Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS (ANESTESI

SPINAL)

Disusun oleh :
William Tendy Wijaya (406
Dharma Jaya (406
Ardisa Meilita (406151028)
Novi Yuliana (406122089)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESIOLOGI


RSUD CIBINONG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
28 Maret 2016 30 April 2016
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bojong Gede Kab. Bogor
Nomor CM : 1107xxxxx
Tanggal Masuk : 8 September 2016
DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif Tanggal Masalah
Pasif
G3P2A0 Hamil 40-41 mgg, bekas 9/9/2016 (-)
SC 2 kali
DATA SUBJEKTIF
Anamnesis : 9 9 - 2016
Keluhan Utama : (-)
Keluhan Tambahan : (-)
Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang dengan keluhan
sudah hamil 9 bulan namun belum ada mules-mules yang
sering.
Riwayat menarche : usia 14 tahun, teratur, lama haid 8
hari
Riwayat hamil :
Hamil I : 2008, perempuan, SC, RS Duren kalibata, BBL 2800 gr
Hamil II : 2010, laki-laki SC, RS Trimitra, BBL 3000 gr
Hamil III : hamil saat ini
Riwayat KB : KB suntik 1 bulan , selama 3 tahun
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal

Riwayat Asma : disangkal


Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Operasi : SC tahun 2008
dan 2010
DATA OBJEKTIF
KU : TSS
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 94 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 Celcius
Mata : CA (-/-) , SI (-/-)
Thoraks : DBN
Ekstremitas : Hangat
Abdomen : L I : TFU 39 cm, presbok, LII : PUKA,
LIII : preskep, LIV : konvergen
Assesment :
G3P2A0 Hamil 40-41 mgg, bekas SC
2 kali

Penatalaksanaan :
Sectio Caesaria
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi (11 April
2016 )
Hemoglobin : 12,1 g/dl
Leukosit : 8600/uL
Serologi
Trombosit : 165.000 /uL HbsAg : (-)
Hematokrit : 36,2 % Urinalisa
Masa perdarahan : 3 Albumin : (-)
menit
Masa pembekuan : 11 GDS :84
menit
INSTRUKSI DOKTER
Tanggal
8/ 9/ 2016

Instruksi Dokter
Observasi KU, TTV,
DJJ
PEMILIHAN ANESTESI
Anestesi dilakukan secara regional (spinal) :
Kepada Ny. K
Tanggal 9 September 2016
Pukul 13.30 WIB

Obat yang digunakan


Inj. Ondansetron IV 4 mg
Inj. bupivakain spinal 15 mg
Oxytocin 20 IU , drips
Metergin 0,2 mg
Efedrin 25 mg
SAAT OPERASI
ASA : II
TD saat operasi tiap 15 Saturasi: 99 %
menit Penggunaan gas:
13.30 : TD 120/80, N 70 - O2 2L/menit
13.45: TD 90/45, N 80 Cairan:
14.00: TD 100/60, N 70
Gelofusine 200 cc
14.15: TD 120/80, N 70
Ringer Laktat
500cc
SETELAH OPERASI
ALDRETE SCORE

Uraian Masuk Kelua


r
Aktivitas 1 1
motorik
TD: 119/57 mm/Hg
Pernapasan 2 2 Nadi: 77x/ menit
Tekanan darah 2 2
Saturasi: 99%
Kesadaran 2 2
Warna kulit 2 2
Jumlah 9 9
Observasi di RR
No. 9-9- 2016 Satura TD Nadi RR Aldrete
si O2 Score
(%)
1. 14.15 99 115/62 77 21 9
2. 14.30 99 108/65 86 21 9
3. 12.45 99 110/75 81 21 9
Pemeriksaan Post op di Ruang
Pemulihan
Pasien mengeluh menggigil dan
kedinginan.
KU tampak sakit sedang dan
kesadaran CM.
TD 119/57 mmHg, Nadi 77 x/menit,
RR 21 x/menit.
RESUME
Telah diperiksa seorang wanita, usia 33 tahun ,
dengan kehamilan sudah aterm belum mules-
mules (-), pendarahan (-), keluar air rembes (-),
lendir darah (-)
Pada pemeriksaan fisik ditemukan L I : TFU 39
cm, presbok, LII : PUKA, LIII : preskep, LIV :
konvergen, striae gravidarum

Dx : G3P2A0 Hamil 40-41 mgg, bekas SC 2 kali


dan telah dilakukan Sectio Caesaria tanggal 9
September 2016 pukul 13.30