LAPORAN KASUS

Pterigium Nasal Grade I Okulus Dextra Sinistra

Preceptor: dr. Yuda Saputra, Sp. M

Presentan: Hanifah Rahmania

SMF ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM JENDRAL AHMAD YANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2017
Latar Belakang
Identitas Pasien

Nama : Ny. N
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Trimurjo
Tanggal Periksa : 30 Maret 2017
Anamnesis

Mata kanan dan kiri merah dan gatal berulang

memberat sejak 1 hari sebelum dilakukan
Keluhan utama pemeriksaan.

Mata kanan dan kiri terasa mengganjal.

Keluhan Mata berair
Sulit melihat jauh
tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan mata kanan dan kiri
kemerahan dan gatal hilang timbul sejak 2 tahun
yang lalu. Keluhan dirasakan terutama ketika
pasien berada di luar rumah terutama saat bertani
di siang hari. Sejak 1 tahun yang lalu, pasien
mengeluhkan mata merah dan gatal berulang,
semakin sering disertai keluhan ada benda yang
mengganjal pada kedua mata, mata terasa panas
(+), mata berair, (+), sulit melihat jauh (+), nyeri (-),
keluar kotoran air mata (-).
+ 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit,
kedua mata semakin merah dan gatal sehingga
pasien tidak nyaman. Pasien belum mengobati
kedua matanya. Keluhan dirasa semakin
memberat hingga pasien merasa terganggu untuk
beraktivitas. Oleh karena itu, pasien berobat ke
RSUD Ahmad Yani, Metro.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trikiasis pada mata kanan 3 tahun Riwayat hipertensi (-)

yang lalu. Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat terpapar sinar matahari langsung Riwayat astigmatisme (-)
dalam jangka waktu lama (+) Riwayat alergi (-)
Tidak didapatkan riwayat trauma pada mata.
Tidak didapatkan riwayat operasi mata
sebelumnya.
Tidak didapatkan riwayat penggunaan
kacamata sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak didapatkan riwayat diabetes melitus dalam

keluarga
Tidak didapatkan riwayat hipertensi dalam
keluarga
Tidak diketahui riwayat pterigium pada keluarga
Pemeriksaan Fisik
Status Present
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Baik
Tanda Vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Suhu badan : 36,6 c
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit

Status Generalis
Kepala : Dalam batas normal
Thoraks : Dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Dalam batas normal
Status Oftalmologis
 Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)
6/7,5 Visus 6/9
Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan
Dalam batas normal Supersilia Dalam batas normal
Edema (-), spasme (-) Palpebra superior Edema (-), spasme (-)
Edema (-), spasme (-) Palpebra inferior Edema (-), spasme (-)
Tidak ada kelainan Silia Tidak ada kelainan
Orthoforia, eksoftalmus (-), Bulbus Oculi Orthoforia, eksoftalmus (-),
strabismus (-) strabismus (-)
Bebas ke segala arah Gerak bola mata Bebas ke segala arah
Injeksi konjungtiva (+), Konjungtiva Bulbi Injeksi konjungtiva (+), jaringan fibrosa pada
jaringan fibrosa pada bagian nasal (+) bagian nasal (+)

Sekret (-) Konjungtiva Fornices Sekret (-)
Hiperemi (-) Konjungtiva Palpebra Hiperemi (-)
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Warna putih, pigmentasi (-) Sklera Warna putih, pigmentasi (-)
Jernih, permukaan cembung, limbus tertutupi Kornea Jernih, permukaan cembung, limbus tertutupi
sebagian oleh jaringan fibrosa. sebagian oleh jaringan fibrosa.
Kedalaman cukup, COA Kedalaman cukup,
Bening Bening
 Kripta (+), Iris Kripta (+),
Warna: coklat Warna: coklat

Bulat, sentral, regular, diameter 3 mm, refleks Pupil Bulat, sentral, regular, diameter 3 mm, refleks
pupil (+) N pupil (+) N

Shadow test (-) Shadow test Shadow test (-)

Bening Lensa Bening
Tidak diperiksa Fundus Refleks Tidak diperiksa
Tidak diperiksa Corpus vitreum Tidak diperiksa
T dig N Tekanan bola mata T dig N
Dalam batas normal Sistem Canalis Dalam batas normal
Lakrimalis
Resume
Seorang perempuan 56 tahun datang ke RSUD Ahmad
Yani dengan keluhan utama iritasi (mata merah dan
gatal) berulang pada kedua mata sejak 2 tahun yang
lalu, frekuensi keluhan semakin lama semakin
meningkat disertai keluhan tambahan berupa kedua
mata terasa ada yang mengganjal, mata terasa panas,
dan mata berair terutama ketika beraktivitas di luar
rumah yakni bertani. Pasien juga mengeluhkan sulit
melihat jauh 1 tahun terkahir.
Mata merah dan gatal pada kedua mata kembali
kambuh dan memberat sejak + 1 hari sebelum
dilakukan pemeriksaan. Pasien belum mengobati
kedua matanya. Pasien merasakan tidak nyaman dan
mengganggu aktivitas sehingga pasien memutuskan
untuk berobat ke Poliklinik Mata RSUD Ahmad Yani,
metro.
Pasien pernah menderita trikiasis pada mata kanan 3
tahun yang lalu. Tidak didapatkan riwayat trauma,
penggunaan kacamata, operasi dan astigmatisme pada
pasien.
Tanda-tanda vital dan keadaan umum dalam status
general dalam batas normal.
Resume
Status Oftalmologis
:

Oculus Dexter Oculus Sinister

6/7,5 VISUS 6/9

Injeksi konjungtiva (+).
Injeksi konjungtiva (+).
Terdapat jaringan fibrovaskular lokasi
Terdapat jaringan fibrovaskular lokasi
nasal KONJUNGTIVA BULBI
nasal yang berasal dari interpalpebra
yang berasal dari interpalpebra menuju
menuju kornea (+)
kornea (+)

Jernih (+), terdapat jaringan Jernih (+), terdapat jaringan

fibrovaskular menutupi sebagian KORNEA fibrovaskular menutupi sebagian
limbus < 2 mm limbus < 2 mm
 Diagnosis Banding
Pterigium nasal grade I oculus dextra sinistra
Pseudopterigium nasal oculus dextra sinistra
Pinguekula nasal oculus dextra sinistra

Pemeriksaan Anjuran
Slit lamp
Sondase test

Diagnosis Kerja
Pterigium nasal grade I oculus dextra sinistra
Penatalaksanaan Medikamentosa
Obat tetes mata topikal: nutrisi mata

Cendo augentonic 15 ml 3x1-2 tetes/hari (vitamin A 900

U/mL)

Obat tetes mata topikal

Lubricant eye drops 1x1 tetes/hari

Edukasi
Prognosis

Quad ad vitam : bonam

Quad ad functionam : dubia ad bonam
Quad ad sanationam : dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
Tinjauan Pustaka

Pterigium merupakan suatu

pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva
yang bersifat degeneratif dan invasif.

Pertumbuhan ini biasanya terletak pada

celah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal k
onjungtiva yang
meluas ke daerah kornea.

Pterigium berbentuk segitiga dengan puncak

di bagian sentral atau di daerah kornea. 1
Epidemiologi Pterigium

Lebih banyak di daerah iklim panas dan kerin

g.
Prevalensi tinggi di daerah berdebu dan kering
.
Laki-laki 4x lebih banyak dibandingkan
perempuan.
90% terletak di daerah nasal
Etiologi da Faktor Risiko Pterigium
Derajat Pterigium
Analisis Kasus
Pada anamnesis:
Keluhan mata kanan dan kiri merah berulang, gatal, keluar air
mata, perih, dan panas terutama bila mata terkena cahaya matahari, debu,
atau angin.
Ada sesuatu yang mengganjal pada mata kanan dan kiri.
Keluhan timbul saat penderita sedang bekerja sebagai petani dan beraktifitas di
luar rumah.

Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa pada tahap awal
pterigium penderita sering matanya terasa panas, perasaan menganjal seperti ada
benda asing, sering merah dan terjadi kemunduran tajam penglihatan akibat
astigmat kornea.3
Analisis Kasus
Berdasarkan anamnesis penderita melakukan pekerjaan yang sering k
ontak dengan debu dan sering beraktivitas di luar
rumah yakni bertani di sawah tanpa menggunakan
kacamata pelindung sehingga matanya sering terkena debu
dan paparan sinar matahari yang memberikan risiko timbulnya pterigiu
m.

Selain itu, pasien juga memiliki riwayat iritasi kronis yang

disebabkan oleh trikiasis sebelum timbulnya keluhan dan
gejala saat ini.
Analisis Kasus
Analisis Kasus
Pterigium bisa didiagnosis diferensial dengan
pseudopterigium. Pseudopterigium merupakan
perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Sering terj
adi pada proses penyembuhan tukak
kornea. Perbedaan pseudopterigium dengan pterigium adala
h pada letaknya. Pseudopterigium tidak harus pada celah kel
opak atau fisura palpebra.
Pada pseudopterigium terdapat anamnesis adanya kelainan k
ornea sebelumnya
Analisis Kasus
Menurut kepustakaan, pterigium terbagi atas 4 grad
e, yaitu:6
Grade I: puncak pada konjungtiva bulbi
Grade II: puncak lewat limbus tapi belum melewati se
tengah jarak antara limbus dan pupil.
Grade III: puncak melewati setengah jarak antara lim
bus dan pupil tetapi belum melewati pupil.
Grade IV: puncak sudah melewati pupil.
Analisis Kasus
Penanganan yang diberikan pada penderita ini meliputi
penatalaksaan bersifat non bedah yaitu
Edukasi untuk mengurangi iritasi atau paparan terhadap sinar
ultraviolet.
Jika pterigium mengalami inflamasi dapat berobat dan diberikan obat
tetes mata kombinasi antibiotik dan steroid 3 kali tetes per hari selama 5 7 h
ari
Lubricant eyedrops 3 kali tetes per hari.
Penderita juga dianjurkan untuk memakai kacamata.
Kortikosteroid topikal 3 x 1 tetes per hari selama 5 7 hari digunakan
untuk mengurangi atau menenangkan proses inflamasi jaringan pterigium. 7
Analisis Kasus

Prognosis pada penderita ini adalah dubia ad bonam.

Menurut kepustakaan, umumnya pterigium bertumbu
h secara perlahan dan jarang sekali menyebabkan
kerusakan yang bermakna, karena itu prognosisnya
adalah baik.
Kesimpulan
Pterigium dapat menyebabkan gangguan penglihatan
serta iritasi yang sering mengganggu.
Penanganan pterigium grade 1 dan 2 dilakukan secara
konservatif.
Penatalaksanaan secara operatif diindikasikan pada pterigiu
m grade 3 dan 4.