Anda di halaman 1dari 14

PrinsipPendokumentasian

Prinsip Pendokumentasian
ManajemenKebidanan
Manajemen KebidananDengan
Dengan
SistemPendekatan
Sistem PendekatanSoap
Soap

Lisma Roslina S.Keb.,Bd


Prinsip
pendokumentasian

Dokumentasi
Manajemen
adalah suatu
Kebidanan
proses
merupakan
Prinsip pencatatan,
alur pikir bagi
adalah suatu penyimpanan
seorang bidan
hal yang informasi, data
yang
diyakini, yang fakta yang
memberikan
mendasari bermakna
arah/kerangka
sesuatu hal dalam
kerja dalam
tersebut, yang pelaksaan
menangani
sifatnya tidak kegiatan
kasus yang
bisa dirubah.
menjadi
( Manajement
tanggung
Kebidanan
jawab.
Depkes, 1995)
Pengertian :
Prinsip dokumentasi manajemen
kebidanan adalah suatu hal yang
diyakini dalam proses pencacatan,
penyimpanan informasi, data fakta
yang bermakna dalam pelaksanaan
kegiatan yang merupakan alur pikir
bagi seorang bidan yang
memberikan arah/kerangka kerja
dalam menangani kasus yang
menjadi tanggung jawabnya
Prinsip dokumentasi
Dapat dibuat catatan singkat, kemudian
dipindahkan secara lengkap
Tidak mencatat tindakan yang belum
dilaksanakan
Hasi observasi atau perubahan yang nyata
harus dicatat.
Dalam kedaan emergensi dan bidan terlibat
langsung, perlu ditugaskan seseorang
khusus untuk pendokumentasian.
Selalu tulis nama terang serta jam dan
tanggal pelaksanaan tindakan.
Prinsip dokumentasi
(berhubungan dengan etika).
Autonomy yaitu memberikan hak hak mereka
untuk membuat pertimbangan dan pilihan tindakan.
Benefience, merupakan tugas yang baik untuk
menolong dan membuat klien lebih terbuka, agar
tidak terjadi kesalahan.
Justice memberikan penyaluran kebenaran
terhadap menfaat dan pokok pokok dalam
lingkungan.
Fidelity yaitu menjaga masalah masalah yang
sebenarnya, kepercayaan dan pemeliharaan
sumpah.
Prinsip dokumentasi
menurut Carpenito

Accuracy (ketepatan data)


Brevity (ringkas)
Legibility (mudah dibaca)
Prinsip dalam Aplikasi
Dokumentasi kebidanan (lyer
dan Camp, 1999)
Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu
masalah penting yang bersifat klinis
Lakukanlah penandatanganan dalam setiap
pencatatan data
Tulislah dengan jelas dan rapi
Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa
medis yang tepat dan umum
Gunakan alat utlis yang terlihat jelas, seperti tinta
untuk menghindari terhapusnya catatan.
Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian
Catat nama nama pasien di setiap halaman
Berhati- hati ketika mencatat status pasien
dengan HIV/AIDS
Hindari menerima instruksi verbal dari dokter
melalui telepon, kecuali dalam kondisi
darurat
Dokumentasi terhadap tindakan atau obat
yang tidak dapat diberikan
Catat informasi secara lengkap tentang obat
yang tidak dapat diberikan
Catat daerah atau tempat pemberian injeksi
Catat hasil laboratorium yang abnormal
Manajemen Kebidanan
(Hellen Varney, 1997)

Manajemen kebidanan adalah proses


pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metode untuk mengorganisir
pikiran serta tindakan berdasarkan teori
yang ilmiah, penemuan, keterampilan
dalam rangkaian tahapan untuk
mengambil keputusan yang berfokus
pada klien.
Langkah Manajemen
Kebidanan Menurut Varney.
I pengumpulan data dasar

II Interprestasi data dasar

III Identifikasi diagnosa atau masalah potensial

IV Identifikasi kebutuhan segera

V Perencanaan asuhan yang menyeluruh

VI Pelaksanaan rencana asuhan

VII evaluasi
Penerapan dokumentasi
dalam bentuk SOAP.
S (Subjektif)
Data subjektif berisi tentang data diri klien (segala bentuk
pernyataan atau keluhan klien).

O (Objektif)
data objektif data yang diperoleh dari hasil observasi melalui
pemeriksaan umum, fisik, obstetrik, penunjang (laboratorium,
USG, inspekulo, VT, dll).

A (Assessment)
Assessment atau Analisis adalah kesimpulan berdasarkan data s
dan o meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau masalah
potensial, serta perlunya tindakan segera.

P (Planning)
Planning adalah rencana tindakan yang akan dilakukan
berdasarkan analisis, termasuk asuhan mandiiri, kolaborasi, tes
laboratorium, serta konseling
7 langkah
Varney SOAP
Pengumpulan
Langkah I data subjektif &
objektif
SO
Interpretasi
Langkah II
data

Identifikasi
Langkah III Diagnosis / masalah
potensial
A
Identifikasi
Langkah IV kebutuhan
segera

Perencanaan
Langkah V
asuhan

Langkah VI
Pelaksanaan
rencana asuhan P
Langkah VII Evaluasi
Task.

Seorang Ibu G2P0A1 datang ke Puskesmas untuk memeriksakan


kehamilannya. Ibu yang bernama Susi tersebut tidak mempunyai
keluhan. Ibu berumur 28 tahun tinggal di Desa Uma Beringin. Ibu
mengatakan makan 2X sehari, Ibu istirahat siang selama 1 jam
dan tidur selama 7 jam pada malam hari. Ibu dirumah melakukan
aktivitas ibu rumah tangga (mencuci, memasak, menyapu, etc).
Dari hasil pemeriksaan Berat Badan Ibu 53 Kg, Tekanan Darah =
110/70 mmHg, Nadi = 80 x/menit suhu = 36,8C, Nafas =
20x/menit, Tinggi Fundus Uteri (TFU) 3 jari di bawah pusat,
Denyut Jantung Janin (DJJ) = 140x/menit, tidak ada
pembengkakkan pada kaki. Dari hasil laboratorium, Hb = 12,8
gr/dl. Setelah pemeriksaan, Ibu mendapat penjelasan bahwa
keadaan Ibu dan Janin dalam kondisi baik dan ibu sekarang usia
kehamilan ibu 5 bulan. harus meningkatkan frekuensi makan
menjadi lebih sering, Ibu diberitahu tanda tanda bahaya pada
kehamilan diberikan asam folat dan tablet tambah darah(Fe)
serta diminta untuk kembali memeriksakan kehamilannya
sebulan lagi atau sewaktu waktu apabila ada keluhan.
-- TERIMA KASIH --