Morning Report

Jaga Ruangan
Kamis, 8 Desember 2016
 1. PM, , 3 2/12 th
BB : 8,8 Kg
TB : 77 cm
MRS: 07-12-2016
Alamat : Tombatu 1
 S:
-Kaki lemah sejak 1 bulan lalu, tiba-tiba
namun masih bisa berdiri tapi tidak bisa
mempertahankan keseimbangan
-Bicara pelo dialami pasien sejak 1
bulan yg lalu
-Nyeri kepala sejak 3 bulan SMRS, nyeri
hilang timbul
-Riw trauma(-), kejang(-)
 O:
KU : Tampak Sakit Kes : CM
T = 90/60 N = 65 R = 28 S= 37,6
Kep: conj anemis (-) Sklera ikterik (-) PCH(-)
mata cowong(-)
Tho: Simetris, retraksi(-), C/P dbn
Abd: datar, lemas, BU (+)N
H/L : ttb
Ext : akral hangat, CRT<2
 Laboratorium
Laboratorium
Hb : 13g/dl
Ht : 36.5%
Leukosit : 8.800/mm3
Trombosit : 393.000 /mm3
Na : 135 mEq/L
K : 5,14 mEq/L
Cl : 100,2 mEq/L
Calsium : 9,15
MCH : 29,7
MCH : 35,6
MCV : 3,3
 A:
Paraparesa ec susp SOL +
mikrosefali
P:
- Vit B comp 1 X 1
- Paracetamol syr 3 X 1 cth
 2. HS, , 13 2/12 th
BB : 51 kg
TB = 168 cm
MRS = 8-12-2016
Alamat = Ranomuut
 S:
- Demam sejak 2 hari SMRS, demam
disertai dengan menggigil
- Sempat muntah 1 hari SMRS, frekuensi
2x, volume gelas air mineral, darah
(-).
- beringus sejak 2 minggu SMRS. Batuk
(-)
 O:
KU : Tampak Sakit Kes : CM
T = 120/80 N = 71 R = 24 S= 38,1
Kep: conj anemis (-) Sklera ikterik (-) PCH(-)
mata cowong(-)
Tho: Simetris, retraksi(-), C/P dbn
Abd: datar, lemas, BU (+)N
H/L : ttb
Ext : akral hangat, CRT<2
 Laboratorium
Laboratorium
Hb : 11,8 g/dl
Ht : 33.1%
Leukosit : 20.000/mm3
Trombosit : 260.000 /mm3
MCH : 27,3
MCHC : 35,6
MCV : 3,3
 A:
Infeksi Bakterial Akut
P:
- Ceftriaxone 2x1 1 gr iv/imt
- Paracetamol tab 3x500mg
- Domperidone 3x10mg
- Oralit ad lib
 3. DM, , 13 2/12 th
BB : 40 Kg
TB : 155 cm
MRS: 07-12-2016
Alamat : Mahawu Lk I
 S:
- Nyeri perut tengah bawah sejak 1 bulan
yg lalu, nyeri hilang timbul, nyeri dirasakan
lebih parah sejak 3 hari yg lalu, nyeri perut
bawah sering menjalar ke pinggang,
- demam(-) mual(+) muntah(-)
- BAK BAB biasa.
 O:
KU : Tampak Sakit Kes : CM
T = 100/70 N = 71 R = 30 S= 36,0
Kep: conj anemis (-) Sklera ikterik (-) PCH(-)
mata cowong(-)
Tho: Simetris, retraksi(-), C/P dbn
Abd: datar, lemas, BU (+)N
H/L : ttb
Ext : akral hangat, CRT<2
 A:
susp nefrolithiasis dextra et sinistra DD
dispepsia DD ISK
P:
- IVFD NaCL 0,45 % D5% 10 GTT
- Ranitidin 2 x 100 mg tab
- Antasida Syr 3 X Cth
- Cefixime 2 x 100 mg
- Diet makanan lunak
 4. LG, , 8 7/12 th
BB : 21 Kg
TB : 133 cm
MRS: 07-12-2016
Alamat : Malalayang
 S:
- Demam sejak 3 hari SMRS, demam
mendadak tinggi, menggigil(-)
- nyeri perut sejak 1 hari SMRS
- mual(-) muntah (-) batuk (-) pilek(-)
nyeri menelan (-) nyeri persendian (-)
- tanda-tanda perdarahan (-)
- BAK BAB lancar
 O:
KU : Tampak Sakit Kes : CM
T = 100/70 N = 81 R = 30 S= 36,0
Kep: conj anemis (-) Sklera ikterik (-)
PCH(-) mata cowong(-)
Tho: Simetris, retraksi(-), C/P dbn
Abd: datar, lemas, BU (+)N
H/L : ttb
Ext : akral hangat, CRT<2
 A:
viral infection dd susp DHF grade 1
P:
- Paracetamol 1 x tab
- oralit ad lib
Plan : pcv per 6 jam
 5. SZ, , 7 1/12 th
BB : 34 Kg
TB : 136 cm
MRS: 08-12-2016
Alamat : Malalayang
 S:
- Demam sejak 1 hari SMRS, Demam tinggi
mendadak
- Batuk sejak 1 hari SMRS,
-Nyeri menelan (+) sejak 1 hari SMRS
- Muntah sejak 1 hari SMRS fr 2x volume 1/5
gelas air mineral berisi cairan dan sisa makanan.
- Penderita juga mengeluh nyeri kepala.
- Kejang (-) mimisan(-) gusi berdarah(-)
BAB hitam (-)
 O:
KU : Tampak Sakit Kes : CM
T = 100/60 N = 108 R = 30 S= 38,4
Kep: conj anemis (-) Sklera ikterik (-) PCH(-)
mata cowong(-)
Tonsil : T2 T2 Hiperemis (+)
Faring: Hiperemis
Tho: Simetris, retraksi(-), C/P dbn
Abd: datar, lemas, BU (+)N
H/L : ttb
Ext : akral hangat, CRT<2
 A:
Tonsilofaringitis + Riwayat PDK
P: IVFD NaCL 0,45 % in D5% 10 GTT 23
gtt/menit
- Inj Ceftriaxon 2 x 800mg iv
-Parasetamol tab 3 x 500 mg
-Domperidon syr 3 x cth
- Diazepam 3 x 5 mg
- Orali ad lib
Anjuran: pemeriksaan Dl, Na,K,Cl