Anda di halaman 1dari 22

Identitas Pasien

Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 62 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jl Sawi, Tembalang, Semarang
Pendidikan Terakhir : SMA
No. CM : 088789
Bangsal : Prabu Kresna
Tanggal Masuk RS : 14 November 2016
Anamnesa

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis


pada tanggal 14 Oktober 2016 di bangsal
Prabu Kresna serta didukung dengan catatan
medis.

KeluhanUtama
Kencing tiba-tiba berhenti
.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kencing


tiba-tiba berhenti sejak 4 bulan lalu.
Keluhan dirasakan hilang timbul. Jika pasien
merubah posisi atau memiringkan badannya
kencing dapat keluar sedikit-sedikit. Keluhan
mengganggu aktivitas pasien. Nyeri dirasakan
saat akhir buang air kecil (+) seperti pegal di
daerah penis, kencing bercampur darah (-),
kencing terdapat pasir (-), nyeri pada perut
bagian bawah (+) menetap sejak 1 bulan
yang lalu.
Pasien tidak pernah mengeluh nyeri pinggang
yang menjalar sampai ke lipat paha. Tidak
pernah merasa panas atau terbakar pada alat
kelamin saat BAK. Demam dalam 6 bulan
terakhir disangkal. Trauma di perut bawah,
pinggul dan alat kelamin disangkal. Operasi di
daerah perut disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat dengan keluhan serupa disangkal,
riwayat darah tinggi disangkal, riwayat
kencing manis disangkal, riwayat stroke
disangkal, riwayat asma disangkal, riwayat
maag disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami
keluhan serupa dengan pasien
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi dan
lauk seperti tempe. Pasien sering
mengkonsumsi kacang-kacangan untuk
mengemil dan makan sayur seperti bayam.
Pasien jarang mengonsumsi buah-buahan.
Pasien minum air putih setiap hari kurang
lebih 4 gelas kecil. Pasien jarang berolahraga,
tidak merokok dan tidak minum minuman
beralkohol.Pasien berobat dengan
menggunakan jaminan BPJS PBI.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Berat Badan : 56 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT : 20.58 (Overweight)
Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi :66 kali/menit
Suhu : 36,6 C
Pernapasan : 20 kali/menit
STATUS GENERALIS
Kepala : Mesocephal, rambut berwarna hitam,
tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan.
Mata : Bentuksimetris, pupil ODS bulat, isokor,
diameter 3 mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-)
Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi
septum (-).
Telinga : Normoti, discharge (-/-).
Mulut : Lidah tidak ada kelainan, uvula di
tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1.
Thorax
a. Paru
Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
Palpasi :stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba
Perkusi:
Batas atas jantung di ICS II midclavicula line sinistra
Batas kanan jantung sejajar ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri jantung di ICS V mid clavicula line sinistra.
Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, ekskoriasi (-), benjolan (-),
striae (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada
suprapubik, hepar dan lien tidak teraba,
nyeri ketok CVA -/-
Perkusi : timpani di seluruh kuadran
abdomen
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT <
2 detik
Status Lokalis
Lokasi: Suprapubis
Inspeksi :
Luka (-), warna sama dengan kulit sekitar, benjolan (-),
fistula (-), tanda peradangan (-), sikatrik(-)
Palpasi:
nyeri tekan (+), tidak teraba massa, tidak teraba batu,
suhu teraba sama dengan kulit sekitar.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (20 Oktober 2016)

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 12,3 11.7 15.5

Hematokrit 37,50 35 47

Jumlah leukosit 7,8 3.6 11.6

Jumlah eritrosit 5,32 4.7 6.1

GDS 164 70 115

HbsAg Negatif Negatif


Foto Rontgen Thoraks

Cor : Letak dan bentuk dalam ukuran


normal

Pulmo : Corakan vaskular meningkat,


tak tampak bercak pada kedua paru.
Diafragma dan Sinus costophrenicus
baik

Kesan: Cor normal, Gambaran


bronkopneumonia
X Foto Pelvis
Keterangan : tak tampak fraktur di
os. Pelvis, sendi sakroiliaka kanan
dan kiri normal, coxae kanan dan kiri
normal, struktur trabekula tulang
normal, tampak batu opague oval
besar di cavitas pelvis
Kesan : Vesikolithiasis
USG Abdomen (Vesica urinaria)

Kesan : vesikolithiasis, ukuran batu


4.3 cm, prostat tak membesar, tak
tampak kelainan pada organ
intraabdomen lainnya.
Resume
Telah diperiksa seorang laki-laki Pasien datang
dengan keluhan kencing tiba-tiba berhenti
sejak 4 bulan lalu. Keluhan dirasakan hilang
timbul. Jika pasien merubah posisi atau
memiringkan badannya kencing dapat keluar
sedikit-sedikit. Keluhan mengganggu aktivitas
pasien. Nyeri dirasakan saat akhir buang air
kecil (+) seperti pegal di daerah penis,
kencing bercampur darah (-), kencing terdapat
pasir (-), nyeri pada perut bagian bawah (+)
menetap sejak 1 bulan yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri
tekan (+) pada suprapubik. Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan batu
pada vesica urinaria dengan ukuran 4,3cm.
Diagnosis
Diagnosa Kerja
Vesikolithiasis

Diagnosis Banding
BPH
Komplikasi
Obstruksi
Sistitis
Tata Laksana

Inform consent mengenai penyakit pasien

Operatif
Pro Vesikolithotomi

Non operatif Pasca OP


Infus RL 30 tpm
Injeksi gentamicin 2x8mg
Injeksi ketorolac 30mg /8j
Injeksi oxtercid 4x750mg
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam