Anda di halaman 1dari 35

Adekuasi Hemodialisis

Divisi Ginjal Hipertensi


Dept. Penyakit Dalam
RS Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta

1
Konsep Adekuasi Dialisis

Dosis minimal dialisis yang diperlukan


untuk bertahan hidup

Dosis dialisis yang diperlukan agar


pasien bisa hidup secara optimal

Lacson E, Wish J B.
In: Dialysis, 2nd. Ed: WilliamL.Henrich. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. P. 99-113
2
Adekuasi Hemodialisis
Merupakan kecukupan jumlah proses
hemodialisis untuk menjaga kondisi optimal
dan terbaik
Secara klinis dikatakan adekuat jika
keadaan umum dan nutrisi pasien dalam
keadaan baik, tidak ada gejala uremia, dan
aktifitas pasien normal seperti sebelum
menjalani HD
Penilaian pada adekuasi terdiri dari
penilaian subyektif dan obyektif.
3
Hemodialisis yang Adekuat
Pengertian :
Suatu rejimen terapi yang dapat diterima oleh
pasien dan pemberi pelayanan kesehatan dalam
hal:
Pengendalian simptom uremia & kesejahteraan pasien
Pengendalian tekanan darah
Petanda biokimiawi & nutrisi
Tercapainya dosis dialisis berdasar pada klirens solut
berukuran kecil
Ketidaknyamanan dan biaya

4
Kriteria Adekuasi Dialisis secara Klinis

Keadaan umum dan status nutrisi yang baik


Tekanan darah yang normal
Tidak ada anemia, kondisi fisik membaik
Keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-
basa yang normal

N.K. Man, J. Zingraff, P. Jungers.


In: Long term Hemodialysis. Kluwer Academic Publisher, The Netherlands. pp. 49-60
5
Kriteria Adekuasi Dialisis secara Klinis
Lanjutan

Metabolisme kalsium dan fosfat yang


terkontrol serta tidak ada osteodistrofi
Tidak ada komplikasi akibat uremia yang lain
Pemulihan fungsi personal, keluarga dan
pekerjaan
Kualitas hidup yang baik

N.K. Man, J. Zingraff, P. Jungers.


In: Long term Hemodialysis. Kluwer Academic Publisher, The Netherlands. pp. 49-60
6
Penilaian adekuasi dialisis
Dua metode yang umumnya digunakan untuk menilai
kecukupan dialisis, adalah URR dan Kt /V.
Terhadap sampel darah pada awal dialisis dan di akhir
dialisis
Kadar urea dalam dua sampel darah tersebut
kemudian dibandingkan.
Frekuensi penilaian yang dianjurkan adalah :
Tiap 3 bulan pada pasien yang stabil
Setiap bulan pada pasien yang tidak stabil atau
sesudah ada perubahan preskripsi dialisis
Jika ada pertanda penurunan klirens (gejala uremia)
7
URR :
Keuntungan :
Praktis / sederhana

Keterbatasan :
- Tidak memperhitungkan keadaan
nutrisi, urea generation, dll
- URR ~ Kt/V
Lacson E, Wish J B.
In: Dialysis, 2nd. Ed: WilliamL.Henrich. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. P. 99-113
8
URR ?

URR : rasio pengurangan urea, yang


berarti pengurangan urea sebagai hasil
dialisis.
URR : salah satu alat ukur dari seberapa
efektif prosedur dialisis membuang
produk sisa (urea) dari tubuh dan
umumnya dinyatakan dalam persentase.

9
Alasan penggunaan pembuangan urea
(urea removal)

Efektifitas HD sebagai terapi pengganti ginjal


(renal replacement therapy) sebagian
tergantung dari dosis yang diberikan kepada
pasien
Urea : bahan yang digunakan untuk menandai
penumpukan solut ukuran kecil pada gagal
ginjal
Urea mudah diukur
Urea : hasil katabolisme protein & merupakan
90% dari nitrogen sisa yang dapat terdialisis
10
Alasan penggunaan pembuangan urea
(urea removal)

Fungsi ginjal sisa (residual renal function)


dapat diukur dengan berbagai macam rumus
(sangat penting bagi pasien baru dialisis)
Penggunaan rumus memudahkan
pemantauan berkelanjutan dari dosis dialisis
yang diberikan pada tiap-tiap pasien
Pengukuran pembuangan urea menunjukkan
hasil dialisis pada pasien

11
Keterbatasan pembuangan urea sebagai
tolok ukur adekuasi hemodialisis

Pengukuran adekuasi dari dosis dialisis


yang diberikan sebaiknya tidak hanya
menggunakan pembuangan urea
Pembuangan urea tidak selalu
berhubungan dengan pembuangan
racunracun uremik lainya
Ketepatan pengukurannya tergantung dari
ketepatan dan waktu pengambilan sampel
darah sesudah dialisis
12
Cara pengambilan sampel post HD
1. Pada akhir HD :
a. Matikan aliran dialisat (Flow off)
b. Turunkan kecepatan aliran darah (Qb) sampai
50 ml/ menit
c. Tunggu 15 detik sampai mesin alarm, ambil
darah dari arterial line
2. Lanjutkan dengan prosedur mengakhiri
hemodialisis
3. Sampel darah diberi label nama pasien dan
label post HD
13
Metode Daugirdas
Set UF rate ke O
Turunkan Qb 100 ml/menit selama
10-20 detik
Matikan blood pump
Ambil sampel darah dari arterial blood
line port

14
Perkiraan klirens urea dengan menggunakan rumus

1. Urea reduction ration (URR)

Urea predialisis urea post dialisis


URR = ------------------------------------------------- x 100
Urea predialisis

15
Contoh Kasus 1
Ny. S, 50 tahun
BB pre 52 kg
BBK 50 kg
HD 2 x seminggu
Lama HD 5 jam
Qb 250 ml/menit
Dializer F7
Ureum pre 200 mg/dl
Ureum post 70 mg/dl
Berapa URR Ny. S ?
16
Contoh perhitungan dengan URR
Diketahui :
Urea pre HD = 200 mg/dl
Ure post HD = 70 mg/dl
Berapa URR ?
Jawab :
200 mg/dl 60 mg/dl
URR = ---------------------------- x 100 %
200 mg/ dl

= 140 mg/dl = 70 %
--------------- x 100 %
200 mg/dl
17
Kt / V ?
Kt / V adalah cara lain untuk mengukur kecukupan dialisis.
Dalam pengukuran ini,
K adalah klirens dalam satuan L/menit diperhitungkan dari
KoA dializer, kecepatan aliran darah (Qb), dan kecepatan
aliran dialisat (Qd)
t adalah lama dialisis dalam satuan menit
V adalah volume distribusi urea (dalam satuan liter), volume
distribusi urea pada laki-laki sekitar 58% dari BB sedangkan
pada perempuan 55% dari BB
Jika seorang pasien laki-laki memiliki berat 70 kilogram (kg),
BBK 65 kg
Maka Volume distribusi urea (V) adalah 70 kg dikalikan 58/100
= 40,6 liter
Jadi rasio-K dikalikan dengan t dibagi V, atau Kt / V

18
Perkiraan klirens urea dengan menggunakan rumus

2. Estimated single pool Kt/V (rumus Dougirdas)

Urea post dialisis


Kt/V = - log e [ ----------------------------- - 0,08 x t ]
Urea predialisis

Urea post dialisis


+ [ 4 3,5 x --------------------------- ]
Urea predialisis

Berat badan predialisis berat badan post dialisis


x [----------------------------------------------------------------------- ]
Berat badan predialisis

t = lama dialisis dalam jam

19
20
21
22
Contoh Kasus 2
Tn. R, 35 tahun Jawab :
BB Pre HD 60 Kg Kt/V = 183 x 240
BBK 54 kg 31320
= 43920
HD 2x seminggu
31320 ml
Lama HD 4 jam
= 43,9
QB 200 ml/menit
31,3 L
Dializer F6 (K. 183 ) = 1,4
Berapakah Kt/ V Tn R ? Target Kt/V = 1,8
Bagaimana untuk
meningkatkan klirens?

23
Contoh perhitungan waktu dialisis (t):

Diketahui : Jawab :
Kt/V yang diinginkan
t = 1,8 x V
(target) = 1,8
V = 31320 ml (31,3 L) K
K = 183 (F6) = 1,8 x 31320 ml
183
Berapa t dibutuhkan ? = 56376 ml
183
= 308,06 menit
= 5 Jam 13 menit
Dari hasil diatas didapatkan bahwa pasien tersebut membutuhkan 1 jam 13 menit lagi
untuk mendapatkan HD yang adekuat 24
Metoda untuk menaikkan dosis dialisis
yang diberikan (delivered dialysis dose)

Metoda yang paling efektif


Meningkatkan waktu dialisis (frekuensi dan
waktu HD)
Memakai membran dialisis yang ukuran atau
permeabilitasnya lebih besar
Metoda lain
Meningkatkan aliran darah (blood flow)
Meningkatkan aliran dialisat (dialysate flow)
25
Faktor faktor yang mempengaruhi
adekuasi dialisis
Resep HD
- Dibuat oleh nefrologis sebelum hemodialisis dilakukan
- Bersifat individual
Pemilihan dializer
Bahan:
1. Cellulose : cuprophan
2. Cellulose yang disubstitusi : Cellulose acetate, Diacetate, Triacetate
3. Synthetic : Polysulfone, Polycarbonate, polyamide dan
polymethylmethacylate (PMMA)
Hal lain:
o Low Flux
o High flux dialyzer
o High efficiency dialyzer

26
Faktor faktor yang mempengaruhi
adekuasi dialisis
Lanjutan
Luas permukaan
o KoA (Coefficient Mass Transfer Urea)
o KUF (Coefficient Ultrafiltration)

Frekuensi Dialisis
o HD 2 X seminggu (BB ringan , masih ada sisa
fungsi ginjal)
o HD 3 x seminggu

27
Faktor faktor yang mempengaruhi
adekuasi dialisis
Lanjutan

Kecepatan aliran darah (Qb)


> 300 ml/menit
Kecepatan aliran dialisat (Qd)
2x Qb
Dialiser pakai Ulang (dialyzer reuse)
TCV > 80%

28
Dosis Minimum Hemodialisis

Hemodialisis 3 x / minggu
Kt/V minimal 1.2 (DOQI)
URR minimal 65% (DOQI)
Diukur
Hemodialisis 2 x / minggu 1 x/bulan
Kt/V minimal 1.8 2
( Tidak direkomendasikan oleh NKF-DOQI)

URR : 80%
NKF-DOQI 1997
29
Agar dapat mencapai hemodialisis
yang adekuat, maka target
adekuasi ditentukan lebih tinggi
Kt/V 1.3, URR 70%

NKF-DOQI 1997
30
Penyebab Hemodialisis Tidak Adekuat
Underprescription
Akses vaskular yang inadekuat
Waktu dialisis yang diperpendek
Darah membeku
Penggunaan reuse dialyzer
Variabel lain :
~ Pasien, staf medis, masalah mekanik

Lacson E, Wish J B.
In: Dialysis, 2nd. Ed: WilliamL.Henrich. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. P. 99-113
31
Pendekatan pada pasien yang diduga dialisisnya tidak adekuat
Apakah lama dialisis yang dianjurkan terpenuhi ?
Apakah laju aliran darah > ya tidak
Naikkan sampai Nilai 1
300 ml/menit dan
Resirkulasi akses < 10 % ? mencapai dosis bulan
yang dianjurkan lagi
ya tidak

Adakah penyebab lain dari kurangnya Naikkan dosis dialisis yang


dialsis atau penyakit lain ? diberikan untuk sementara
Gagal jantung Evaluasi apakah ada
Keganasan stenosis akses
Infeksi
ya tidak

Apakah target Sedapat mungkin obati penyakit


pembuangan bahan dasar
terlarut kecil seperti yang Naikkan dosis dialisis yang
diinginkan telah tercapai ? diberikan
ya tidak

Nilai 1 bulan lagi Naikkan dosis dialisis yang diberikan


32
Risiko Relatif Kematian Meningkat pada
Kt/V dan URR yang Lebih
1.5 Rendah
1.5
RR = 0.93/0.1 Kt/V RR = 0.89/5 URR, %

1.0 (P < 0.01) 1.0 (P < 0.01)


RR

RR
0.5 0.5

0.0 0.0
0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 50 60 70 80 90

Kt/V URR (%)

Ket. : Sampel diambil secara random dari pasien U.S. yang telah menjalani
dialisis selama lebih dari 1 tahun pada 31 Des1990.
(N=2,311)
Modifikasi dari N.K. Man, J. Zingraff, P. Jungers.
In: Long term Hemodialysis. Kluwer Academic Publisher, The Netherlands. pp. 49-60
33
Terapi Dialisis yang Optimal

Penilaian
Konseling Diet Status Nutrisi

Pelaksanaan Dialisis Penilaian Terapi

Perencanaan Dialisis yang Dilakukan


Dialisis vs
Dialisis yang Direncanakan

Modifikasi dari Renal Division, Baxter Healthcare Corporation 34


35