SEPSIS ec

PNEUMONIA
Pembimbing : dr. R. Shinta Irina, Sp.An

Presentator:
Eswaran Balakrishan 100100193
Salinee Visuanathan 100100207
Eshpreet Kaur 100100209
 Bab 2
Tinjauan Pustaka
 sepsis
Sepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi
sebagai manifestasi proses inflamasi imunologi
karena adanya respon tubuh yang berlebihan
terhadap rangsangan produk mikroorganisme
 Etiologi

Bakt
Bakteri gram virus
eri
negatif : Klebsiella
Jamu
pneumoniae, r
Acinobacter Dengue
spesies, Pneumocysti
Pseudomonas herpes s jirovecii
Aeroginosa,
Enterobacter
spesies
Bakteri gram
positif:
Sthaphylococci,
pneumococci,
 Endotoksi
n
Production, Release, and, or activation of
endogenous mediator
Capillar Platelet Clotting
y Vasodila Aggreg Cascade Direct
Permiab tion ation Endothelial
illity
Shunting of Cell Damage
Intravascular Hypermetaboli
fluids Microemboli
Intravascular sm
to interstitial
Distributional Catabolism of
Decreased
Hypovolemia protein
tissue
Perfusion
Cellular Death
Multiple Organ
 Kriteria Diagnosis
SIRS
1. Suhu lebih dari 38C atau kurang
dari 36C.
2. Denyut jantung lebih dari 90
x/menit.
3. Frekuensi napas lebih dari 20
x/menit atau tekanan parsial karbon
dioksida (PaCO2) kurang dari 32 mmHg.
4. Leukosit >12.000/L atau
<4.000/L atau >10% bentuk imatur
Infeksi, suspek atau telah terbukti, dan beberapa dari:
Variabel umum:
Demam (>38,3oC)
Hipotermia (>36 oC)
Frekuensi jantung >90 kali permenit atau kurang dari 2 SD dibawah nilai
normal berdasarkan usia
Takipnea
Gangguan status mental
Edema signifikan/keseimbangan cairan positif (>20 ml/kgBB selama 24 jam)
Hiperglikemia (glukosa plasma >140 mg/dl atau 7,7mmol/l tanpa diabetes)

Variabel inflamasi:
Leukositosis >12.000 sel/l
Leukopenia <4000 sel/l
Jumlah leukosit normal dengan lebih dari 10% bentuk immatur
Protein plasma C-reactive lebih dari 2 SD di atas nilai normal
Prokalsitonin plasma lebih dari 2 SD di atas nilai normal
Variabel hemodinamik:
Hipotensi arterial (tekanan darah sistolik <90 mmHg atau MAP
<70 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik >40 mmHg
atau kurang dari dua standar deviasi di bawah tekanan darah
normal sesuai usia)
Variabel disfungsi organ:
Hipoksemia arterial (PaO2/Fi O2 <300)
Oliguria akut (jumlah urin <0,5 ml/kgBB/jam setidaknya selama
2 jam setelah resusitasi adekuat)
Peningkatan kreatinin >0,5 mg/dl atau 44,2 mol/l
Koagulasi abnormal (INR >1,5 atau PTT >60 detik)
Ileus (tidak ada bising usus)
Trombositopenia <100.000/l
Hiperbilirubinemia (total bilirubin plasma >4 mg/dl atau 70
mol/l
Variabel perfusi jaringan:
Hiperlaktatemia >1 mmol/l
Penurunan capillary refill time
Sepsis Berat

Hipotensi yang diinduksi sepsis

Laktat di atas kadar normal laboratorium
Cedera paru akut dengan PaO2/Fi O2 <250
tanpa pneumonia sebagai sumber infeksi

Kreatinin >2,0 mg/dl atau 176,8 mol/l

Bilirubin >2 mg/dl atau 34,2 mol/l
Trombosit <100.000/l
Koagulopati
Fase dini
deplesi volume: selaput lendir kering, kulit
dingin dan pucat
Post resusitasi cairan
takikardia, nadi keras dengan tekanan nadi
melebar, prekordium hiperdinamik pada palpasi,
dan ekstremitas hangat.

Disertai tanda-tanda sepsis.

Tanda hipoperfusi
takipnea, oliguria, sianosis, mottling, iskemia
jari, perubahan status mental.
Prognosis Mortalitas di Emergency
Department Sepsis (MEDS)
Faktor resiko Skor
MEDS
Penyakit terminal (kemungkinan kematian 6 poin
dalam 30 hari)
Takipnea dan hipoksia 3 poin
Syok Sepsis 3 poin
Trombosit <150.000/min3 3 poin
Bands >5% 3 poin
Umur >65 tahun 3 poin
Pneumoniae 2 poin
Pasien panti jompo 2 poin
Perubahan status mental 2 poin
Resiko Kematian Total skor MEDS (%
dari kematian akibat
sepsis)
Sangat rendah 0-4 (1,1%)
Rendah 5-7 (4,4%)
Sedang 8-12 (9,3%)
Tinggi 13-15 (16,1%)
Sangat tinggi >15 (39%)
Sindrom Distress Pernafasan Akut ( ARDS)

Gagal hati

Disseminated Intravascular Coagulation

Komplikasi kardiovaskular
Laporan Kasus
 Anamnesis
Laki-laki, 65 tahun, 60kg, datang ke RSUP HAM
dengan keluhan utama penurunan kesadaran. Hal
ini dialami os satu hari sebelum masuk rumah sakit
dan terjadi secara perlahan-lahan. Sesak napas (+)
juga dialami pasien 1 minggu ini. Riwayat sesak
napas sebelumnya dijumpai. Batuk (+) dialami
pasien 1 tahun ini. Batuk berdahak (+) dahak
berwarna putih (+). Demam (+) dialami pasien 1
minggu ini. Riwayat merokok. Riwayat muntah
menyembur (-), kejang (-). Riwayat stroke (-).
RPT : Penyempitan paru dan sakit maag (+)
RPO: Tidak jelas
Time Sequence
 Primary Survey
Tanda dan Kesimpulan Penanganan Hasil
Gejala
A (airway) Airway Memasang Airway
Snoring (+) unclear orofaring clear
Gargling (-) tube
Crowing (-)
B (breathing) Takipnea Melakukan RR: 20x/i,
Napas : pemasanga pasien
spontan n non masih
SP/ST:vesikul rebreathing bernafas
ar / ronki mask untuk dengan
basah pada membantu non
lapangan penafasan breathing
paru kiri (+) mask.
C (circulation ) Dijumpai Pasang IV line TD: 100/60
CRT >2" gangguan 18G pada mmHg, Pulse
Akral D/P/K sirkulasi yang tangan kiri dan rate:
t/v kurang ditandai kanan 98x/menit,
TD: 90/50 dengan Pemberian reguler, UOP:
mmHg peningkatan cairan NaCl 110cc/ jam,
HR = 112 x/i, CRT, akral yang 0.9% 2000cc warna:
reg dingin dan Pemasangan kuning jernih
pucat serta Foley catheter
MAP <65mmHg
D (dissability) Dijumpai Dilakukan Pasien
Sens: penurunan penilaian tingkat respon
Somnolen kesadaran pada kesadaran terhadap
Kesadaran: pasien. dengan AVPU suara
AVPU : verbal
E (exposure) Tidak dijumpai Identifikasi Tidak
edema seluruh tubuh dijumpai
(log roll) dan jejas atau
selimuti pasien, cedera pada
supaya seluruh
 Secondary Survey
B1 : Airway : clear, snoring / gurgling /crowing: -/-/-,
RR: 24 x/mnt , SP: vesikular/ronkhi basah pada
lapangan paru kiri(+), Mallampati : sdn, GL: bebas,
Riwayat asma (-) alergi (-), batuk (+), sesak (+).
B2 : Akral : D/P/K, TD : 100/60 mmHg, HR : 104 x/mnt,
reguler,
T/V kurang. Temp : 38.4C
B3 : Sens : somnolen, Pupil : isokor 3 mm/3 mm, RC
+/+
B4 : UOP: + , volume 110 cc, kateter terpasang,
warna : kuning jernih
B5 : Inspeksi: simetris; palpasi: soepel; perkusi:
timpani; auskultasi: peristaltik (+) normal. Mual (-)
 Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Hasil Rujukan
pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 17.0 g% 13,2-17,3
(HGB)
Leukosit (WBC) 12.6x103/mm3 4,5-11,0.103
Hematokrit 48.2% 43-49%
Trombosit (PLT) 99x103 150-450.103
GINJAL
Ureum 44.8 mg/dL <71 mg/dL
Kreatinin 1.19mg/dL 0,50-0,90 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 138 mEq/L 135-155 mEq/L
Kalium (K) 5.0 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 103 mEq/L 96-106 mEq/L
AGDA
pH 7,180 7,35 7,45
pCO2 76.41 38 42 mmHg
pO2 190,4 85 100 mmHg
HCO3 27,9 22 -26 mmol/L
Total CO2 30.2 19 25 mmol/L
BE -2,7 (-2) (+02
Saturasi O2 99 95 100%
KGD (sewaktu) 127.4 mg/dL <200 mg/dl

Kesan : Trombositopenia, Asidosis respiratorik

Foto thorax (6 mei 2015)
Kardiomegali
dengan LVH
EKG

Kesan: -Sinus
takikardi
-Right axis

deviation
-Left atrial

enlargement
 Penanganan di IGD
Head up 30o
Pemasangan O2 sungkup 6 litter/menit
Mengukur vital sign
Pemberian cairan NaCl 0,9% sebanyak 2000cc
Pemasangan kateter urin
Pemasangan NGT
Ambil sampel darah untuk pemeriksaan laboratorium,
crossmatch, dan kultur
Foto toraks, EKG
 Follow Up
6 Juni 2015
S : Penurunan kesadaran
O : B1 : 06.00WIB : Pasien Pro Intubasi + CVC, Airway :
clear, terintubasi, snoring / gurgling /crowing: -/-/-, RR:
20 x/mnt , SP: vesikular /ronkhi basah pada lapangan
paru kiri (+)
B2 : Akral : H/M/K, TD : 110/70 mmHg, HR : 78 x/mnt,
reguler,
T/V kuat/cukup. Temp : 38.4C
B3 : Sens : sopor, Pupil : isokor 3 mm/3 mm, RC +/+
B4 : UOP: + , volume 100 cc, kateter terpasang,
warna : kuning jernih
B5 : Inspeksi: simetris, distensi (-); palpasi: soepel;
perkusi: timpani; auskultasi: peristaltik (+) normal. Mual
A : Diagnosis utama: sepsis e.c pneumonia
Diagnosis sekunder: Trombositopenia ec consumption
koagulopati

-Bedrest, head up 30o

-IVFD RL 30 tetes/menit
-Diet SV 1800 kkal + 70 gr protein
-Inj ceftriaxone 1gr/8jam
-Inj. Ciprofloxacin 15mg / 8 jam
-Inj. Ranitidin 50 mg/8 jam
-Nebule ventolin 1 amp/8jam
-Nebule Flixotide 1 amp/8jam
JENIS HASIL RUJUKAN
PEMERIKSAAN
Hemogloblin 17.1 13.2-17.3

Eritrosit 4,5 4.2-4.87

Leukosit 11.03x102 4.5-11.0

Hematokrit 47.5 43-49
Trombosit 84 150-450
Analisa Gas Darah
pH 7.200 7.35-7.45
pCO2 65.0 38-42
pO2 25.4 22-26
Bikarbonat (HCO3) 99.0 85-100
Total CO2 27.4 19-25
Kelebihan basa (BE) -1.6 (-2)-(+2)
Saturasi 02 96 95-100
07 Juni 2015
S :-
O : B1 : Airway : clear, terintubasi, snoring / gurgling
/crowing: -/-/-, RR: 14 x/mnt , SP: vesikular/ronkhi basah
pada lapangan paru kiri (+), wheezing (-)
B2 : Akral : H/M/K, TD : 120/80 mmHg, HR : 86 x/mnt,
reguler
T/V kuat/cukup. Temp : 37C
B3 : Sens : somnolen, Pupil : isokor 3 mm/3 mm, RC +/+
B4 : UOP: + , volume 120 cc/jam , kateter terpasang,
warna : kuning jernih
B5 : Inspeksi: simetris, distensi (-); palpasi: soepel;
perkusi: timpani; auskultasi: peristaltik (+) normal. Mual
(-) Muntah (-).
B6 : Oedem (-), Fraktur : (-)
A : Diagnosis primer : sepsis e.c pneumonia
Diagnosis sekunder : Trombositopenia
-bedrest, head up 300
-IVFD RL 30 tetes/menit
-Diet SV 1800 kkal + 70 gr protein
-inj. Meropenem 1 gr/ 8 jam
-inj. Ranitidin 50 mg//12 jam
-Nebule ventolin 1amp/8jam
-Nebule Flixotide 1 amp/8jam
 Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 139 mEq/L 135-155 mEq/L
Kalium (K) 4,8 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 105 mEq/L 96-106 mEq/L
AGDA
pH 7,450 7,35 7,45
pCO2 40.0 38 42 mmHg
pO2 102,0 85 100 mmHg
HCO3 27,8 22 -26 mmol/L
Total CO2 29,0 19 25 mmol/L
BE 3.5 (-2) (+2)
Saturasi O2 98,0 95 100%

Kesan:
Normal
08 Juni 2015
S:-
O : B1 : 06.30WIB: ETT dicabut oleh pasien, Airway :
clear, terpasang sungkup 5l/i, snoring / gurgling /crowing:
-/-/-, RR: 18 x/mnt , SP: vesikular/ronkhi basah pada
lapangan paru kiri (+), wheezing (-)
B2 : Akral : H/M/K, TD : 120/80 mmHg, HR : 92 x/mnt,
reguler,
T/V kuat/cukup. Temp : 37C
B3 : Sens : Apatis, Pupil : isokor 3 mm/3 mm, RC +/+
B4 : UOP: + , volume 100cc (12 jam), kateter terpasang,
warna : kuning jernih
B5 : Inspeksi: simetris, distensi (-); palpasi: soepel;
perkusi: timpani; auskultasi: peristaltik (+) normal. Mual
(-) Muntah (-).
B6 : Oedem (-), Fraktur : (-)
A : Diagnosis utama: sepsis e.c pneumonia
09 Juni 2015
S:-
O : B1 : Airway : clear, terpasang sungkup 5l/i, snoring /
gurgling /crowing: -/-/-, RR: 18 x/mnt , SP: vesikular/ronkhi
basah pada lapangan paru kiri (+), wheezing (-)
B2 : Akral : H/M/K, TD : 120/80 mmHg, HR : 92 x/mnt,
reguler,
T/V kuat/cukup. Temp : 37C
B3 : Sens : Apatis, Pupil : isokor 3 mm/3 mm, RC +/+
B4 : UOP: + , volume 100cc (12 jam), kateter terpasang,
warna : kuning jernih
B5 : Inspeksi: simetris, distensi (-); palpasi: soepel;
perkusi: timpani; auskultasi: peristaltik (+) normal. Mual
(-) Muntah (-).
B6 : Oedem (-), Fraktur : (-)
A : Diagnosis utama: sepsis e.c pneumonia
-bedrest, head up 300
-IVFD RL 30 tetes/menit
-Diet SV 1800 kkal + 70 gr protein
-inj. Meropenem 1 gr/ 8 jam
-inj. Ranitidin 50 mg//12 jam
-Nebule ventolin 1amp/8jam
-Nebule Flexotide 1 amp/8jam
 Masalah dan Pembahasan
No. Masalah Pembahasan
1. Airway penanganan airway definitif:
tidak ditemukan intubasi dengan
obstruksi jalan nafas. menggunakan pipa
endotrakeal.
untuk
mempertahankan Intubasi dilakukan guna
patensi jalan nafas menjamin pertukaran O2 dan
dilakukan pemasangan CO2 antara udara bebas
endotrakeal tube. dengan sistem respirasi
Indikasi intubasi:
Menjaga patensi jalan
nafas
Mempermudah ventilasi
positif
Apnea
2. Breathing
Pasien mengalami Pada pasien dapat
distress pernafasan terjadi gangguan
RR= 24 x/menit, SP/ST= pernafasan baik akibat
bronkial/ronki basah kelainan sentral atau
(+), menggunakan otot perifer.
bantu pernafasan. Akibatnya dapat terjadi
Dilakukan pemasangan hipoperfusi jaringan
non-rebreathing sehingga metabolisme
facemask dengan aliran berlangsung dalam
10 L/menit. keadaan anaerob.
Hasilnya RR =20 Sebagai
kali/menit dan pasien kompensasinya terjadi
bernafas lebih tenang. hiperventilasi untuk
membuang CO2 guna
Pada AGDA didapati
mengurangi kadar
alkalosis metabolik dan
keasaman dalam darah.
respiratorik.
Saturasi terjaga 97%.
3. Circulation
TD= 90/50 mmHg Aliran darah otak bergantung
HR= 118 x/ menit. pada tekanan arteri serebral dan
resistensi pembuluh-pembuluh
Dilakukan pemasangan
darah serebral. Aliran darah otak
cath no. 18G dan
(CBF) rata-rata sekitar 50-
diberikan fluid challenge
54ml/100g/menit.
menggunakan cairan
NaCl 0,9%.
4. Disability
Pada primary survey, Pada primary survey
kesadaran pasien penurunan kesadaran dapat
adalah respon to pain. dinilai dengan AVPU
Pasien diposisikan Derajat kesadaran harus
dalam posisi head up selalu diobservasi.
30 derajat untuk
tatalaksana
peningkatan ICP.
5. Exposure
Tidak dijumpai jejas. Pada primary dan secondary
survey seluruh pakaian pasien
dibuka, cari tanda trauma dan
kelainan lainnya
pencegahan hipotermi dengan
menyelimuti pasien atau
menggunakan blanket
penghangat.
6. Hemodinamik tidak stabil: Pemantauan fisiologis penting
perlu pemantauan. dalam diagnosis dan
Pasien dirawat di ICU manajemen pasien kritis
Dilakukan pemasangan Spektrum pemantauan pada
CVC tingkat yang paling dasar:
pengamatan klinis dan
Pemantauan HR, RR,
pemeriksaan sederhana
TD, MAP, CVP, UOP,
SaO2, pupil, reflex pengamatan yang lebih
cahaya, darah lengkap, kompleks: metode invasif
elektrolit, AGDA. untuk pengukuran
hemodinamik, transportasi
7. Perlu nutrisi yang formula enteral atau
cukup dengan: parenteral yang
Pemasangan NGT mengandung paling sedikit
15% kalori dari protein
Diet SV 2000 kkal +
dalam 7 hari pertama
140 gr protein
perawatan.
Cairan dan elektrolit
yang adekuat.
 Bab 5
Kesimpulan
 Kesimpulan
Berbagai macam kuman seperti bakteri, virus, parasit, atau
jamur dapat menyebabkan infeksi berat yang mengarah
pada terjadinya sepsis
 Tanda karakteristik sepsis berat dan syok-septik pada
stadium awal adalah hipovolemia, baik relatif (oleh karena
venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi
cairan)

Rekomendasi Surviving Sepsis Campaign terkini adalah

untuk memberikan antibiotika dalam waktu 1 jam setelah
terjadi diagnosis sepsis
Terima Kasih