temporal (korona radiata) kiri
Tak tampak midline shifting
System ventrikel relative normal
Serebelum baik

Kesan :
Atrof serebri awal
Infark akut di-subkortikal temporal (korona radiata) kiri
Infark lakuner di pons, mid brain, ke 2 genu
Capsula interna, ke 2 Korona radiata
Tak tampak SOL / ICH / TIK meningkat lainnya saat ini
Osteoid Osteoma parietal kiri
resume

Perempuan 53 tahun dengan keluhan Pusing di sertai sakit kepala

seperti tertusuk dan tidak tertahankan, muntah tanpa disertai mual, dan
hemiparesis dextra sejak satu hari SMRS. Pusingnya sudah sejak
sebulan yang lalu dan semakin hari semakin berat. Pasien juga
mengeluh Sesak dan tegang pada lehernya. Pasien memiliki riwayat
Diabetes Melitus, Hipertensi dan Ca Mammae.
Resume
Objektif
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : delirium
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Nadi : 137 kali/menit
Nafas : 18 kali/menit
Suhu : 37,40C
Diagnosis Neurologis

Diagnosa Klinis

Hemiparesis dextra
Muntah Proyektil

Diagnosis topik

Massa di parietal sinistra

Lesi di Subcorteks

Diagnosis etiologi

Suspect SOL
Penatalaksanaan
Non-medikamentosa
Tirah baring
Anjurkan untuk operasi

Medikamentosa
IV RL 16 tpm ganti ring as
Manitol 100 cc/6 jam
Inj Ketorolak 1 amp
Citicolin 2 x 500 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Head up 30
Prognosis

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Follow Up

24 Februari 2017
S: Pasien masih mengeluh
GCS : E4 V5 M6
Pusing cekot-cekot, sakit
TD : 110/80 mmHg
kepala dan lemas pada
Nadi : 86 x / mnt
anggota gerak kanannya,
Suhu : 36,6o C
tetapi gerak kaki kanan RR : 26 x / mnt
aktif, nadi kuat, akral SpO2 : 97 %
hangat. N. Cranialis

O: KU : TSS ; Kesadaran: Pupil : isokor, 3 mm / 3mm

CM RCL :+/+

RCTL :+/+

Motorik :
4 5Kekuatan:

4 5
 Follow Up

Refleks fsiologis + +
+ +
R. Biceps :+/+
Tekan:
R. Triceps :+/+
+ +
R. Patella :+/+ + +
R. Achilles :+/+
Raba:
R. Patologis
R. Babinsky: - / - Otonom

R. Hoffman Tromner: - / - BAB: -

Sensorik BAK: +

Nyeri:
+ +
+ +
Follow Up

A:
Diagnosis klinis: Hemiparesis
Dekstra P:

Bed rest
Diagnosis topik: massa di Ceftriakson 2 x 1
parietal sinistra, Lesi di Citicoline 2 x 500 mg
Subcorteks Manitol

Diagnosis etiologi: Suspeck SOL Lab stroke

EKG

CT Scan Kepala
Follow Up
25 Februari 2017
S: Pusingnya sudah GCS : E4 M5 V6

berkurang tapi sakit TD : 140/90 mmHg

kepalanya masih tetap Nadi : 84 x / mnt

seperti cekot-cekot, tidak Suhu : 36,7o C

muntah, keluhan lain di RR : 22 x / mnt

SpO2 : 99 %
sangkal

N. Cranialis
O: KU : TSS ; Kesadaran: Pupil : isokor, 3 mm / 3mm

CM RCL :+/+

RCTL :+/+

Motorik :

Kekuatan:

4 5
4 5
 Follow Up

Refleks fsiologis + +
+ +
R. Biceps :+/+
Tekan:
R. Triceps :+/+
+ +
R. Patella :+/+ + +
R. Achilles :+/+
Raba:
R. Patologis
R. Babinsky: - / - Otonom

R. Hoffman Tromner: - / - BAB: -

Sensorik BAK: +

Nyeri:
+ +
+ +
Follow Up

A:
Diagnosis klinis: Hemiparesis
Dekstra
P:

Diagnosis topik: Lesi di Bed rest

Subcorteks, masa di parietal Citcoline 2 x 500 mg

sinistra Ceftriakson 2 x 1

Lab stroke
Diagnosis etiologi: suspect SOL EKG
Follow Up

26 Februari 2017
GCS : E4 M5 V6
S: Pusingnya sudah TD : 130/80 mmHg
berkurang tapi sakit Nadi : 82 x / mnt
kepalanya masih tetap Suhu : 36,2o C
seperti cekot-cekot, tidak RR : 22 x / mnt

muntah, keluhan lain di SpO2 : 97 %

sangkal, lemas anggota N. Cranialis

gerak kiri Pupil : isokor, 3 mm / 3mm

RCL :+/+
O: KU : TSS ; Kesadaran:
RCTL :+/+
CM
Motorik :

Kekuatan:
4 5
4 5
 Follow Up

+ +
Refleks fsiologis + +
R. Biceps :+/+
Tekan:
R. Triceps :+/+
+ +
R. Patella :+/+
+ +
R. Achilles :+/+
Raba:
R. Patologis
R. Babinsky: - / - Otonom

R. Hoffman Tromner: - / - BAB: -

Sensorik BAK: +
+ +
Nyeri:
+ +
Follow Up

A:
Diagnosis klinis: Hemiparesis
Dekstra
Diagnosis topik: Lesi di P:
Subcorteks, masa di parietal Bed rest
sinistra Ceftriakson 2 x 1

Diagnosis etiologi: Suspect SOL