LAPORAN KASUS

SEORANG PRIA 31 TAHUN DENGAN KELUHAN

SESAK NAFAS

Pembimbing:
dr. Syamsul Hadi Sp. PD

Disusun Oleh:
Lisa Ikha Herwiani
012116435

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M A
Usia : 31 tahun
Alamat : Pemalang
Pekerjaan : Buruh bangunan
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal masuk : 10 Maret 2017
Tanggal pulang : 13 Maret 2017
 ANAMNESIS
Keluhan
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
ANAMNESIS
 RIWAYAT PENYAKIT TAHULU

Riwayat Sakit Serupa :Disangkal

Riwayat penggunaan obat : Disangkal
Riwayat konsumsi alkohol : Disangkal
Riwayat hipertensi : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riawayat Trauma : Diakui
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat sakit serupa : Disangkal

Riwayat hipertensi : Dakui
Riwayat DM : Disangkal
Riawayat TB : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
RPD : pasien
 RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien merupakan seorang buruh bangunan.

Pasien tinggal bersama dengan istri dan
anak pasien. Biaya pengobatan dengan
biaya sendiri.
Kesan ekonomi cukup.

SISTEM RESPIRASI
Sesak nafas (+), Batuk (+),
Mengi (-), Tidur
mendengkur (-)
SISTEM KARDIOVASKULAR
Nyeri dada (-), Berdebar-
debar (-),Keringat dingin (-)
SISTEM GI
Mual (-), Muntah (-), perut
sebah (-), diare (-), Nyeri
ulu hati (+), Nafsu makan
menurun (+)
EKSTREMITAS BAWAH
Luka (-), Gemetar (-),
Ujung jari dingin (-),
Kesemutan di kaki (-),
Sakit sendi (-) Bengkak (-),
SISTEM NEUROPSIKIATRI
Kejang (-), Gelisah (-),
Kesemutan (-), Mengigau (-),
Emosi tidak stabil (-)
SISTEM MUSKULOSKLELET
Nyeri otot (-), nyeri sendi (-),
kaku otot (-)
EKSTREMITAS ATAS
Luka (-), Kesemutan (-),
Bengkak (-), Sakit sendi (-),
Panas (-) Berkeringat (-),
ujung jari dingin(-)
SISTEM GENITOURIN
Sulit BAK (-), BAK sedikit (-),
Nyeri BAK (-) BAK darah (-),
BAK berpasir (-),BAK nanah
(-), Sulit memulai BAK (-),
Anyang-anyangan (-) BAK
berwarna seperti teh (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Tampak lemah

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit
Suhu : 37,6 C
Status Gizi :
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 168 cm
 Pucat (+), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)

Turgor kulit < 2 detik distribusi rambut merata, mudah rontok (-)

Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor diameter 2,5 mm/2,5
mm, reflek cahaya (+/+)
 Discharge (-), Darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-).

Simetris, secret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Lidah kotor (-), pernapasan mulut (-), Bibir kering (-), stomatitis(-), sianosis(-)

Pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-)
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : kuat angkat, ictus cordis teraba 2 cm lateral di ICS 5 linea
midclavikula sinistra, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)
Perkusi
Kanan jantung :ICS 5 linea sternalis dextra
Atas jantung : ICS 2 linea parasternal sinistra
Pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS 5, 2 cm lateral linea midclavicula sinistra
Auskultasi :BJ I-II regular, bising (-), gallop (-)

I : datar, simetris statis dinamis

P : sonor
P : nyeri tekan (-), stem fremitus normal simetris dextra sinistra
A : suara dasar vesikuler(+,+), suara tambahan RBK(-/-)
 Inspeksi : Bentuk datar, warna sama dengan sekitar
Auskultasi : Bising usus 8 kali permenit
Perkusi : Timpani seluruh lapang perut, Pekak sisi
(+), Pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+) di epigastrium,
Hepar : tidak teraba, Lien : tidak teraba, Ginjal :
tidak teraba.

Edema (-/-) , Akral dingin (+/+), sianosis (-/-), CRT < 2 detik,
Kuku anemis (+/+), koilinokia (-/-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
14 Maret 2017
Cairan berwarna kuning pekat,
Volume cairan 1200ml
 DATA ABNORMALITAS

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Penunjang

1. Sesak nafas 3.Conjungtiva 5.Haemoglobin dbn
2. Badan lemas 6.Hematocrit dbn
anemis (+/+) 7. Eosinofil
4. SDV (+/-) 8. SGOT-SGPT
9. Monosit
10. Trombosit
 DATA ABNORMALITAS

Anemia normokrom
normositik
7, 9, 10, 18, 19, 20
RENCANA PEMECAHAN
MASALAH
 EFUSI PLEURA
IP
TANGGAL 7 Maret 2017
S Nyeri uluhati (+), Pusing (+), Lemas (+), tidak nafsu makan,
mual (+), muntah (-) .

O Kesadaran : CM
TD 120/70 mmHg
HR : 79 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,5 oC
Kepala : turgor kulit < 2 dtk
Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor BJ I-II regular,
Pulmo SDV +/+, ronki (-/-)
Abdomen : BU (+)N, nyeri tekan regio epigastrium (+)

A Febris akut

P Inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x30 mg
Inj. Ranitidin 2x1amp
Inj. Ketorolac 3x1amp

PO. Sukralfat 3x1cth

PO. Vit Bcomp 3x1tab
TANGGAL 8 Maret 2017
S Nyeri uluhati (-), Pusing (+), Lemas (+), tidak nafsu makan, mual
(-), muntah (-)

O Kesadaran : CM
TD 100/70 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,2 oC
Kepala : turgor kulit < 2 dtk
Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor BJ I-II regular,
Pulmo SDV +/+, ronki (-/-)
Abdomen : BU (+)N, nyeri tekan regio epigastrium (+)

A Febris akut

P Inf. RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x30 mg
Inj. Ranitidin 2x1amp

PO. Sukralfat 3x1cth

PO. Vit Bcomp 3x1tab
TANGGAL Maret 2017
S Nyeri uluhati (-), Pusing (-), Lemas (-), tidak nafsu makan, mual
(-), muntah (-)

O Kesadaran : CM
TD 100/80 mmHg
HR : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36,2 oC
Kepala : turgor kulit < 2 dtk
Mata : Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorak : Cor BJ I-II regular,
Pulmo SDV +/+, ronki (-/-)
Abdomen : BU (+)N, nyeri tekan regio epigastrium (+)

A Febris akut

P BLPL
Ranitidin 2x1
Vit Bcomp 3x1
TERIMA KASIH