Anda di halaman 1dari 57

TUTORIAL 14

Skenario 1
Blok Perilaku Kesehatan
Adikku bingung dan ketakutan
tanpa sebab
Nn. A mengeluhkan adiknya Tn. D, 25 tahun yang 2 hari ini sering tampak
bingung dan ketakutan tanpa sebab. Ia sering tampak disorientasi,
gelisah, bicara sendiri, dan logorrhea, sambil berhalusinasi auditorik dan
visual. Ia sering menunjuk-nunjuk ke kakaknya seolah tak mengenal :
Makhluk apa kamu.. Apa maumu.. Jangan sakiti kami lalu ..dimana aku
ini..
Saat diajak bicara Tn.D bisa merespon tapi tak lama kemudian menunjuk-
nunjuk lagi, kali ini ke tempat kosong. Kadang-kadang Tn.D bahkan tak
menghiraukan lawan bicaranya dan tampak somnolens. Perilaku kacaunya
ini muncul terutama saat malam hari, sehingga ia insomnia dan membaik
saat siang hari, tapi saat siang banyak mengantuk.
Selama 3 hari sebelumnya Tn.D badannya panas, mengeluh sakit kepala,
mual muntah dan kaku kuduk. Selain itu, ia juga mengalami fotopobia.
Pada pemeriksaan didapatkan Kernig Sign + dan Brudzinski Sign +.
Insight Tn.D sangat buruk, diperlukan usaha yang keras untuk bisa
membawanya berobat.
Sehari setelah berobat tiba-tiba Tn.D mengalami tortikolis, hemibalismus,
krisis okulogirik, hipersalivasi dan tremor. Nn. A sangat khawatir dan
bingung apa yg terjadi pada adiknya.
Keyword
Tn. D 25 tahun
Bingung
Ketakutan
Disorientasi
Gelisah
Bicara sendiri
Logorrhea
Halusinasi
Insomnia
Insight buruk
Setelah berobat : tortikolis, hemibalismus, krisis
okulogirik, hipersalivasi, tremor
Klarifikasi istilah
1. Disorientasi : ketidaksanggupan seseorang untuk
mengetahui posisi dirinya dalam hubungannya dengan
waktu, tempat/benda tertentu di lingkungannya
(Baihaqi, et all, 2013)
2. Logorrhea : banyak berbicara, dari yang isi bicara
wajar, menceracau dengan kata yang membingungkan
(Yayan, 2009)
3. Tortikolis : kekakuan leher yang menimbulkan spasme
otot yang secara klinis bermanifestasi sebagai leher
yang bengkok atau terputar (Imelda; Angeline, 2013)
4. Hemibalismus : gerakan lebih kasar dan menyentak,
terbatas pada satu sisi tubuh, terjadi akibat kerusakan
nukleus subtalamus kontralateral (Nita, 2014).
5. Krisis okulogirik : reaksi distonia
akut pada otot okuler yang di
karakteristikkan dengan peningkatan
distonik bilateral pada penglihatan
visual berlangsung selama beberapa
detik hingga beberapa jam (Koban,
2014).
6. Insight : kesadaran dan pemahaman
pasien terhadap keadaan sakitnya
(Maramis, 2013).
Rumusan Masalah
1. Apa hubungan keluhan pasien dengan RPD?
2. Mengapa setelah diterapi pasien mengalami
keluhan berbeda?
3. Mengapa muncul gejala pada malam hari?
4. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan
pasien?
5. Apa kemungkinan Dx dan DD nya?
6. Pemeriksaan apa yang seharusnya dilakukan?
7. Bagaimana tatalaksana yang harus dilakukan
pada pasien?
Hipotesis
1. Apa hubungan keluhan pasien
dengan RPD?
Jawab :
Kemungkinan pasien terkena infeksi
mengaktivasi mikroglia primer
meningkatkan sitokin imbalance
neurotransmiter gangguan pada
komunikasi sinaps muncul
keluhan.
2. Mengapa setelah diterapi pasien mengalami
keluhan berbeda?

Karena pasien agitasi, maka :


Suspect pemberian haloperidol (obat
antipsikotik gen 1, efek samping
banyak) menekan kolinergik
menekan EPS distoni,
parkinsonism, akatisia, tardive
diskinesia.
3. Mengapa muncul gejala pada malam hari?

Karena adanya gangguan


neurotransmiter pada malam hari
neurotransmiter eksitatorik akan
lebih dominan (meningkat) timbul
gejala.
4. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan pasien?

Jawab :
Pemeriksaan kaku kuduk +, kernig sign
+, Brudzinski + mengindikasikan
adanya iritasi pada selaput
meningen.
5. Apa kemungkinan Dx dan DD nya?

Jawab :
Dx : Delirium et causa meningitis
DD : demensia, GMO
6. Pemeriksaan apa yang seharusnya dilakukan?

Jawab :
- Pemeriksaan CT scan
- LP
- Pmx. Lab (elektrolit, DL)
- Cek status mental
7. Bagaimana tatalaksana yang harus dilakukan pada
pasien?

Jawab :
- Non farmakologis : psikoterapi
- Farmakologis :
Obati meningitis dulu delirium bisa turun
jika etiologi dapat di atasi.
Karena suspect pasien sudah diberikan
haloperidol dan timbul gejala :
dosis haloperidol di turunkan
ganti dengan obat generasi 2 : risperidone
(EPS tidak ada/minimal)
Learning Objective
1. Delirium
2. Demensia
3. POMR
LO 1

Delirium
Definisi
Delirium merupaakan suatu kondisi
akut penurunan perhatian dan
disfungsi kognitif, umumnya terjadi
pada orang lanjut usia dan merujuk
pada gangguan global akut, persepsi
yang dicirikan dengan kesadaran yang
terganggu, tidak perhatian, tidak
sabar, mudah marah dan agresif dapat
terlihat, juga perilaku aneh dan delusi
Etiologi

Sumber : dr. Moch Bahrudin, Sp.S.


Neurologi klinis UMM press. 2014
Patofisiologi
Beberapa substansi memiliki efek langsung pada sistem

Efek neurotransmiter, khususnya agen antikolinergik dan


dopaminergik
gangguan metabolik seperti hipoglikemia, hipoksia, atau

langsung iskemia dapat langsung mengganggu fungsi neuronal dan


mengurangi pembentukan atau pelepasan
neurotransmiter.

respons inflamasi sistemik peningkatan produksi


sitokin aktivasi mikroglia memproduksi reaksi

Inflamasi inflamasi pada otak


Sejalan dengan efeknya yang merusak neuron, sitokin
juga mengganggu pembentukan dan pelepasan
neurotransmiter.

Faktor stres menginduksi sistem saraf simpatis untuk


melepaskan lebih banyak noradrenalin
Stress aksis hipotalamuspituitari- adrenokortikal untuk
melepaskan lebih banyak glukokortikoid aktivasi glia
dan menyebab kan kerusakan neuron.
Sumber : Andy Luman. 2015. Sindrom
Delirium. Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
Gejala
Gejala yang sering ditemukan pada pasien
delirium adalah adanya hendaya fungsi
kognitif yang onsetnya mendadak,
gangguan kesadaran, perhatian, daya
ingat, serta terganggunya kemampuan di
bidang perencanaan dan organisasi. Selain
itu, pasien sering datang dengan keluhan
atau dikeluhkan mengalami gangguan
pola tidur, mengalami perubahan proses
pikir, alterasi afek, persepsi, dan tingkat
keaktifan, yang walaupun tidak signifikan
bermakna namun bermanfaat dalam
Manifestasi Klinik
1. Gangguan kesadaran
2. Gangguan perhatian
3. Gangguan daya ingat
4. Ketidakmampuan fungsi kognitif yang onsetnya mendadak

Selain itu pasien sering datang dengan keluhan atau


dikeluhkan mengalami gangguan pola tidur, mengalami
perubahan proses pikir, alterasi afek, persepsi, dan tingkat
keaktifan, yang walaupun tidak signifikan bermakna namun
bermanfaat dalam identifikasi serta penatalaksanaan delirium
Pemeriksaan penunjang
a. Mini-mental State Examination (MMSE).
b. Pemeriksaan laboratorium bertujuan
untuk mencari Diagnosis penyakit
utama, yaitu:
- Hemoglobin, hematokrit, leukosit,
trombosit, gula darah, elektrolit (terutama
natrium), SGOT, SGPT, ureum, kreatinin,
urinalisis, analisis gas darah, foto toraks,
elektrokardiografi, dan CT Scan kepala,
jika diperlukan.
Penatalaksanaan :
1. Perlu kerjasama dengan bidang2 lain yang terkait sesuai dengan etiologinya
2. Mengatasi penyakit organik yg mendasarinya (memperbaiki fungsi fisiologis tubuh )
3. Melakukan pemeriksaan sesuai dengan dugaan etiologi dan segera mengatasi kausanya
sedapat mungkin.
4. Medikamentosa dan manipulasi lingkungan :
1. Terapi thdp toksisitas Antikholinergik (penyebab turunnya
Asetilkholin ) : Physostigmin 1-2 mg iv /im, dapat diulang15 30 menit
kemudian
2. Terapi simptomatis :
1. haloperidol : 0,5 1 mg tiap 4 jam oral/iv kp
2. Risperidon 0,5 1 mg tiap 4 jam oral kp
3. Lorazepam 0,5 1 mg tiap 4 jam oral kp
3. Manipulasi lingkungan
1. Tempatkan Px di ruang tidak berisik, tenang dan nyaman
2. Suasana familiar
3. Selalu didampingi oleh orang yang dikenal/caregiver

Maramis WF dan Maramis AA; 2009; Catatan Ilmu Kedokteran


Jiwa; Ed 2; Airlangga University Press
Prognosis
Berbagai studi menunjukkan hampir setengah pasien
delirium keluar dari kondisi rawatan akut rumah sakit
dengan gejala persisten dan 20-40% di antaranya
masih mengalami delirium hingga 12 bulan;
prognosis jangka panjang lebih buruk dibandingkan
pasien yang mengalami perbaikan sempurna pada
akhir rawatan.2 Pasien sindrom delirium memiliki
risiko kematian lebih tinggi jika komorbiditasnya
tinggi, penyakitnya lebih berat (nilai APACHE II
tinggi), dan jenis kelamin laki-laki. Episode delirium
juga lebih panjang pada kelompok pasien demensia.

Maramis WF dan Maramis AA; 2009; Catatan Ilmu Kedokteran


Jiwa; Ed 2; Airlangga University Press
LO 2

Demensia
Definisi
Demensia
Suatu gangguan fungsi
intelektual yang didapatkan
setelah lahir, dan berdasarkan
atas suatu penyakit organik di
otak. (Jika terjadi sebelum
lahir disebut oligofreni).

Suatu kemunduran yang


progresif dari fungsi kognitif
yang disebabkan karena
kerusakan atau penyakit pada
otak yang melebihi proses
penuaan
yang normal.
Etiologi Demensia
Sebagian neuron otak rusak.
Hilangnya fungsi sebagian
jaringan otak akibat iskemik atau
tekanan dalam otak meningkat
Manifestasi Umum
Demensia
Gangguan Gangguan memori (jangka pendek ,
sedang , panjang )

kognisi Mengalami disorientasi

Komponen perilaku meliputi


agitasi, tindakan agresif dan
non-agresif seperti

Gangguan
wandering, disihibisi,
sundowning syndrome dan
gejala lainnya.
non Keluhan tersering adalah
depresi, gangguan tidur dan
kognisi gejala psikosa seperti delusi
dan halusinasi. Gangguan
motorik berupa kesulitan
berjalan, bicara cadel dan
gangguan gerak lainnya
dapat ditemukan disamping
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF
keluhan kejang mioklonus.
INDONESIA ,2015
PEDOMAN DIAGNOSTIK DEMENSIA
MENURUT PPDGJ III

1. Adanya penurunan kemampuan daya


ingat dan daya pikir, yang sampai
mengganggu kegiatan harian seseorang
( personal activities of daily living ) seperti
: mandi, berpakaian, makan, kebersihan
diri, buang air besar dan kecil
2. Tidak ada gangguan kesadaran ( clear
consiousness ).
3. Gejala dan disabilitas sudah nyata untuk
paling sedikit 6 bulan.
Klasifikasi dan sub tipe
demensia
DEMENSIA ALZHEIMER

DEMENSIA VASKULER

DEMENSIA LEWY BODY

DEMENSIA
FRONTOTEMPORAL

DEMENSIA CAMPURAN
DEMENSIA
ALZHEIMER
Produksi beta amyloid
meningkat

Neuritik Pembentukan
plaques neurofibrillary tangles ,
oksidasi dan peroksidasi
lipid , eksositosis
glutamanergik ,
inflamasi

APOPTOSIS
Bahrudin ,
Genetik

Lingkungan
Infeksi
dan toksin

Autoimun Trauma
Bahrudin ,
2013
MANIFESTASI KLINIS

Karateristik klinik berupa berupa


penurunan progresif memori
episodik dan fungsi kortikal lain.
Gangguan motorik tidak ditemukan
kecuali pada tahap akhir penyakit.
Gangguan perilaku dan
ketergantungan dalam aktivitas
hidup keseharian menyusul
gangguan memori episodik
mendukung diagnosis penyakit ini.
PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF
INDONESIA ,2015
STADIUM I ( RINGAN / MILD)
Gangguan memori untuk hal yang baru
Gangguan aktifitas harian yang kompleks
Perubahan perilaku

STADIUM II ( SEDANG / MODERATE)


berlangsung 2 8 tahun dengan gejala :
Tidak mengenal lagi teman dekat maupun keluarga
Senang berkeluyuran, sampai tersesat, delusi, insomnia
Perubahan kepribadian, cemas, confuse ( bingung )
Tidak dapat menyelesaikan kegiatan harian, misalnya :
mandi, berpakaian
STADIUM III ( BERAT / SEVERE)

Tak dapat mengenal keluarga terdekat atau mengingat


informasi baru
Tak dapat mengerti kata atau mengikuti pembicaraan,
tetapi masih bereaksi terhadap musik, kontak mata
maupun taktil
Kesulitan pada waktu makan atau menelan
Tak dapat menolong diri sendiri dalam makan, mandi,
berpakaian. Tak dapat mengontrol fungsi miksi dan
defekasi
Gangguan motorik berat, sehingga penderita tak dapat
meninggalkan tempat tidur
DEMENSIA VASKULAR

Gambaran klinik DV :
Berdasar skala iskemik

Onset tiba tiba


Didahului riwayat stroke
Perjalanan klinis berlangsung fluktuasi
Gejala fokal neurologi +
Deteriorisasi bertingkat
Kepribadian relatif baik
Depresi
Keluhan somatic
Emosi labil
HT
DEMENSIA LEWY
BODY
GAMBARAN KLINIS :
Gangguan kognitif berfluktuatif, terutama
dalam atensi dan kesiagaan.
Halusinasi visual.
Gejala motorik Parkinsonism

Gambaran klinis yg mengarah ke DLB:


Sering jatuh.
Syncope.
Hilang kesadaran sesaat.
DEMENSIA
FRONTOTEMPORAL

Karakteristik klinis perburukan progresif


perilaku dan atau kognisi pada observasi atau
riwayat penyakit.
Gejala yang menyokong yaitu pada tahap dini (3
tahun pertama) terjadi perilaku disinhibisi, apati
atau inersia, kehilangan simpati/empati,
perseverasi, steriotipi atau perlaku
kompulsif/ritual, hiperoralitas/perubahan diet dan
gangguan fungsi eksekutif tanpa gangguan
memori dan visuospasial pada pemeriksaan
neuropsikologi
Pada pemeriksaan CT/MRI ditemukan atrofi lobus
frontal dan atau anterior temporal dan
hipoperfusi frontal atau hipometabolism
PENATALAKSANAAN
DEMENSIA
NON
MEDIKAMENTO
MEDIKAMENTO
SA
SA
NON MEDIKAMENTOSA
Berusaha melibatkan pasien sejauh
mungkin dalam kegiatan keluarga,
dengan sering mendorong pasien
untuk aktif berpikir.
Life style modification
MEDIKAMENTOSA
PENGUAT KOGNISI, ada 2 :
1. Kolinesterase inhibitor (AChEI) :
Bekerja dengan meningkatkan kadar
asetilkolin di otak untuk mengkompensasi
hilangnya fungsi kolinergik
DONEPEZIL, RIVASTIGMIN, GALANTAMIN
2. Antagonis Reseptor NMDA
MAMANTIN
TRANSDERMAL PATCH
Manfaat penggunaan transdermal
patch:
Menghidari gang. GIT
Tidak bergantung makan
Terhindar dari first pass effect
Lebih sedikit efek samping
Dapat mencapai dosis optimal
Menghindari dosis berlebihan
Memperbaiki ketaatan pasien
Dapat memudahkan pasien dalam
mengingat pemakaiannya karena terlihat
oleh mata.
Pemerikasaan Laboratorium untuk
Komorbiditas
Tes hematologi rutin
Hb, Hematokrit, Leukosit, Trombosit, Hitung
jenis, LED
Tes biokimia
elektrolit, glukosa, fungsi renal dan hepar
Tes fungsi tiroid
Kadar serum vitamin B 12 dan folat
Pemeriksaan Neuroimaging
Ct scan
MRI

Dilakukan untuk
mengidentifikasi penyebab
demensia non neurodegeneratif
dan untuk menyingkirkan
kemungkinan patologi
intraserebral dan membantu
menentukan subtipe demensia.
EEG
Penggunaan EEG hanya untuk kasus
kasus tertentu di mana ada kecurigaan
kejang, Creutzfeldt Jakob disease atau
delirium.
Komplikasi
General Complication of dementia
1. Kehilangan kemampuan untuk
berfungsi atau mengurus dirinya
sendiri
2. Kehilangan kemampuan untuk
berinteraksi dengan orang lain
3. Masa hidup berkurang
4. Infeksi pada tubuh meningkat
Seiring dengan progresifitas penyakit , komplikasi yang dapat
bertambah diantaranya
1. Melupakan keadaan/kejadian atau percakapan yang sedang dialami
2. Kesulitan untuk mengerjakan labih dari satu tugas dalam waktu
yang bersamaan
3. Kesulitan dalam menyelesaikan masalah
4. Masalah dalam berbahasa, kesulitan mencari nama lain dari
sebuah objek
5. Perubahan kepribadian dan kehilangan sosial skill
6. Keehilangan minat pada hal yang dulu disukai, mood datar
7. Perubahan pola tidur
8. Kesulitan membaca atau menulis
9. Kesulita dalam menentukann (kehilangan kemampuan mengenali
bahaya)
10.Halusinasi, violent behavior
11.Delusi, depresi, agitasi
12.Kesulitan menelan
13.inkontinensi
Prognosis
Sebagian besar dementia mengalami
progresivitas yg tidak terelakkan. Life
expectancy pun menurun meskipun
alasannya masih belum dapat
dijelaskan. Kematian biasanya terjadi
setelah 5 hingga 8 tahun setelah
onset, dengan beberapa dementia
terutama prion disease progresifitas
terjadi jauh lebih cepat. Pasien
dengan tanda neurologis fokal atau
gejala psikotik memiliki prognosis
terburuk. (Lecture Notes: Psychiatry,