REFERAT ILMU PENYAKIT SARAF

PENURUNAN KESADARAN

Disusun oleh:
Wisnu Lisa Pratiwi G4A015118

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2017
 Identitas Pasien
NAMA : Nn. ER
UMUR : 21 tahun
ALAMAT : PLOMPONG Rt.02/06 Sirampang, Kab Brebes,
Jateng
PEKERJAAN : Pegawai Swasta
AGAMA : Islam
JENIS KELAMIN : Perempuan
 Subjektif
A. Keluhan Utama :
Penurunan kesadaran
B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Onset
Sejak 3 HSMRS
2. Kronologi
Pasien datang ke IGD RSMS dengan penurunan kesadaran sejak 3 HSMRS. Awalnya, pasien
merasakan keluhan berupa demam khususnya pada sore hari serta malam hari pada 2
bulan sebelum masuk rumah sakit. Selain itu, pasien merasakan mual, muntah, nyeri
kepala, pegal-pegal serta sulit BAB. Kemudian, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien
memeriksaan diri ke dokter umum. Karena kondisi yang semakin menurun, pasien dilarikan
ke salah satu rumah sakit di Bogor dengan diagnosis demam typhoid. Pasien dirawat
dirumah sakit tersebut selama 1 minggu. Setelah itu, keluarga pasien memutuskan untuk
memindahkan pasien ke RS Aminah yang terletak di Brebes. Setelah mengalami perawatan
satu minggu di RS aminah, pasien mengalami penurunan kesadaran dan langsung dirujuk ke
RSMS.
 Subjektif
3. Kuantitas
Menetap
4. Kualitas
Semain memberat
5. Gejala penyerta
Pasien juga merasakan keluhan demam tinggi khususnya pada sore dan malam hari,
mual, muntah, sulit BAB, merasa lemas dan nyeri kepala. Keluarga pasien
menyangkal bahwa pernah ada riwayat kejang sebelumnya.
6. Faktor yang memperingan
Tidak ada
7. Faktor yang memperberat
Tidak ada
C. Riwayat Penyakit dahulu
Keluarga pasien menyangkal bahwa pasien pernah mengalami hal serupa sebelumnya.
Keluarga pasien juga menyangkal adanya riwayat hipertensi, DM, Stroke, dan jantung
pada pasien.
 Subjektif
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien menyangkal pernah mengalami hal yang sama dengan pasien. Riwayat
hipertensi, DM, stroke dan jantung disangkal oleh keluarga pasien.
E. Keadaan Sosial Ekonomi
Pasien merupakan karyawan swasta. Pasien berdomisili di Bogor. Pasien tinggal sendiri
dengan menyewa kontrakan yang memiliki fasilitas air bersih serta kamar mandi pribadi.
Keluarga pasien mengaku bahwa pasien memiliki kebiasaan untuk jajan sembarangan
pada kehidupan kesehariannya. Pasien juga jarang berolahraga.
F. Hubungan antar keluarga
Keluarga pasien mengaku memiliki hubungan harmonis dengan pasien.
G. Riwayat Gizi
Keluarga pasien mengaku bahwa pasien sehari-hari mengonsumsi nasi, lauk pauk saja
dengan frekuensi 1-2x/hari.
H. Riwayat psikologis
Keluarga pasien menyatakan bahwa pasien adalah orang yang mudah bergaul dan banyak
teman. Pasien tidak suka menyendiri dan merasa senang dengan lingkungan sekitarnya.
I. Riwayat Spiritual
Keluarga pasien mengaku bahwa pasien rajin beribadah rutin setiap harinya.
 Objektif
A. Vital Sign
KU/kesadaran : Lemah/E2M3V2
TD : 110/70 mmhg
N : 120x/menit
Suhu : 38.2 C
Pernafasan : 44x/menit
B. Status Generalis
Kepala : mesochepal
Mata : CA(-/-); SI (-/-); RC (-/+) pupil anisokor 5mm/2mm
Hidung/Telinga : deformitas (-/-); discharge (-/-)
Mulut : pucat (+)
Thorax : simetris (+); retraksi (-)
Pulmo : SD ves (+/+); RBK (-/-); RBH (-/-); WH (-/-)
C/ S1>S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, supel, BU (+) N, NT (+) kuadran kiri bawah
Lien : Schuffner II
Hepar : tidak teraba membesar
Ekstremitas : hangat +/+/+/+; edema +/+/+/+
C. N cranialis
n. II : RC(-/+) 5mm/2mm n. V, VII, XII : sdn
n. III : sdn sesibilitas dan nyeri : + normal
D. Meningeal sign
Kaku kuduk (+)
Kernig sign (+)
Laseque test 70 derajat
Brudzinzki : I dan II (+)
 Assesment Dan Planing
A. Assesment
Diagnosis klinis : Penurunan Kesadaran
Diagnosis topis : edema serebri
Diagnosis etiologi :
Diagnosis klinis I : meningitis ec bakterial
Diagnosis klinis II : demam typhoid
Diagnosis banding : -
B. Planning
Diagnostik : Trias meningitis :
1. Demam tinggi
2. Nyeri Kepala
3. Kaku Kuduk +
Terapi :
1. Oksigen 3 lpm
2. IVFD Asering 20 tpm
3. IVFD Kalbamin 20 tpm
4. Injeksi Ceftriaksone 2gram/12 jam
5. Infus Paracetamol 3x1 gram
6. Kaltrofen supp 2x1 tab
7. Metilprednisolone 4x62,5 mg
8. Omeprazole 1x1 tab
 Usulan Pemeriksaan Dan Prognosis
C. Monitoring
1. Keadaan dan kesadaran umum
2. Tanda-tanda vital
3. 5B (brain, breathing, blood, bladder, dan bowel)
4. Balance cairan dan elektorlit
5. Kemajuan Terapi dan efek samping obat
6. Pemantauan komplikasi
D. Usulan Pemeriksaan
Lumbal pungsi
E. Edukasi
1. Memberikan penjelasan kepada keluarga pasien mengenai keadaan pasien, penyakit yang diderita,
rencana terapi serta prognosis
2. Menjelaskan tetnang faktor risiko dan penanggulangan penyakit
F. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
TERIMA
KASIH