Nefropata Diabtica

{
Hidalgo Rivera David A.
Palacios Rodrguez P. Montserrat
Saldivar Ramos Saith Alberto
DEFINICIN
Complicacin vascular crnica, exclusiva de la diabetes
mellitus, en la que se afecta la microcirculacin renal
originando una serie de alteraciones funcionales y
estructurales principalmente a nivel glomerular.

Proteinuria persistente
Hematuria

Hipertensin arterial

Deterioro progresivo de
funcin renal
Ocurre en pacientes con

Diabetes Mellitus tipo I (insulinodependiente)

Diabetes Mellitus tipo II (no
insulinodependiente)
Formas secundarias de DM (post
pancreatectoma
De las complicaciones mas importantes de DM

Repercusiones en calidad de vida y

pronostico global de la enfermedad

Descontrol hiperglucmico crnico e hipertensin

arterial dao estructural nefronas a nivel
mesangial

Indicador temprano Aumento de albuminuria

 Engrosamiento
de membrana
basal

Expansin Glomeruloesclerosis
Glomeruloesclerosis
mesangial

Cambios
estructurales
predominantes
 Glucemia

Presin
Tabaquismo
arterial

Control
Evaluacin
y manejo

Infecciones
Hiperlipidemia
urinarias

Hiperhomo
cistinemia

Uso de IECA Y ARA

 1 causa de muerte por diabetes mellitus.

EPIDEMIOLOGIA IMSS dentro de las primeras 5 causas de atencin

medica en HGZ y de alta especialidad.

Incidencia a los 40 aos de edad en diabetes tipo I es del

45-50% con un pico mximo a los 15 aos.

Mortalidad en pacientes tipo I con nefropata se produce

en dos tercios por insuficiencia renal o sus
consecuencias.

En los diabticos tipo II, la prevalencia de nefropata

diabtica vara de un 39 a 50%.
Teora metablica
Evidencia de relacin causa-efecto entre cifras
de hiperglucemia
 Progresin
Progresin de
de 22 aos
aos
para
para que
que se
se inicie
inicie
engrosamiento
engrosamiento de de
membrana
membrana basal
basal

Reversibilidad
Reversibilidad dede las
las Beneficio
Beneficio de
de control
control
lesiones
lesiones renales
renales glucmico
glucmico sobre
sobre
tpicas
tpicas de
de nefropata
nefropata hiperfiltracin
hiperfiltracin ee
diabtica
diabtica al
al hipertrofia
hipertrofia
trasplantar
trasplantar riones
riones glomerulares,
glomerulares, as
as
de
de diabticos
diabticos aa como
como sobre
sobre
receptores
receptores no
no microalbuminuria.
microalbuminuria.
diabticos.
diabticos.

Teora
Teora
metablica
metablica

Glomeruloesclerosis
Glomeruloesclerosis
al
al trasplantar
trasplantar Control
Control glucmico
glucmico
riones
riones dede donantes
donantes previene
previene y
y reduce
reduce
normales
normales aa grosor
grosor de
de la
la
receptores
receptores de
de membrana
membrana basal
basal
diabticos
diabticos

Regresin
Regresin de
de las
las
lesiones
lesiones
glomerulares
glomerulares con
con el
el
trasplante
trasplante de
de
pncreas
pncreas
Fisiopatologa de dao por hiperglucemia
Glucosilacin no
Consecuencias de AGEs
enzimtica

Depende de duracin y grado de

exposicin a concentraciones elevadas de Aumentan rigidez de protenas
glucosa

Glucosa se une no enzimticamente a

Estimulan a macrfagos a liberar TNF e
grupos amino de cadenas peptdicas
IL-1
formando las bases de Schiffs

Estas bases se convierten en productos de

Aumento produccin radicales libres
Amadori

En protenas de larga vida, los productos

de Amadori forman productos finales de Disminuye cargas negativas de MBG
glucosilacin avanzada (AGEs)
Teora gentica

HLA
HLA DR4,
DR4, DR4,
DR4, Engrosamiento de membrana
B8
B8 y
y B15.
B15. basal.

Hiperactividad
Hiperactividad
heredada
heredada del
del
DM T1 transporte
transporte
acoplado
acoplado sodio-
sodio-
hidrogeno.
hidrogeno.

Padre
Padre
hipertenso
hipertenso
Riesgo
Riesgo se
se
triplica
triplica
 Alteraciones hemodinmicas
Perdida del balance entre
vasodilatadores y vasoconstrictores
Dilatacin arteriolar
pre glomerular

Aumento
presin
glomerular

Constriccin arteriolar
Post glomerular

Cambios hemodinmicos incremento de presiones y flujos en glomrulo

(hiperfiltracin)
Consecuencias de hiperfiltracin glomerular

Incremento del deposito de

protenas en la membrana basal
glomerular y en el mesangio.
Dao endotelial al incrementar
el estrs por rozamiento y la
tensin de la pared vascular
Patogenesis
Cambios funcionales y estructurales

Hiperfiltracin Acumulacin de
matriz

Hipertrofia Engrosamiento de
glomerular y renal membrana basal

Hipertrofia de Alteraciones de la
clulas barrera de filtracin
mesangiales glomerular
 Hiperfiltracion
glomerular

Alteraciones
funcionales

Proteinuria o
macroalbuminuria Microalbuminuria
Anormalidades histolgicas
Engrosamiento membrana basal glomerular

Albuminuria y fibrosis intersticial

Expansin mesangial

Hialinizacin arteriolar

Hiperfiltracin

Reduccin de calibre arteriolas medias

Hipoperfusin crnica y alteracin de flujo renal efectivo

Fibrosis glomerular e intersticial y atrofia tubular

Fallo renal
 Glomeruloesclerosis Glomeruloesclerosis
difusa nodular

Engrosamiento Glomerulo puede

difuso de pared estar normal o
capilar y mesangio aumentado

Lesiones
En centro de lbulos
generalizadas en
perifricos, se
glomrulo, y
aprecian ndulos
despus a todo el
aislados o mltiples.
rin

Patrones histolgicos
Nefropata Diabtica Glomrulo normal
Glomeruloesclerosis Glomrulo normal
diabtica avanzada
Engrosamiento de la Glomrulo normal
membrana basal
glomerular en
nefropata diabtica
 Etapa I: hipertrofia e hiperfiltracin glomerular

Etapa II: lesiones estructurales con EUA normal

Etapa III: nefropata diabtica incipiente

Etapa IV: nefropata diabtica manifiesta

Etapa V: insuficiencia renal terminal

Clasificacin de la
nefropata diabtica
Genotipo DD del gen de la ECA se ha
asociado con el desarrollo de
nefropata diabtica en una poblacin
Mexicana.

TGF-beta1 mediador del desarrollo

de hipertrofia renal y acumulacin de
components de la matriz extracellular
mesangial
Diagnostico

Los exmenes para detectar la nefropata han sido reemplazados

durante muchos aos por exmenes que detectan la
microalbuminuria. Estos exmenes permiten identificar con
precocidad la presencia de nefropata. Las intervenciones
realizadas en este momento pueden ser mucho ms beneficiosas
que si se realizan en etapas posteriores.
Diagnostico

Para el diagnstico inicial de la nefropata diabtica es necesario

un anlisis de orina para determinar la cantidad de albmina
eliminada en 24 horas y anlisis de parmetros de funcin del
rin en sangre.
La presencia de microalbuminuria es un signo de nefropata
incipiente y se usa como screening para la deteccin precoz de la
afectacin renal.
Tratamiento
CONTROL DE LA
HIPERGLUCEMIA:
un buen control glucmico
disminuye la aparicin de la
nefropata diabtica, aparte de
los efectos sobre la progresin,
un buen control metablico
tambin reduce el catabolismo y
mejora el estado nutricional.
La meta es mantener al paciente
con cifras entre 70 y 110mg/dL
y niveles de HbA1c menor a 7
RESTRICCIN PROTEICA
La evidencia clnica seala una
mejora de la hiperfiltracin
glomerular cuando inicia antes
de la aparicin de
microalbuminuria.
La cantidad recomendada de
protenas es de 0.8 a 1.0g/kg/
peso al da, y si existe nefropata
diabtica manifiesta se
recomienda de 0.6 a
0.8g/kg/peso al da
Tratamiento
HIPERTENSIN ARTERIAL:
independientemente de los
medicamentos que se utilicen
para tratar la hipertensin, una
reduccin de 10 mmHg, de 154
a 144 mmHg reduce la
incidencia de
microalbuminuria en un 29%
(UKPDS).
La recomendacin de la
American Diabetes
Association es alcanzar una
presin menor a 130/80
mmHg
CONTROL DE LA
DISLIPIDEMIA
Es un factores de riesgo
cardiovascular, y no slo de
ello, sino que tambin
contribuyen al dao renal.
Los fibratos que no se
acumulen o los inhibidores de
la HMG-CO reductasa, estn
indicados en el tratamiento de
la dislipidemia, que no
responden al tratamiento
diettico
Tratamiento
INHIBIDORES DE LA ENZIMA OTROS:
CONVERTIDORA DE Tabaquismo
ANGIOTENSINA (IECA) Lpidos
El uso de antihipertensores que Sobrepeso
reducen la microalbuminuria sin Apnea del sueo
afectar la presin arterial tambin
retrasan la progresin de afeccin
renal, un ejemplo de stos son los
IECA, ya que tienen efectos
renales selectivos aparte de la
reduccin de la presin arterial
Los IECA tambin mejoran la

resistencia a la insulina, reducen

la albuminuria y sus efectos en los
perfiles de lpidos son neutrale
Dilisis