Anda di halaman 1dari 27

Tn.

O dengan Nyeri Kepala

Firmansah Saputra
030.11.105
IDENTITAS

Nama : Tn. O
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Status : Lajang
Agama : Islam
Masuk RS : 5 April 2016
Tanggal Pemeriksaan : 13 April 2016
Anamnesa
Keluhan Utama
Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang


OS datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 5 hari SMRS, nyeri
dirasakan diseluruh bagian kepala, menetap, semakin memberat,
tanpa pencetus, dan berkurang dengan istirahat.
OS merasakan leher menjadi sangat kaku dan sulit digerakan.
Mual dan muntah 3 x sehari berisi makanan.
Os mengalami BAB cair > 3 x sehari dalam 3 bulan terakhir, BB
dirasakan menurun
Penurunan kesadaran (-), kejang(-), demam(-), kelemahan tubuh,
pilek (+), batuk (+).
Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), Stroke(-), DM (-), Asma (-), Kejang (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, DM(-), Kejang(-)

Riwayat Kebiasaaan

Rokok (-), Alkohol (-)


Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS
Kepala : Bentuk dan ukuran normal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera Ikterik
(-)
Leher : Bentuk normal, pembesaran KGB leher (-),
Tekanan vena jugularis tak terlihat
Pemeriksaan Fisik
Thorak

Bentuk dinding thorak simetris, ketinggalan gerak (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Auskultasi : S1 S2 regular, Murmur (-), Gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru
Inspeksi : Permukaan datar tak tampak retraksi
Palpasi : vokal fremitus (+) normal
Perkusi : Sonor hampir disemua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler (+), Wheezing (-)

Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, tidak cembung dan tidak cekung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Thympani
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran
PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologik
Kesan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4-5-6
PEMERIKSAAN KHUSUS
RANGSANGAN SELAPUT OTAK
Kaku kuduk : (+)
Kernig : (+)
Brudzinski I : (+)
Brudzinski II : (+)
Laseque test : (+)
PEMERIKSAAN FISIK
SARAF OTAK
N. I (N. Olfaktoruius) Kanan Kiri
Hypo/Anosmia : (-) (-)
Parosmia : (-) (-)
Halusinasi : (-) (-)

N. II (N. Optikus) Kanan Kiri


Visus : Tidak dilakukan
Tajam Penglihatan: Tidak dilakukan
Melihat warna : dbN dbN
Funduskopi : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK
N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri
Kedudukan bola mata : sentral sentral
Pergerakan bola mata :
Ke nasal : (+) (+)
Ke nasal atas : (+) (+)
Ke temporal atas : (+) (+)
Ke temporal bawah : (+) (+)
Ke nasal bawah : (+) (+)
Ke temporal : (+) (+)
Eksophtalmus : (-) (-)
Celah mata (Ptosis) : (-) (-)
Pupil Kanan Kiri
Bentuk : regular regular
Lebar : 3 mm 3mm
Perbedaan lebar : (-) (-)
Refleks cahaya langsung : (+) (+)
Refleks cahaya konsensual : (+) (+)
PEMERIKSAAN FISIK
N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik
Otot masseter : N N
Otot temporal : N N
Otot Pterygoideus int/ext: N N
Cabang Sensorik
I : N N
II : N N
III : N N
Refleks kornea langsung : Tidak dilakukan
Refleks kornea konsensual : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Fisik
N. VII
Waktu diam
Kerutan dahi : Simetris
Tinggi Alis : Simetris
Sudut mata : Simetris
Lipatan nasolabial : Simetris
Waktu gerak
Mengerutkan dahi : Simetris
Menutup mata : Simetris
Mencucu bersiul : ke arah kanan
Memperlihatkan gigi : ke arah kanan
Pengecapan depan lidah : dbN

Kanan Kiri
Hyperakusis : (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK
N. VIII
Vestibular Kanan Kiri
Vertigo : (-) (-)
Nistagmus ke : (-) (-)
Tinitus aureum : (-) (-)
Tes Kalori : tdl tdl

Kochlear Kanan Kiri
Weber : tdl tdl
Rhinne : tdl tdl
Schwabach : tdl tdl
PEMERIKSAAN FISIK
N. IX, N. X
Bagian Motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : biasa
Kedudukan arcus pharynx : simetris
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris
Detak jantung : 76x/menit
Menelan : (+)
Bising usus : dbn

Bagian Sensorik
Pengecapan belakang lidah : dbn

Refleks-Refleks:
PEMERIKSAAN FISIK
N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : (-) (-)
Memalingkan kepala : (-) (-)

N. XII
Kedudukan lidah
Waktu istirahat : ke arah kanan
Waktu gerak : Ke arah kiri
Kanan Kiri
Atrof : (-) (-)
Fasikulasi/tremor : (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
A. SUPERIOR
Inspeksi : Simetris, atrof (-), oedem (-)
MOTORIK
Kekuatan otot
Lengan Kanan Kiri
M. Deltoid (abduksi lengan atas) 5 5
M. Biceps (flexi lengan bawah) 5 5
M. Triceps (ekstensi lengan bawah) 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan 5 5
Extensi sendi pergelangan tangan 5 5
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5

Tonus otot : N

Refleks fisiologis:BR : +2 +2
TR : +2 +2
Refleks patologis: Hoffman : (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
B. inferior
Inspeksi : Simetris, atrof (-), oedem (-)
Motorik
Kekuatan otot
Kaki Kanan Kiri
Flexi artic coxae (abduksi tungkai bawah) 22
Extensi Artic coxae (flexi tungkai bawah) 22
Flexi sendi lutut (ekstensi tungkai bawah) 22
Extensi sendi lutut 22
Flexi plantar 22
Ekstensi dorsal 22
Gerakan jari-jari 22
Tonus otot N

Refleks fisiologis:KPR +2 +2
APR +2 +2
Refleks patologis: Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Sensibilitas
Kanan Kiri
Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial : N N
Rasa suhu (panas/ dingin) : tdl tdl
Rasa raba ringan : N N
Propioseptik
Rasa getar : tdl tdl
Rasa tekan : tdl tdl
Rasa nyeri tekan : tdl tdl
Rasa gerak dan posisi : tdl tdl
Enteroseptik
Referred pain : (-) (-)
Rasa kombinasi
Stereognosis : tdl tdl
Barognosis : tdl tdl
Graphestesia : tdl tdl
PEMERIKSAAN FISIK
FUNGSI LUHUR

Apraksia : (-)
Alexia : (-)
Agraphia : (-)
Acalculia : tdl
Finger agnosia : tdl
PEMERIKSAAN FISIK
REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks : tdl
Snout refleks : tdl
Sucking refleks : tdl

SISTEM VEGETATIF
Miksi : (+)
Defekasi : (+)
Sekresi keringat : (+)
Resume
OS datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 5
hari SMRS, nyeri dirasakan diseluruh bagian
kepala, menetap, semakin memberat, tanpa
pencetus, dan berkurang dengan istirahat.
OS merasakan leher menjadin sangat kaku dan
sulit digerakan. Mual dan muntah 3 x sehari
berisi makanan.
Penurunan kesadaran (-), kejang (-), demam(-),
kelemahan tubuh, pilek (+), batuk (+).
Pada pemeriksaan di dapatkan
Status Generalis
Keadaan umum: Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 Mmhg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36.3 C
Pernapasan : 20 x/menit
DIAGNOSA KERJA
Klinis :
1. Cephalgia Sekunder
2. Batuk dahak

Topis:
- Meningens

Etiologis :
- Meningitis TB, B20

Patologis
- Infeksi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : darah lengkap, gula
darah puasa, gula darah 2 jam PP,
profl lipid, serum elektrolit
CT-Scan kepala
Ro thorax
Anti HIV
TERAPI
Umum
monitor KU/VS/Kesadaran
bedrest

Khusus : (Medikamentosa)
Inf Nacl 14 tpm
Inj.Manitol 4x125 cc
Inj.Terfacef 1x2 gr
Inj. Ketorolac 3x1 amp
inj. Dexamethason 4x1 amp
inj. Ranitidin 2x 1 amp

Per oral : alprazolam 2 x 0,25 mg


Cotrimoxazole 2 x 1 tab
Haloperidol 1 x 2,5 mg
PCT 3 x 500 mg
Flumacil sachet 3 x 1 sach
RHZES 1000/300/1000/1000/750
PROGNOSA
Ad vitam : Ad malam
Ad functionam : Ad malam
Ad sanam : Ad malam
TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai