Firmansah Saputra
030.11.105
IDENTITAS
Nama : Tn. O
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Status : Lajang
Agama : Islam
Masuk RS : 5 April 2016
Tanggal Pemeriksaan : 13 April 2016
Anamnesa
Keluhan Utama
Nyeri kepala
Riwayat Kebiasaaan
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Auskultasi : S1 S2 regular, Murmur (-), Gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Paru-paru
Inspeksi : Permukaan datar tak tampak retraksi
Palpasi : vokal fremitus (+) normal
Perkusi : Sonor hampir disemua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar : Vesikuler (+), Wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar, tidak cembung dan tidak cekung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Thympani
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran
PEMERIKSAAN FISIK
Status Neurologik
Kesan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4-5-6
PEMERIKSAAN KHUSUS
RANGSANGAN SELAPUT OTAK
Kaku kuduk : (+)
Kernig : (+)
Brudzinski I : (+)
Brudzinski II : (+)
Laseque test : (+)
PEMERIKSAAN FISIK
SARAF OTAK
N. I (N. Olfaktoruius) Kanan Kiri
Hypo/Anosmia : (-) (-)
Parosmia : (-) (-)
Halusinasi : (-) (-)
Kanan Kiri
Hyperakusis : (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK
N. VIII
Vestibular Kanan Kiri
Vertigo : (-) (-)
Nistagmus ke : (-) (-)
Tinitus aureum : (-) (-)
Tes Kalori : tdl tdl
Kochlear Kanan Kiri
Weber : tdl tdl
Rhinne : tdl tdl
Schwabach : tdl tdl
PEMERIKSAAN FISIK
N. IX, N. X
Bagian Motorik
Suara biasa/parau/tak bersuara : biasa
Kedudukan arcus pharynx : simetris
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris
Detak jantung : 76x/menit
Menelan : (+)
Bising usus : dbn
Bagian Sensorik
Pengecapan belakang lidah : dbn
Refleks-Refleks:
PEMERIKSAAN FISIK
N. XI Kanan Kiri
Mengangkat bahu : (-) (-)
Memalingkan kepala : (-) (-)
N. XII
Kedudukan lidah
Waktu istirahat : ke arah kanan
Waktu gerak : Ke arah kiri
Kanan Kiri
Atrof : (-) (-)
Fasikulasi/tremor : (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
A. SUPERIOR
Inspeksi : Simetris, atrof (-), oedem (-)
MOTORIK
Kekuatan otot
Lengan Kanan Kiri
M. Deltoid (abduksi lengan atas) 5 5
M. Biceps (flexi lengan bawah) 5 5
M. Triceps (ekstensi lengan bawah) 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan 5 5
Extensi sendi pergelangan tangan 5 5
Membuka jari-jari tangan 5 5
Menutup jari-jari tangan 5 5
Tonus otot : N
Refleks fisiologis:BR : +2 +2
TR : +2 +2
Refleks patologis: Hoffman : (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
B. inferior
Inspeksi : Simetris, atrof (-), oedem (-)
Motorik
Kekuatan otot
Kaki Kanan Kiri
Flexi artic coxae (abduksi tungkai bawah) 22
Extensi Artic coxae (flexi tungkai bawah) 22
Flexi sendi lutut (ekstensi tungkai bawah) 22
Extensi sendi lutut 22
Flexi plantar 22
Ekstensi dorsal 22
Gerakan jari-jari 22
Tonus otot N
Refleks fisiologis:KPR +2 +2
APR +2 +2
Refleks patologis: Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Sensibilitas
Kanan Kiri
Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial : N N
Rasa suhu (panas/ dingin) : tdl tdl
Rasa raba ringan : N N
Propioseptik
Rasa getar : tdl tdl
Rasa tekan : tdl tdl
Rasa nyeri tekan : tdl tdl
Rasa gerak dan posisi : tdl tdl
Enteroseptik
Referred pain : (-) (-)
Rasa kombinasi
Stereognosis : tdl tdl
Barognosis : tdl tdl
Graphestesia : tdl tdl
PEMERIKSAAN FISIK
FUNGSI LUHUR
Apraksia : (-)
Alexia : (-)
Agraphia : (-)
Acalculia : tdl
Finger agnosia : tdl
PEMERIKSAAN FISIK
REFLEKS PRIMITIF
Grasp refleks : tdl
Snout refleks : tdl
Sucking refleks : tdl
SISTEM VEGETATIF
Miksi : (+)
Defekasi : (+)
Sekresi keringat : (+)
Resume
OS datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 5
hari SMRS, nyeri dirasakan diseluruh bagian
kepala, menetap, semakin memberat, tanpa
pencetus, dan berkurang dengan istirahat.
OS merasakan leher menjadin sangat kaku dan
sulit digerakan. Mual dan muntah 3 x sehari
berisi makanan.
Penurunan kesadaran (-), kejang (-), demam(-),
kelemahan tubuh, pilek (+), batuk (+).
Pada pemeriksaan di dapatkan
Status Generalis
Keadaan umum: Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 Mmhg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36.3 C
Pernapasan : 20 x/menit
DIAGNOSA KERJA
Klinis :
1. Cephalgia Sekunder
2. Batuk dahak
Topis:
- Meningens
Etiologis :
- Meningitis TB, B20
Patologis
- Infeksi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : darah lengkap, gula
darah puasa, gula darah 2 jam PP,
profl lipid, serum elektrolit
CT-Scan kepala
Ro thorax
Anti HIV
TERAPI
Umum
monitor KU/VS/Kesadaran
bedrest
Khusus : (Medikamentosa)
Inf Nacl 14 tpm
Inj.Manitol 4x125 cc
Inj.Terfacef 1x2 gr
Inj. Ketorolac 3x1 amp
inj. Dexamethason 4x1 amp
inj. Ranitidin 2x 1 amp