Pendahuluan

Latar Belakang
TB masalah dunia, >> negara
berkembang
WHO : TB Global Emergency sejak
tahun 1993
Peningkatan TB dewasa TB anak
Peningkatan TB anak usia > 5 th
terakhir ini
Jumlah Kasus TB di dunia
tahun 1990 s.d 2005
Jumlah Kematian TB
Di Dunia (WHO)
 TB pada Anak
WHO memperkirakan TB anak
1.3 juta kasus per tahun
450.000 kematian
15% kasus TB anak di negara
berkembang vs 5-7% di
negara maju
 TB Anak Penting

Dapat menjadi petunjuk

berlangsungnya transmisi TB di
masyarakat
Terjadi perkembangan yang cepat
dari infeksi menjadi sakit
Anak merupakan reservoar untuk
penyakit TB di masa datang
Laporan TB Anak Jarang
 TB anak > 5 th cenderung meningkat

TB di Poli anak RS M Jamil

2002 2005

< 5 th 68,5 % 40,2%

> 5 th 31,5% 59,8%

Epidemiologi TB

TUBERKULOSIS : Dunia- Indonesia

`(th 2005 per 100.000 pddk)

Global Indonesia

Insidens 140 245

Prevalensi 229 260
Insidens 62 110
BTA (+)
Mortalitas 27 46
Etiologi
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis

dengan sifat-sifat :
Tahan asam
Pertumbuhan lambat

Tahan lama dalam keadaan kering berminggu-

minggu
Tidak tahan sinar matahari, sinar ultraviolet, suhu >

600 C
 Mycobacterium atipik
(unclassified, anonymous, non tuberculous)

Menurut Runyon (1974) :

Photochromogen : M.kansasi, M. marinum, M.siniae
Scotochromogen : M. scrofuloceum, M. szulgai, M. xenopi
Nonphotochromogen : M. avium, M. intracellulare
Rapid growers : M. fortuitum, M. chelonei
Penularan
Biasanya ketularan dari orang dewasa.
Cara penularan :
Melalui udara : > 90%,
Droplet nuclei 1-5
Melalui mulut : minum susu sapi
Kontak langsung : luka di kulit
Kongenital : sangat jarang
Skema patognesis TB Inhalasi Mycobacterium tuberculosis

Fagositosis oleh
Kuman mati Makrofag alveolus paru

Kuman hidup
Berkembang biak
Pembentukan fokus primer Masa inkubasi
Penyebaran limfogen 2-12 mg
Penyebaran hematogen

Komplek primer
Uji tuberkulin (+) Terbentuk imunitas spesifik seluler

Sakit TB Infeksi TB
Komplikasi kompleks primer Imunitas optimal
Komplikasi penyebaran hematogen
Kompliksasi penyebaran limfogen

Meninggal Sembuh Sakit TB

Reaktivasi/ Reinfeksi
 Perjalanan Alamiah TB Anak

Terpapar Terinfeks Sakit

i
Kontak + + +
Uji Mantoux - + +/-
Gejala - - +*
Tanda - - +*

Foto torak N N AbN

* Tidak selalu khas
 Klasifikasi dasar
0. Kontak [-]., infeksi [-] (tuberkulin [-])
I. Kontak [+], infeksi [-] (tuberkulin [-])
II. Infeksi [+], penyakit TB [-] (tuberkulin [+])
III. Penyakit tuberkulosis
 TB classification (ATS/CDC
modified)
Contac Infecti Disea Manage
Class
t on se ment
0 - - - -
1 + - - proph I
proph
2 + + - II?
therap
3 + + +
y
 Kalender Perjalanan Penyakit Tuberkulosis
Primer
Komplex Primer
Sebagian besar
sembuh sendiri TB Tulang
(3-24 bulan) Erosi Bronkus
(3-9 bulan) (dalam 3 tahun)

Pleural effusion Meningitis TB Ginjal

(3-6 bulan) TB Milier (setelah 5 tahun)
(dalam 12 bulan)
INFEKSI

HIPERSENSITIVITAS KEKEBALAN DIDAPAT

TES TUBERKULIN POSITIF

2 -12 Minggu 1 tahun

(6-8 minggu)
Risiko tertinggi untuk

Komplikasi Lokal dan Diseminasi Risiko menurun

 Faktor yg mempengaruhi
infeksi TB
1. Kontak
2. HIV/AIDS
3. Kondisi imunosupresif atau terapi
kortikosteroid
4. Malnutrisi, peny. Hodgkins, limfoma,
gagal ginjal.
5. Daerah prevalensi tinggi
6. Kemiskinan: malnutrisi, kepadatan
penddk
Faktor yang mempengaruhi
prognosis
A. Faktor basil TB :
Virulensi basil TB
Dosis infeksi
B. Faktor pasien :
Keadaan umum
Umur
Keadaan gizi
Adanya infeksi lain, misalnya morbilli
Tekanan fisik & psikis
Adanya penyakit lain
Genetik
 Manifestasi Klinis
Sistemik (non Spesifik Organ ( lokal)
spesifik) Kelenjar: kolli >>
Demam > 2 mg Meningitis,tuberkulom
Anoreksia, BB tdk a
naik/ turun/ naik tak Tulang & sendi
sesuai Kulit:skrofuloderma
Pembesaran KGB
Mata : flikten
Batuk > 3 mg, sebab
Peritonitis TB, TB ginjal
lain (-)
Diare persisten
 Gejala spesifik
sesuai organ yang terkena
Respiratorik : batuk, sesak, mengi
Nerologik : kejang, kaku kuduk
Ortopedik : gibbus, pincang
Kelenjar : membesar, skrofuloderma
Gastrointestinal : diare berlanjut
Lain-lain
Diagnostik
Uji tuberkulin
Foto R
Gambaran klinis
Pemeriksaan mikrobiologis
Pemeriksaan patologik-anatomik
Pemeriksaan darah tepi
Adanya sumber infeksi
Lain-lain : - uji faal paru
- bronkoskopi
- serologis
Pemeriksaan
mikrobiologis
Memastikan D/ TB
Hasil negatif tidak menyingkirkan D/ TB
Hasil positif : 10 - 62 % (cara lama)
Cara :
cara lama,
radiometrik,
PCR
 Uji tuberkulin
Infeksi TB imunitas seluler
hipersensitivitas tipe lambat

uji tuberkulin (+)

 Cara melakukan uji
tuberkulin
1. Cara Mantoux : penyuntikan intrakutan
2. Multiple puncture : cara Heaf 6 jarum
cara Tine 4 jarum
3. Patch test
Dosis standard Tuberkulin
Cara Mantoux 0.1 ml PPD - RT23 2 - 5 TU
PPD-S 5 - 10 TU
1 1
OT --------- - ---------
2.000 1.000
Disuntikkan intrakutan, daerah voler lengan bawah
Pembacaan : 48-72 jam setelah penyuntikan
diukur diameter indurasi
dinyatakan dalam milimeter
Diameter indurasi : 0 - 5 mm : negatif
5 - 9 mm : positif/meragukan
> 10 mm : positif
Arti uji tuberkulin positif
1. Infeksi TB :
tenang (tidak ada TB aktif)
aktif (ada TB aktif)
2. Imunisasi / infeksi BCG
3. Infeksi Mycobacterium atipik
 Anergi
Uji tuberkulin dapat negatif untuk sementara
karena :
TB berat misalnya TB milier
PEM berat
Mendapat kortikosteroid lama
Penyakit virus : morbili, varicella
Penyakit bakteri : typhus abdominalis, difteri,
pertusis
Vaksinasi virus : morbili, polio
Penyakit keganasan : penyakit Hodgkin
Gambaran radiologi
paru
Pembesaran kelenjar
Fokus primer
Pneumonia
Gambaran milier
Efusi pleura
Atelektasis
Kavitas
Tuberkuloma
Air trapping
Trakeobronkitis
Bronkiektasis
Pemeriksaan darah tepi
Tidak khas
LED dapat meninggi
Limfosit dapat meninggi

Pemeriksaan PA
Kelenjar, hepar, pleura
Atas indikasi
 Diagnosis

Diagnosis pasti M. Tuberkulosis sulit

Berdasarkan Klinis & pemr. Penunjang
1. Uji tuberkulin : 10 mm ( PNTA 2005)
2. Radiologis sugestif TB:
KGB hillus, paratrakeal >, dg/tanpa infiltrat
Konsolidasi segmental/lobar
Millier, kalsifikasi, atelektasis, kavitas
Efusi pleura
3. Bakteriologis :
Smear, kultur, PCR
4. Serologis :
Belum dapat membedakan infeksi &
sakit TB
5. Patologi Anatomi :
Granuloma : agregrasi sel epiteloid
dikelilingi limfosit dg perkijuan atau
area nekrosis kaseosa di tengahnya.
Sel datia Langhans
Kenyataannya D/ TB anak sulit
Perlu analisis kritis >>> fakta
Sering under/overdiagnosis

UKK Respirologi

SKOR
Sistem Skoring Diagnosis Tuberkulosis Anak di Sarana
Kesehatan Terbatas
Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak jelas - Laporan keluarga, BTA(+)
BTA(-)/ tidak
tahu/BTA tidak jelas
Uji Tuberkulin (Mantoux) Negatif - - Positif (>10mm
atau>5 mm pada
keadaan
imunosupresif)
Berat Badan/ keadaan gizi - BB/TB <90% Klinis gizi buruk atau -
Atau BB/U<80% BB/TB<70% atau
BB/U<60%
Demam yang tidak - > 2 minggu - -
diketahui penyebabnya
Batuk Kronik - > 3 minggu - -
Pembesaran kelenjer limfe - > 1 cm, jumlah - -
kolli, aksila, inguinal > 1, tidak nyeri
Pembekakkan tulang/ sendi - Ada - -
panggul, lutut, falang pembekakkan
Foto toraks Normal/ Gambaran -
kelainan sugestif TB
tidak jelas
 Obat Anti Tuberkulosis
(OAT)
1. Isoniazid (INH) : 5 - 15 mg/Kg BB/hari, max. 300 mg/hari
oral 1 - 2 x / hari
2. Rifampisin : 10 - 20 mg/Kg BB/hari, max. 600 mg/hari
oral 1 - 2 x / hari, perut kosong
3. Pirazinamid : 15 - 30 mg/Kg BB/hari, max. 2 gram/hari
oral 1 - 2 x / hari (20 - 40 mg/Kg BB/hari)
4. Streptomisin : 20 - 40 mg /Kg BB/hari, max. 1gram/hari
intramuskulus
5. Etambutol : 15 - 20 mg/Kg BB/hari, max. 1,5 gram/hari
oral 1 x /hari, perut kosong
6. Lain-lain : Ethionamide, Kanamycin, Cycloserin,
Ciprofloxacin
 Pengobatan TB
Permulaan intensif
Kombinasi 3 atau lebih OAT
Teratur dan lama
Pemberian gizi yang baik
Pengobatan dan pencegahan penyakit lain
 Pengobatan
Tuberkulosis
INH
RIF
PZA
EMB
STREP
PRED

1 bl 2 bl 6 bl 9 bl 12 bl
 Kortikosteroid
Antiinflamasi
Prednison : 1 - 2 mg/kg BB/hari, 3 x/hari
oral 2 - 4 minggu, tapering off
Indikasi :
TB milier
Meningitis TB
Pleuritis TB dengan efusi
Endokarditis
 Pencegahan
Imunisasi BCG tu mencegah TB berat
Mencegah TB pada dewasa
TB dewasa harus segera dan adekuat dapat
pengobatan
Kemoprofilaksis
Konseling anak dengan kontak TB dewasa
(uji tuberkulin)
Perbaikan sosio ekonomi
Kemoprofilaksis primer
Mencegah infeksi
Anak kontak dengan pasien TB aktif, tetapi
belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif)
Obat : INH 5 - 10 mg/kg BB/hari
 Kemoprofilaksis
sekunder
Mencegah penyakit TB pada anak yang terinfeksi :
1. Mantoux (+), R (-), klinis (-) :
Umur < 5 th
Kortikosteroid lama

Limfoma, Hodgkin, Lekemi, S. Nefrotik, R. Fever

Morbili, pertusis
Akil baliq

2. Konversi Mt (-) menjadi (+) dalam 12 bl, R (-),

klinis (-)
Obat INH 5 - 10 mg/kg BB/hari
Imunisasi BCG
Imunitas spesifik
Uji tuberkulin menjadi (+)
Umur diatas 3 bulan Mt (-) , baru BCG
Masal : langsung BCG tanpa Mt
Reaksi lokal : membantu screening
Komplikasi tuberkulosis
primer
1. Komplikasi komplex primer
Fokus primer : kavitas, efusi pleura, dll
Kelenjar : menekan bronkus, dll
2. Penyebaran hematogen
Tuberkulosis milier
Meningitis TB
TB tulang dan sendi
TB ginjal
Lain-lain
3. Penyebaran limfogen
4. Per kontinuitatum
Tuberkulosis milier
Penyebaran hematogen akut dan menyeluruh
Dapat menjadi kronik
Tanpa obat bisa fatal
Lesi-lesi ke seluruh tubuh
Demam, hepatomegali, splenomegali,
tuberkel koroid mata
Pungsi lumbal
 Pleuritis TB dengan
efusi
Pleuritis TB biasanya dengan efusi
Terjadi karena :
Perluasan fokus TB dekat pleura
Penyebaran hematogen
Hipersensitivitas terhadap tuberkulo protein
efusi pleura
Pungsi pleura
Dapat berupa empiema
Akibat pembesaran
kelenjar
Menekan bronkus :
Atelektasis
Emfisema
Menembus bronkus :
Penyebaran bronkogen
Fistula
TB kelenjar superfisial
Akibat penyebaran limfogen dan hematogen
Dapat sembuh sendiri, dapat progresif
Dapat merupakan bagian dari TB milier
Biasanya multipel
Lokasi : leher, supraklavikuler, submandibula,
axilla, inguinal
Scrofuloderma
Abses
TB Mata
TB primer konjungtiva pembesaran
kelenjar preaurikuler
TB koroid funduskopi
Conjunctivitis phlectenularis :
Fenomena hipersensitivitas
Sakit, sangat mengganggu
Rekuren
Terjadi dalam 5-15 tahun
Ilustrasi kasus
I, laki-laki 9 tahun, BB 22,500 kg
Kontak hemoptoe (TB ?)
Klinis baik, alergi (+)
Mt (-), R : konsolidasi
Feces : telur ascaris (+)
Terapi : Antihistamin
Obat cacing
Ulang R : konsolidasi hilang
Ilustrasi kasus
F, laki-laki 4 bulan, BB 7,200 kg
Kontrol bayi sehat
Minta BCG Mt (+)
R : ada kelainan
Ilustrasi kasus
LS, perempuan 4 8/12 tahun, BB 12,500 kg
Keluhan : panas lama
keringat malam
lesu
anorexia, BB
kadang-kadang batuk bereak
Sumber infeksi : hemoptoe
Pemeriksaan : gizi kurang, BCG (-), Mt (+)
R : kelainan minimal / normal
LED : 23 mm/ 1 jam
Biakan M.tb : (+)
 Ilustrasi kasus
MF, perempuan 2,5 bulan, BB 4,550 kg
Keluhan : panas 1,5 bulan
Batuk (-)
D/ ISK Th/ ISK panas terus
Diare berulang
Mt (+), R : gambaran milier
Urine : BTA (+)
Miller FJW. Tuberculosis in children, 1982