BAB III

II. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : An. J
Umur : 19 bulan
Jenis Kelamin: Perempuan
Agama : Islam
Alamat : jl. Membramo bunulrejo
malang
No RM : 374
II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT
DIAGNOSIS MEDIS

Congenital Talipes Equino Varus (CTEV)

CATATAN KLINIS

Hasil foto rongsen menunjukan keadaan bentuk dan posisi bayi tampak

normal. Bentuk kaki tidak terlihat terdapat adanya kelainan.

TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT)

Fisioterapi

RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER

Mohon diberikan tindakan fisioterapi kepada pasien dengan nama an J dengan

diagnosa CTEV.
III. SEGI FISIOTERAPI

A. ANAMNESIS ( AUTO ANAMNESIS/HETEROANAMNESIS )

1. KELUHAN UTAMA

Kedua pergelangan kaki tidak normal membengkok ke arah dalam

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi lahir dengan proses kelahiran normal dengan usia kandungan 9 bulan 2 hari
dengan bentuk kedua pergelangan kaki membengkok ke arah dalam. Setelah
beberapara hari di rumah pasien mengalami muntah-muntah kemudian pasien di bawa
ke RST lalu pasien mendapat penanganan. Selain mendapat penanganan muntah-
muntahnya pasien juga di berikan penanganan pada kakinya dengan menggunakan
gips yang mana gips di ganti tiap satu minggu sekali. Setelah pasien berusia 3 bulan
pasien terapi di YPAC malang sampai sekarang
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Tidak ada

4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA

Tidak ada

5. RIWAYAT PRIBADI (KETERANGAN UMUM PENDERITA)

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara

6. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.
7. ANAMNESIS SISTEM
a. Kepala dan Leher
Leher pasien tidak terasa kaku dan kepala tidak terasa pusing
b. Kardiovaskuler
Pasien tidak merasakan nyeri dada dan tidak mengeluh dada berdebar-
debar
c. Respirasi
Pasien tidak merasakan sesak nafas dan tidak batuk.
d. Gastrointestinalis:
Pasien tidak merasakan mual dan muntah. BAB lancar dan terkontrol
e. Urogenitalis:
BAK lancar dan terkontrol
f. Muskuloskeletal:
Adanya kontraktur pada ke dua tendon achilles, adanya spasme pada kedua
otot gastroc, bentuk kaki kearah plantar, inversi dan kearah adduksi.
g. Nervorum:
Pasien tidak mengalami nyeri menjalar.
B. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
1.1 TANDA-TANDA VITAL :

a. Tekanan Darah : -
b. Denyut Nadi : 60X/menit
c. Penafasan : -
d. Temperature : 36C
e. Tinggi Badan : 70 cm
f. Berat badan : 7 kg
1.2 INSPEKSI
Kondisi umum pasien tampak baik, tapi kedua pergelangan kaki membengkok ke
arah plantar, inversi dan adduksi. Pasien datang dengan orang tuanya dengan posisi
di gendong ibunya dan kaki terlihat memakai sepatu koreksi. Kulit pergelangan
kaki bagian medial tampak mengkerut dan bagian lateral mengkilat
1.3 PALPASI
Spasme pada ke dua otot gastroc
Kontraktur pada ke dua tendon achiles
1.4 GERAKAN DASAR
a. GerakAktif

Untuk gerakan aktif tidak di lakukan karena pasien masih berusia 19 bulan dan
pasien sulit untuk di ajak komunikasi
b. GerakPasif

Gerak ROM End Feel Nyeri

Gerak ROM End Feel Nyeri
Dorsal Full ROM Soft Ada
Dorsal Full ROM Soft Ada
Plantar Full ROM Soft Tidak ada
Plantar Full ROM Soft Tidak ada
Inversi Full ROM Soft Tidak ada
Inversi Full ROM Soft Tidak ada
Eversi Full ROM soft ada
Eversi Full ROM soft ada
 c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan
Gerakan isometrik melawan tahanan tidak di lakukan karena pasien masih berusia 19 bulan
dan pasien sulit untuk di ajak komunikasi
1.5 KOGNITIF, INTRA PERSONAL DAN INTER PERSONAL
a. Kognitif : kurang baik, karena pasien masih berusia 19 bulan sehingga pasien
tidak dapat menceritakan kronologi terjadinya penyakit.
b. Intra personal : baik, pasien memiliki semangat untuk sembuh
c. Interpersonal : kurang baik, karena pasien sulit diajak komunikasi dan sulit
memahami aba-aba yang di sampaikan terapis.
1.6 KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIFITAS
a. Kemampuan fungsional dasar
Pasien belum mampu dari posisi duduk ke berdiri secara mandiri
Pasien belum mampu berdiri tegak secara mandiri
Pasien belum mampu berjalan secara mandiri
 b. Aktifitas fungsional
Pasien hanya dapat melakukan aktifitas fungsional seperti bermain hanya di
lingkungan rumah saja
c. Lingkungan aktifitas
Lingkungan aktifitas di rumah sangat mendukung bagi pasien
untuk melakukan latihan seperti contoh pasien menggunakan
sepatu koreksi saat beraktifitas dan melepasnya saat pasien
beristirahat
2. PEMERIKSAAN SPESIFIK (FT A/ FT B/ FT B/ FT C/ FT
D/FT E* )
Pemeriksaan Nyeri dengan Wong Baker FACESPain
Rating Scale
 Keterangan :
Gamba interprestasi
r
0 Tidak nyeri
1 Nyeri sangat ringan
2 Nyeri ringan
3 Nyeri cukup berat
4 Nyeri berat
5 Nyeri tidak tertahankan
Hasil dari pemeriksaan
Gerak Hasil
Dorsal 2
Plantar 0
Inversi 0
Eversi 2
C. DIAGNOSA FISIOTERAPI
1. Impairment - Adanya spasme pada kedua otot gastroc.
- Adanya kontraktur pada ke dua tendon achilles
- Adanya Nyeri pada gerakan dorsal dan eversi
2. Fungsional limitation
Pasien belum mampu berdiri dan berjalan secara mandiri
3. Disability
Pasien bisa bermain di sekitar lingkungan rumah dengan didampingi orang tua.
D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI
Tujuan
1. Jangka pendek
spasme pada kedua otot gastroc
agar kontraktur pada kedua tendon achilles tidak semakin
memburuk
Mengurangi nyeri
2. JangkaPanjang
Melanjutkan tujuan jangka pendek.
Mengembalikankemampuan fungsional pasien
 TINDAKAN FISIOTERAPI
IR
TERAPI LATIHAN
MASSAGE