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Dr.

Antonio de la Cruz Cruz


Profesor, Dpto. Obstetricia y Ginecologa
FM UNMSM
HNERM
11/06/08
AMENORREA

Ausencia de dos o ms ciclos


menstruales en cualquier momento
posterior a la menarquia (amenorrea
secundaria) o bien cuando no haya
iniciado durante la vida de la mujer
(amenorrea primaria).
Ausencia de mestruacin

PRIMARIA: falta de menstruacion y de caracteres


sexuales secundarios a los 14 anos de edad o a los
16 anos de edad pero con presencia de caracteres
sexuales secundarios.

SECUNDARIA: es la ausencia de menstruacion por


6 meses en una mujer que ha tenido menstruacion
normal previa o el equivalente a 3 ciclos en
mujeres con oligoamenorrea.
Amenorrea
Amenorrea Primaria Secundaria

Ausencia de
menstruacion en
Interrupcion de
mujeres de 16.5* o menstruacion
de 14 anos** durante 3-6 meses
0.1% a 2.5% de 1% a 5% de mujeres
mujeres fertiles fertiles.
* Con caracteres sexuales secundarios desarrollados
** Sin caracteres sexuales secundarios desarrollados
AMENORREAS
Conceptos generales:

Requisitos para la presencia de menstruacion normal:


1.-Tracto de salida integro que conecte los genitales internos con
el exterior.

2.-Presencia y desarrollo de endometrio.

3.-Niveles adecuados de Estrogenos y progesterona producidos


en el ovario.

4.-Niveles adecuados de gonadotrofinas hipofisiarias.

5.-Liberacion pulsatil de GnRH desde el hipotalamo basal


(nucleo arcuato ) e integracion con el SNC.
Historia Clinica

Pubertad e historia menstrual


Anomalias del crecimiento y desarrollo
Dieta, ejercicios y cambios de peso
Farmacos (antipsicoticos, antconceptivos
hormonales, narcoticos, etc.)
Enfermedades sistemicas
(hipotoroidismo, insuf. adrenal, exceso
de GH)
Exploracion Fisica

Altura y peso
Signos de enfermedad tiroidea
Caracteres sexuales secundarios
(Telarquia, adrenarquia)
Reduccion del tamano de los senos o
sequedad vaginal
Presencia de cervix
CAUSAS COMUNES:
Amenorrea Primaria:
Retardo normal en la iniciacin del ciclo (hasta
los 14 15 aos de edad).
Ausencia de una abertura en la membrana que
se encuentra a la entrada de la vagina
(himen).
Drstica reduccin de peso.
Anomalas congnitas del sistema genital.
Hipoglicemia.
Obesidad extrema.
CAUSAS COMUNES:
Amenorrea Secundaria:

Embarazo
Ansiedad producida por el deseo de embarazarse, la cual
puede ocasionar ausencia de la menstruacin y de esta
manera, aumentar an ms la ansiedad.
Reduccin drstica de peso
Actividad atltica vigorosa
Obesidad
Angustia emocional
Menopausia (normal en mujeres mayores de 45 aos)
Trastornos en el sistema endocrino
Drogas como busulfan, chlorambucil, ciclofosfamida,
anticonceptivos orales, fenotiazinas y anticonceptivos no
orales (como Norplant y Depo-Provera).
Dilatacin y curetaje (D&C)
AMENORREA HIPOTALAMICA

Producida por una alteracin de la sntesis y/o


secrecin de GnRh con la consiguiente
incapacidad para estimular la liberacin de
gonadotrofinas hipofisarias.

Tambin se incluyen en este grupo los casos


en los que el hipotlamo y la hipfisis estn
indemnes. Pero el estmulo de origen central
no es recogido a nivel hipofisario ya sea por
una destruccin de las vas de comunicacin o
por una deficiencia de receptores especficos
AMENORREA HIPOTALAMICA

Niveles gonadofrinas bajos e


hipoestrogenismo.
GnRh no se usa por su corta vida media

Diagnstico diferencial se realiza


indirectamente por gonadotrofinas,
complementndose el estudio con
pruebas de estimulacin, radiologa,
olfatometra etc.
AMENORREA HIPOTALAMICA

Alteracin orgnicas: son raras pueden ser


adquiridas o congnitas.

Representante: la displasia olfatogenital o sndrome


de Kallmann. Las amenorreas hipotalmicas
funcionales se deben a una alteracin de secrecin
de GnRh secundaria a un bloqueo sobre el ncleo
arcuato que remeda al existente durante el perodo
prepuberal. Mecanismo fisiopatolgico es
desconocido.

Estrs emocional, prdida de peso. exceso de


ejercicio fsico.
AMENORREAS HIPOTALAMICAS
ORGANICAS

Lesin que afecta la zona del ncleo arcuato o sus


vas eferentes hacia la hipfisis puede alterar la
secrecin pulstil de GnRh:
Hipogonadismo hipogonadotrofo.

Se asocian: procesos infecciosos del SNC (meningitis


tuberculosa, abscesos de la base etc.), traumatismos
o lesiones tumorales, as como en enfermedades
sistmicas como la sarcoidosis o la histiocitosis X.

La irradiacin o las intervenciones quirrgicas sobre


esta zona provocan a veces lesiones que limitan la
produccin de GnRh.
AMENORREA HIPOTALAMICA
FUNCIONAL

En los estados de dficit (ejercicio


fsico intenso o disminucin de los
depsitos grasos) de producira una
reduccin de las concentraciones de
leptina con prdida del ritmo
circadiano, lo que frenara el
metabolismo tiroideo, frenando as el
gasto a la situacin de deprivacin.
AMENORREA Y PERDIDA DE
PESO
La prdida de peso con independencia de la
causa se acompaa de retraso puberal,
monarqua tarda y amenorrea.

Si el componente adiposo de la masa corporal


total desciende por debajo del 20%, aparecen
alteraciones menstruales y amenorrea
secundaria.

Poblaciones sometidas a hambrunas


peridicas: curvas ircanuales de gestaciones
(Van der Walt. 1978 Van der Spuy 1983).
FORMAS ESPECIALES DE
AMENORREA
HIPOTALAMICA
1.- SEUDOCIESIS: Sntomas

Habra de tono dopaminrgico

Esto produce de LH y PRL

Persistencia cuerpo luteo, galactorrea


AMENORREA POST-PILL

El 1.5 y el 3% de las usuarias de


anticonceptivos orales presentan
amenorrea al interrumpir el
tratamiento.

Neutralizacin del feedback


negativo
MASA OSEA Y AMENORREA
HIPOTALAMICA

El estado hipoestrognico que acompaa a las


alteraciones menstruales de las pacientes con
amenorrea hipotalmica (tanto congnita
como funcional) repercute negativamente
sobre su masa sea y favorece la aparicin de
fracturas (Biller, 1989-1991).

Se aprecian ya diferencias significativas en la


densidad mineral sea a partir de los 4-6
meses de amenorrea.
B. Alteraciones del SNC,
hipotlamo
o hipfisis
1. Lesiones anatmicas de hipotlamo o hipfisis

Tumores (adenomas, craneofangiomas)


Lesiones infecciosas (TBC, sarcoidosis, encefalitis)
Lesiones secundarias a ciruga, radiacin o
traumatismo
Estenosis del acueducto de Silvio
Sndrome de la silla turca vaca
Aneurismas de la arteria cartida interna
B. Alteraciones del SNC,
hipotlamo
o hipfisis
2. Sndrome de Kallman

Alteracin hereditaria

Ausencia de hmna. liberadora de


gonadotropinas (GnRH) por ausencia de
neuronas derivadas del bulbo olfatorio

Genera ausencia de secrecin de FSH y de HL


B. Alteraciones del SNC,
hipotlamo
o hipfisis
2. Sndrome de Kallman

Presentan anosmia, labio leporino, y sordera


congnita

Tratamiento: terapia hormonal sustitutiva

Gonadotropinas exgenas pueden inducir


ovulacin
ANOREXIA NERVIOSA
Situacin extrema de la amenorrea hipotalmica.

Coinciden prdida importante de peso, estrs


emocional, hiperactividad fsica.

Ms frecuente peripuberales o adolescentes.

Tambin mujeres adultas psicticas.

Conducta haca la comida es de evitacin con


acentuados caracteres rituales.

Evita escrupulosamente los alimentos de alto poder


calrico.
ANOREXIA NERVIOSA

En casos extremos: bulimia acompaada de


autoprovocacin del vmito postprandial.

50% desarrollan procesos bulmicos.

En estos casos ms patentes la ansiedad y la depresin.

Deseo de mantener una esttica corporal


correspondiente a un estado prepuberal.

Percepcin falsa de su volumen corporal 30% presenta


diferentes de diabetes inspida por disfuncin
hipotalmica en la regulacin de la vasopresina (Gold
1983).
AMENORREA POR EJERCICIO
FISICO
Correlacin entre la prctica de
ejercicio fsico un retraso de la edad de
la monarqua y la incidencia de
trastornos menstruales y amenorrea
(Frisch 1980 Bachmann 1982).

Incidencia variable: tipo de deporte.

Hay relacin entre el ejercicio, la


nutricin y la funcin reproductora
podra estar mediada por el
neuropptido Y (Kalra 1996).
C. Endocrinopatas
Deficiencia de 17 -hidroxilasa (46,XX) es
causa poco frecuente de amenorrea
primaria la progesterona no puede ser
convertida en cortisol

Niveles bajos de cortisol y altos de ACTH,


progesterona y aldosterona

Niveles bajos de esteroides sexuales


C. Endocrinopatas

Pacientes con infantilismo sexual,


hipertensin y alcalosis
hipopotasemica

Tratamiento: Administracin de
estrgenos y glucocorticoides
SINDROME DE LA SILLA TURCA
VACIA
Herniacin del espacio subaracnoideo a
travs del diafragma de la silla con paso de
LCR hacia el espacio intrasellar.

Primaria: no existe antecedentes de ciruga o


Rx.

Secundaria: intervenciones quirrgicas o Rx

Etiopatogenia:
Compromiso vascular
Compresin glandular
D. Causas uterinas

nicas con senos, crvix y niveles hormonales normales


Sndrome de Asherman cuando adherencias
intrauterinas obliteran la cavidad endometrial
Adherencias pueden ser resultado de curetaje tras gestacin, o
de otras intervenciones quirrgicas
Histeroscopa confirma diagnostico

E. Procedimiento diagnostico

Mismo que en amenorreas secundarias


C. Causas ovricas
Han de ser tenidas en cuenta en pacientes
con elevado nivel de gonadotropinas y bajos
de estradiol

1. Radiacin y quimioterapia
2. Fracaso ovrico prematuro

Antes de 40 a. 30-50% se asocian a enf.


Autoinmunes (ejm: tiroiditis de Hashimoto).
C. Causas ovricas
3. Sndrome del ovario resistente
Folculos primordiales no se desarrollan a pesar de
existir niveles elevados de gonadotropinas

4. Sndrome del ovario poliqustico

5. Infeccin, lesin vascular o cistectoma

Tambin puede producir deplecin de folculos


y amenorrea
ESTUDIO

PRIMERO DESCARTAR CAUSAS


FISIOLOGICAS
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada

HIPOTIROIDISMO
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada PRL elevada

HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada P. Progesterona PRL elevada

HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

TSH elevada P. Progesterona + PRL elevada

PRL y TSH normal


HIPOTIROIDISMO HIPERPROLACTINEMIA

ANOVULACION
ESTUDIO Etapa 1
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona +

Prueba de Progesterona Negativa = NO RESPUESTA


ESTUDIO Etapa 1

El manejo de la pacientes anovulatorias


ser con progesterona cclica mensual.
Acetato de medroxiprogesterona 10 mg /
da por 10 das cada mes.
Anovulatorios cclicos
Si la paciente desea embarazo deber
realizarse una induccin de ovulacin.
ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -

Puede existir un problema en el


rgano efector (tero) o no haber
estmulo previo con estrgenos.
ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -
Estrgeno ms Progesterona PRUEBA +

PRUEBA -
ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -
Estrgeno ms Progesterona

PROBLEMA
PRUEBA - ORGANO EFECTOR O
TRACTO DE SALIDA
ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -
Estrgeno ms Progesterona PRUEBA +

FALLA
ESTEROIDOGENESIS
ESTUDIO Etapa 3
FALLA
ESTEROIDOGENESIS

Esta etapa pretende dilucidar si la falla


es a nivel ovrico o hipotlamo-
hipofisiario.

Evaluar entonces niveles de FSH y LH:


FSH y LH niveles elevados
FSH y LH anormalmente bajos
FSH y LH normales
ESTUDIO Etapa 2
AMENORREA
TSH
PROLACTINA
PRUEBA DE PROGESTERONA

P. Progesterona -
Estrgeno ms Progesterona PRUEBA +

FALLA
ESTEROIDOGENESIS
ESTUDIO Etapa 3
Estrgeno ms Progesterona PRUEBA +

MEDIR FSH y LH

BAJA NORMAL ALTA

FALLA
AMENORREA OVARICA
TAC
HIPOFISIS
SILLA TURCA
HIPOTALAMO
Amenorrea Primaria

Cuatro categoras, orden decreciente de frecuencia:

i. Ausencia de caracteres sexuales secundarios,


presencia de crvix

ii. Presencia de caracteres sexuales secundarios y crvix

iii. Presencia de caracteres sexuales secundarios, ausencia


de crvix

iv. Ausencia de caracteres sexuales secundarios y crvix


A. Alteraciones ovricas
primarias
Una funcin ovrica ausente o deficiente
asociada a una anomala en los
cromosomas sexuales conduce a una
disgenesia gonadal
Son la causa mas frecuente de amenorrea
primaria 30 40% de casos
Disgenesia local producto de funcin
ovrica deficiente o ausente (asociada a
alt. En cromosomas sexuales)
A. Alteraciones ovricas
primarias
Pacientes con elevado nivel de
gonadotropinas (FSH>40mUI/ml)
Cintillas gonadales
Distribucin gentica:
50% XO
25% mosaicismos
25% 46,XX
Gonadectoma recomendada en pctes.
Con disgerminomas y
gonadoblastomas (30% de pacientes
con cromosoma Y)

Desarrollo de caracteres sexuales


secundarios puede ser sntoma de
tumor esteroideo-productor
A. Alteraciones ovricas
primarias
1. Sndrome de Turner

Disgenesia gonadal asociada a un 45,XO


Anomala cromosmica mas
diagnosticada en abortos espontneos
Incidencia de 1 por 2000-3000 nac. Vivos
0.3% fetos llegan a termino
Defecto no hereditario
A. Alteraciones ovricas
primarias
1. Sndrome de Turner

Consultas habituales: amenorrea


primaria y talla baja
Cariotipo para confirmar el 46,X como
linea celular unica
Puede confundirse con mosaicismos
con cromosoma Y
A. Alteraciones ovricas
primarias
2. Disgenesias gonadales puras

Incluyen cariotipos 46, XY (sind. de Swyer) y 46,


XX
Puede ser hereditario
Algunos sntomas son:
Amenorrea primaria
Habito eunucoide
Estatura normal
Genitales internos femeninos y externos infantiles
1/3 asocian una anomala cardiovascular o renal mayor
A. Alteraciones ovricas
primarias
3. Mosaicismos cromosmicos

Cariotipos X/XX, X/XXX y X/XX/XXX tienen baja


inc. de estigmas fsicos
Pacientes bajas y con menopausia precoz
20% tiene estrgenos como para menstruar
Pacientes XO/XY, XO/XYY o XO/XY/XYY pueden
tener sndrome como el de disgenesias
gonadales, genitales ambiguos o fenotipo
masculino
A. Insensibilidad a los andrgenos
(sndrome de feminizacin
testicular)
Tercera causa de amenorrea primaria
Pactes. 46,XY con rasgo ligado al
cromosoma X causante de un defecto en
receptores de testosterona
Producen factor inhibidor de conductores de
Muller y tienen testculos
normofuncionantes.
Ausencia completa de genitales femeninos
internos.
A. Insensibilidad a los andrgenos
(sndrome de feminizacin
testicular)
Tienen saco vaginal ciego, abundante
tejido mamario, escaso vello pbico y
axilar y genitales externos normales.
La insensibilidad produce aumento de
conc. de LH (probablemente por ausencia de
retroinhibicin del eje hipotlamo-hipofisiario).
Niveles aumentados de LH y andrgenos
hacen que tengan concentraciones
elevadas de estradiol.
B. Agenesia o anomalas en los
conductos de Muller
Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.

1 por 4000-5000 nacidas hembras 46,XX.

Segunda causa de amenorrea primaria,


responsable del 15% de estas.

Usualmente espordico y no hereditario.