Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN JAGA

Dokter muda Irahmal


Konsulen Jaga dr.H.Wilson, Sp.A,
M.Biomed
Tanggal pemeriksaan 18.02.2017
Identitas Pasien

No. MR : 18-00-40
Tanggal masuk : 18/02/2017
Nama : Raziq Assyaqi Akhdan
Umur : 2 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Anak Ke :3
Agama : Islam
Alamat : Balai kayung II
Keluhan Utama
Alloanamnesis (ibu pasien)

KU : Demam tinggi sejak tadi malam


Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari balai kayung II, masuk ke
IGD dengan kejang seluruh tubuh awalnya
anak hanya demam biasa lama kelamaan
demamnya semangkin tinggi dan akhirnya
terjadi kekakuan di seluruh tubuh , tatapan
menjadi kosong, gigitan pada mulut, disertai
dengan mengompol, gejala yang terjadi
seperti diatas kurang lebih 2 menit. Dan
selain keluhan diatas pasien juga mengalami
batuk berdahak, pilek, mual (-), muntah (-),
mentret (), BAB dan BAK dalam batas normal
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien belum pernah mengalami
penyakit seperti ini sebelumnya
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
kakak pasien ada yang mengeluhkan hal
yang sama
RIWAYAT KEHAMILAN IBU
Riwayat penyakit ibu selama kehamilan: tidak ada
Pemeriksaan kehamilan: rutin periksa tiap bulan

ke bidan
Lama hamil: 37 minggu

Riwayat persalinan: partus normal dengan bidan


Riwayat imunisasiImunisasi
: Umur

BCG 1 bulan

DPT 2,4,6 bulan

Polio Lahir,2,4,6 bulan

Hepatitis Lahir, 1 dan 2


bulan
Riwayat pemberian ASI
ASI ekslusif (+), susu formula (+)
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Ibu pasien mengaku pertumbuhan dan perkembangan anak


normal
RIWAYAT PERUMAHAN & LINGKUNGAN

Rumah tempat tinggal: Tidak ada air tergenang


Sumber air minum: Air galon
Buang air besar: Toilet
Perkarangan: halaman luas
Sampah: dibakar, dikubur

Kesan: baik
PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : tampak sakit sedang


Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88x/menit
Frekuensi Pernafasan : 28x/menit
Suhu tubuh : 36,7 OC
Data Antropoemetri
Berat Badan : 12 kg
Tinggi Badan : 86 cm
Status gizi : gizi normal
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Kepala : lingkar kepala: 45 cm, UUB:tidak menonjol

Rambut : hitam dan tidak mudah rontok


Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-,
papil edema (-)
Telinga : bentuk normal, sekret -/-, massa -/-
Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), darah (-)

Gigi dan mulut: gusi berdarah (-), lidah kotor (-), bibir

kering (-)
Leher : tonsil T1-T1 , hiperemis (-), pembesaran
KGB (-).
Pemeriksaan Fisik
Paru
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris , retraksi

dinding dada (-)


Palpasi : vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler +/+ , rh -/- , wh -/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 5 midclavicula sin


Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), datar.

Auskultasi : BU (+) Normal


Perkusi : Timpani di 4 kuadran
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba
Punggung
Tidak ada kelainan tulang belakang

Ekstremitas
Superior : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT

<2 detik
Inferior : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT

<2 detik
Pemeriksaan Neurologis
Kaku kuduk(-)
Brudzinski 1(-)
Brudzinski 2(-)
Kernig sign (-)
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Tanggal 18/2/2017
WBC : 14.8 k/ul
HGB : 12,2 g/dl
RBC : 4.41 m/ul
HCT : 35,7%
PLT : 341 k/ul
DIAGNOSIS KERJA
Kejang demam Komplek
PENATALAKSANAAN

18/02/17 19/02/17

Paracetamol syrup 3x7,5mg


Paracetamol syrup 3x7,5mg
Luminal 75mg
Luminal 75mg
Zamel syr 2x5mg
Zamel syr 2x5mg
Diazepam plv 3x1 mg
Stesolid supp 5 mg k/p
Ambroxol syr 3x1 cth
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam