REFERAT KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

KOMPLIKASI KEHAMILAN AWAL DAN

DEFINISI BARU TENTANG KEGUGURAN

Disusun oleh :
Iustitia Septuaginta Samben
07120120074

Pembimbing oleh :
dr. Bambang Fadjar N, Sp. OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE 19 DESEMBER 2016 25 FEBRUARI 2017
JAKARTA
PENDAHULUAN
Definisi dari istilah keguguran menurut European
Society for Human Reproduction and Embryology
(ESHRE) terdiri atas dua yaitu pregnancy loss dan
miscarriage. (1)
Komplikasi kehamilan awal dari miscarriage spontan

terjadi sekitar 15-20% dari seluruh kehamilan.

Komplikasi paling sering terjadi sebelum usia
gestasi 12 minggu dan kurang dari 5% komplikasi
terjadi pada saat detak jantung janin sudah
terdeteksi.
Keguguran pada trimester kedua yaitu antara 12-
24 minggu memiliki frekuensi kejadian yang jarang
yaitu <4%. (2)
EPIDEMIOLOGI
Komplikasi kehamilan awal dari miscarriage
spontan terjadi sekitar 15-20% dari seluruh
kehamilan.
Komplikasi paling sering terjadi sebelum usia
gestasi 12 minggu dan kurang dari 5%
komplikasi terjadi pada saat detak jantung janin
sudah terdeteksi.
Keguguran pada trimester kedua yaitu antara
12-24 minggu memiliki frekuensi kejadian yang
jarang yaitu <4%. (2)
EPIDEMIOLOGI
Keguguran berulang (recurrent miscarriage)
dialami oleh 1-2% wanita fertil.
Faktor resiko yang meningkatkan kejadian yaitu

usia maternal, dan keguguran yang berturut-

turut. (3)
Prognosis dapat membaik apabila ada persalinan

hidup sebelumnya.
Jumlah keguguran (miscarriage) sebelumnya
menjadi faktor yang membantu dalam merencanakan
percobaan terapeutik (therapeutic trial). (3)
 Kejadian keguguran (miscarriage) merupakan
fenomena yang terkait dengan usia dengan insidensi
:
10% pada wanita usia 20-24 tahun,
51% pada wanita usia 40-44 tahun,

90-100% pada wanita usia 45-50 tahun. (4) (5)

Faktor usia merupakan predisposisi kelainan

kromosomal yang meningkatkan resiko

keguguran berulang (recurrent miscarriage). (4)
DEFINISI
Definisi dari istilah keguguran menurut European
Society for Human Reproduction and
Embryology (ESHRE) terdiri atas dua yaitu
pregnancy loss dan miscarriage. (1)
Pregnancy loss adalah kematian kehamilan
spontan yang sebelumnya telah dikonfimasi
dengan setidaknya dua positif -hCG di serum
atau urin.
Miscariage merupakan kematian kehamilan
intrauterin yang telah dikonfirmasi dengan
ultrasonography (USG) atau histologi. (1)
KEGUGURAN BERULANG
(RECURRENT PREGNANCY LOSS)
Definisi keguguran berulang yaitu 2 keguguran
tidak perlu berurutan,

definisi tersebut berdasarkan American Society for

Reproductive Medicine (ASRM) (ASRM Practice
Committee,2013) dan Joint International Committee
for Monitoring Assisted Reproductive Technology and
World Health Organization Glossary (Zegers-
Hochschild et al.,2009). (1)
 Definisi keguguran berulang berdasarkan ESHRE
(Jauniaux et al., 2006) dan Royal College of
Obstetricians and Gynaecologist (RCOG Green Top
Guidline, 2011) yaitu keguguran yang
telah terjadi 3 kali tidak perlu secara
intrauterine.
 Definisi terbaru dari ASRM Practice Committee
Opinion, keguguran berulang adalah kehamilan yang
telah didokumentasikan melalui USG atau
pemeriksaan histopatologi (ASRM Practice
Committee,2013). (1)
Menurut Kolte et al.,2014, keguguran berulang
idiopatik juga dapat didefinisikan sebagai
keguguran sebanyak 3 atau lebih
keguguran secara berurutan sebelum usia
kehamilan 12 minggu, belum divisualisasikan
melalui USG (keguguran secara biokimia atau PUL).
(1)
 Berdasarkan rekomendasi ESHRE keguguran
berulang terdi atas :
Recurrent pregnancy loss adalah kematian
kehamilan berulang.
Recurrent miscarriage adalah keguguran
berulang yang telah dikonfirmasi melalu USG dan
histologi. (1)
Berdasarkan hasil dari literatur penelitian jumlah

keguguran harus selalu disebutkan. (1)

MEKANISME FISIOLOGIS DARI
KEGUGURAN AWAL KEHAMILAN
Keguguran yang bersifat sporadik kemungkinan dapat
terjadi sebelum embryo dapat berkembang
sehingga terjadi representasi fenomena fisiologis untuk
mencegah adanya gangguan konsepsi melalui
malformasi struktural atau kelainan
kromosom yang tidak mampu untuk bertahan hidup.
Konsep tersebut didukung oleh penelitian klinis melalui
embrioskopi morfologi fetal, dari hasil evakuasi
uterin.
Malformasi fetal ditemukan pada 85% dari kasus
keguguran. Suatu penelitian juga menunjukkan 75%
dari beberapa fetus memiliki karyotipe abnormal. (5)
 Pemeriksaan diagnostic berupa pemeriksaaan
genetik fetal dari material isolasi plasma
maternal dapat menjadi prosedur rutin dan
kemungkinan dapat menjadi pengganti dari sampling
korion vili dan amniocentesis untuk diagnosis
prenatal dari suatu penyakit genetic. (5)
Saat ini, DNA sel fetus dapat diisolasi dari
sirkulasi maternal sejak minggu ke-7 gestasi,
dan telah menggunakan metode sequencing intuk
mendeteksi adanya aneuploidi pada DNA fetus
tersebut.
KELAINAN KARYOTIPIK
Kelainan yang sering ditemukan diantaranya
translokasi dan inversi yang tidak memiliki
efek pada fenotip karier namun memiliki resiko 50%
terjadi keguguran. (5)
Resiko ini dipengaruhi oleh ukuran dan
kandungan genetik dari susunan segmen-
segmen kromosom. (5)
Tujuan dilakukan skrining diagnostik
kromosomal yaitu untuk mengoptimalkan
pencegahan terjadinya defek kongenital
yang disebabkan ketidakseimbangan karyotipik. (5)
PENYEBAB IMUNOLOGIK DAN
IMUNOGENETIK
Mekanisme regulasi sistem imun maternal dan
ekspresi antigen fetal dapat mencegah terjadinya
penolakan kehamilan, namun bila sistem ini gagal
maka dapat menyebabkan keguguran.
Terdapat rangkaian auto-antibodi di antaranya
anti-fosfolipid, anti-nuklear, dan anti-tiroid
Merupakan faktor predisposisi yang menyebabkan

toleransi imunologik, dan respon inflamasi

pada kehamilan. (5)
adanya biomarker genetik yang menyebabkan
disregulasi pada kehamilan. (5)
 Treatment :
Prednisone,

imunisasi limfosit alogenik,

immunoglobulin intravena

injeksi antagonis Tumor Necrosis Factor (TNF- ),

atau Granulocyte Colony Stimulating Factor (G-CSF).
(5)
TROMBOFILIA

Faktor trombofilik merupakan predisposisi

terjadinya tromboembolik yang berhubungan
dengan terjadinya keguguran dan keguguran
berulang.
Hal ini disebabkan oleh meningkatnya resiko

terbentuknya thrombus pada pembuluh

darah plasenta yang menyebabkan infark
plasenta. (5)
 Faktor herediter yaitu defisiensi
antitrombin, Protein C, dan Protein S, atau
pembawa faktor V Leiden atau mutasi gen
Faktor II (G20210A). (5)

Faktor yang didapat termasuk adanya

antibody anti-fosfolipid, antikoagulan
lupus, atau antibodi anti-cardiolipin.

Hiperhomosisteinemia dapat menjadi faktor

herediter dan didapat.
PENYEBAB ENDOKRIN
Pada studi prospektif yang melibatkan wanita hamil
dengan antibodi tiroid negatif, kadar TSH normal
namun meningkat lebih dari 2.5 mIU/L pada
trimester pertama, dapat meningkatkan resiko
keguguran 2 kali lipat. (5)
Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) dapat
berhubungan dengan kelainan ovulasi dan
keguguran.
Berdasarkan kriteria sempit prevalensi PCOS pada
wanita dengan keguguran berulang berkisar 8.3%
hingga 10%. (5)
Kemungkinan penyebab yaitu obesitas. (5)
FRAGMENTASI DNA SPERMA (SDF)
Terdapat korelasi antara rendahnya kualitas
semen dan meningkatnya kadar SDF.

Oleh karena itu terdapat hubungan antara

kerusakan sperma dan keguguran.

Kedepannya dapat dilakukan evaluasi DNA

sperma pada pasangan dengan riwayat keguguran
berulang, dan metode seleksi DNA sperma dapat
menurunkan resiko keguguran. (5)
KEGAGALAN SELEKSI EMBRIO
Studi in vitro terhadap interaksi embrio-desidua
menunjukkan sel stroma desidua dapat bekerja sebagai
biosensor untuk sinyal derivat embrionik sehingga
mampu untuk menyeleksi embrio untuk implantasi. (5)
Embrio yang diseleksi dapat menimbulkan reduksi dari
produksi regulator sitokin pada saat implantasi, yaitu
interleukin (IL)-1, heparin-binding epidermal
growth factor-like growth factor (HB-EGF), IL-6,
dan IL-10.
Wanita dengan keguguran berulang mengekspresikan

endometrial mucin 1 dalam kadar yang rendah, yang

merupakan faktor antiadesi yang berkontribusi pada
fungsi sawar epitel.
MALFORMASI UTERIN
Malformasi uterin baik kongenital maupun
didapat.

Untuk malformasi uterin didapat terdiri dari uteri

didelphic, bicornuate, arcuate, dan
septate.

Reseksi septal menunjukkan adanya efek positif

pada kehamilan namun masih belum dilakukan studi
prospektif yang lebih mendukung. (5)
POLIMORFISME GEN HCG DAN
PENYEBAB EPIGENETIK
Keguguran berhubungan dengan rendahnya
kadar hCG atau peningkatan kadar hCG yang
tidak optimal.

Kondisi ini kemungkinan dapat ditangani dengan

suplementasi hCG eksternal atau
progesteron. Penyebab dari kegagalan
trofoblas primer adalah kelainan genetik. (5)
FAKTOR POLA HIDUP
Konsumsi alkohol dalam jumlah kecil sekalipun
dapat meningkatkan resiko keguguran secara
signifikan. (5)

Konsumsi kopi tidak begitu memberikan resiko

keguguran namun konsumsi lebih dari 7 cangkir
dapat memberikan resiko keguguran. (5)

Merokok menyebabkan komplikasi kehamilan

tersering
 Obesitas memiliki hubungan terhadap terjadinya
keguguran.

Berdasarkan hasil meta-analisis sejak 2008

ditemukan peningkatan signifikan laju keguguran
pada pasien dengan mass index tubuh (BMI)
25kg/m2. (5)

Kecenderungan ini juga ditemukan pada kasus

keguguran berulang dengan BMI
30kg/m2. (5)
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
Anamnesis dan pemeriksaan fisik:

Perdarahan pervaginam merupakan gejala

klinis yang paling sering terjadi.
Kontraksi uterin berupa kram yang akan diikuti
oleh ekspulsi.
Dilatasi servikal terjadi untuk proses pengeluaran.
 Ketika proses keguguran berhenti maka gejala
perdarahan dan nyeri abdomen akan menurun.
Beberapa perdarahan akan terjadi selama beberapa
minggu,
kadang diikuti dengan menstruasi 4-7 minggu
setelah keguguran.
Pada kasus dengan keguguran inkomplit nyeri
abdomen dan perdarahan akan terus terjadi sehingga
tindakan bedah untuk evakuasi dilakukan. (4)
 USG
Ultrasonografi transvaginal merupakan
pemeriksaan diagnostik baku untuk diagnosis keguguran.
Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan kantung

gestasional kosong, tidak ditemukan yolk sac, dan

embriogenik pole, atau ditemukan embrio atau fetus
tanpa denyut jantung.
Gestasional sac disebut kosong apabila diameter mean
melebihi 15 mm.
Denyut jantung fetus dinyatakan negatif apabila crown-
lump length lebih dari 5 mm.
Apabila kriteria ini tidak ditemukan, maka hasil USG
mungkin normal dan diulang 1 minggu kemudian. (4)
 Ultrasonografi transvaginal dapat menemukan
gambaran kehamilan ektopik namun jarang.
Oleh karena itu kadang dilakukan pemeriksaan

kadar hCG.
Kadar hCG >1500-2000, atau konsentrasi yang
plateu pada level yang rendah dapat menjadi indikasi
kehamilan ektopik. (4)
TATALAKSANA
Managemen pengeluaran adalah menunggu
proses pengeluaran terjadi secara natural.
Tindakan bedah yaitu dilatasi dan kuretase.
Proses pengeluaran dengan bantuan obat dapat
dilakukan uaitu dengan pemberian anti-
progestagen mifepristone dan prostaglandin,
misoprostol.
Pada kasus keguguran inkomplit tindakan kuretase
perlu dilakukan.