Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS

CLOSED FRACTURE PATELLA SINISTRA


I. IDENTITAS PASIEN
Jenis Kelamin :
Nama : Ny. Sarmi
Perempuan

Usia : 55 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu
Pendidikan : SD
Rumah Tangga
Tgl Masuk RS : 26 Oktober
Alamat : Semarang
2016
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada
tanggal 31 Oktober 2016 di bangsal Nakula 1
serta didukung dengan catatan medis.
Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kiri
Keluhan Tambahan :Bengkak dan kaku pada
lutut kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada lutut kiri. Kaki kiri
tidak dapat ditekuk dan digerakkan .
Kualitas
Nyeri dirasakan pasien hingga mengganggu aktivitas.
Kuantitas
Nyeri pada lutut kiri dirasakan terus menerus.
Faktor yang memperberat
Pasien merasakan nyeri lebih berat apabila kaki digerakkan.
Faktor yang memperingan
Keluhan nyeri berkurang jika pasien berbaring istirahat.
Kronologis
Pasien datang ke IGD RSUD tanggal 26 Oktober 2016 pukul 18.00
dengan keluhan nyeri pada lutut kiri. Keluhan tersebut dirasakan
setelah jatuh terpeleset pada saat hendak ke kamar mandi pada
tanggal tersebut. Posisi pasien jatuh adalah dengan kaki kiri fleksi
dan dijatuhkan terlebih dahulu untuk menyangga badan pasien
sedang kaki kanan dalam posisi ekstensi. Setelah kejadian pasien
mengeluh kaki kiri sangat nyeri dan sulit digerakkan namun tidak
terdapat luka terbuka.Mual dan muntah disangkal. Didapatkan
bengkak pada lutut kiri dan sekitar.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit gula (DM) sejak 4
tahun yang lalu namun tidak rutin mengkonsumsi obat DM.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi
(Hipertensi)
Riwayat trauma sebelumnya (-)
Riwayat operasi (+) yaitu odontectomy tahun 2014
Riwayat Penyakit Keluarga
keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien.
Riwayat penyakit gula (-) dan darah tinggi (-).
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Biaya pengobatan
ditanggung BPJS Non PBI
Kebiasaan
Pasien memiliki jadwal makan yang teratur. Pasien jarang berolah
raga.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 85 kali/menit
Suhu : 36,7C
Pernapasan : 19 kali/menit
Berat Badan : 61
Tinggi Badan : 156
IMT(BB/TB2) : 25,07 (Pre obes)
Kepala : Normocephal, rambut warna hitam

Mata : Konjungtiva anemis -/- , Injeksi konjungtiva -/-


Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-., Kornea
jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, edema
palpebra -/-
Hidung : Septum deviasi -, secret -/-
Mulut : lidah kotor - , mukosa hiperemis -
Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar
tiroid tidak membesar
Thorax
Inspeksi : bentuk dada simetris saat diam maupun saat
pergerakan nafas. Sela iga tidak melebar. Tidak tampak
deviasi trakea
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
(supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila)
Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler, wheezing -/-, rhonki
Cor
-/-
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternalis
dextra
Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea sternalis
dextra
Batas bawah jantung berada di ICS 5 linea sternalis
dextra
Batas jantung kiri berada di ICS 6, linea
axilarisanterior sinistra
Auskultasi : terdengar BJ I dan BJ II reguler, gallop (-),
Abdomen
Inspeksi : kontur abdomen simetris, distensi (+), scar (+),
striae (-), dilatasi vena (-), peristaltik (-), pulsasi
epigastrium (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani di keempat kuadran
abdomen.
Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan (-) di keempat kuadran
abdomen

Ekstremitas : akral hangat


Status Lokalis

Lokasi: Genue Sinistra


Look :bengkak (+), darah
(-), hematom (-),
deformitas (-), luka
terbuka (-), shortening (-)

Feel : nyeri tekan (+),


sensibilitas (+), krepitasi
(+)

Move: ROM terbatas, gerak


aktif (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LAB
Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 26 Oktober 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hematologi

Hb 13,8 g/dL 11,7 15,5 g/dL

Hematokrit 39,40 % 35 47%

Leukosit 14,3 / uL 3,6 11,0 /uL

Trombosit 275.000 ml 150.000 400.000

BT 02 min 20 sec 2-7

CT 08 min 00 sec 4 10

Kimia Klinik

Ureum 27,0 mg/dL 17,0 42,0

Creatinin 0,7 mg/dL 0,5 0,8

SGOT 7 U/L 0 - 35

SGPT 11 U/L 0 35

GDS 395 70 - 115

Imunologi

HbsAg Negatif Negatif

Elektrolit

Natrium 134,0 mmol/L 135,0-147,0 mmol/L


Kalium 4,30 mmol/L 3,50-5,0 mmol/L
Calsium 1,21 mmol/L 1,12-1,32 mmol/L
X FOTO THORAKS

Kesan :
- Cor : Normal
- Pulmo : Tak tampak
kelainan
X Foto Genue Sinistra (Pre OP)
Tanggal pemeriksaan : 26 Oktober 2016
X Foto Genue Sinistra
- Tak tampang soft tissue swelling di genue sinistra
- Struktur dan susunan tulang baik
- Tak tampak lesi litik / sklerotik ditulang
- Eminentia intracondilaris runcing
- Tak tampak penyempitan sela sendi femorotibia sin
- Tampak osteofit di epicondilus lat med dan os patella sin
- Tampak fraktur di os patella sin

Kesan:

- Osteoartritis Genue Sin grade II


Fraktur di Os Patella Sin
Post Op 1 November
2016
RESUME
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 55
tahun yang datang ke IGD RSUD tanggal 26 Oktober
2016 pukul 18.00 dengan keluhan nyeri lutut kiri.
Keluhan tersebut dirasakan setelah jatuh terpeleset
pada saat hendak ke kamar mandi pada tanggal
tersebut. Posisi pasien jatuh adalah dengan kaki kiri
fleksi dan dijatuhkan terlebih dahulu untuk
menyangga badan pasien sedang kaki kanan dalam
posisi ekstensi. Setelah kejadian pasien mengeluh
kaki kiri sangat nyeri dan sulit digerakkan namun
tidak terdapat luka terbuka.Mual dan muntah
disangkal. Didapatkan bengkak pada lutut kiri dan
Pemeriksaan Fisik :
Lokasi: Genue Sinistra
Look : bengkak (+)
Feel : nyeri tekan (+), sensibilitas (+), krepitasi
(+)
Move : ROM terbatas, gerak aktif (-)

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium : leukositosis, GDS High.
Foto Genue sinistra: closed fracture os Patella sinistra +
Osteoarthritis grade II.
Foto Thoraks : dalam batas normal
Diagnosa Kerja
Closed Fracture Patella Sinistra

Tatalaksana
Pre operasi :
Novarapid / 8 jam
Lavemir 20 iu
Tramadol 1 amp k/p
Diet DM 1500 Kal.

Post operasi :
Ro. Post OP
Inj. Ceftriaxon 2x1gr
tramadol 2x100mg drip
novarapid 8-8-8
lavemir 0-0-10
Komplikasi :

Nyeri
Kekakuan

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

Terimakasih