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Instituto Mexicano Del

Seguro Social
UMAE 25
Monterrey, Nuevo Len
UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS
COMA
Dra. Lorena Montaez Nieto
Residente de segundo ao de anestesiologa
2

conscientia deriva del verbo consciere

conocimiento inmediato que el sujeto tiene de s


mismo de sus actos y reflexiones,

capacidad de los seres humanos de verse y


reconocerse a s mismo y de juzgar sobre esa visin y
reconocimiento.
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. ESTADO DE CONCIENCIA
NORMAL: Requiere la normalidad
del :
A) ENTENDIMIENTO O
CONCIENCIA LA CORTEZA
B) Y DE LA DECEREBRAL
VIGILIA. interpreta
Al estar en VIGILIA, la informacin
captamos la recibida. Este
procesamiento de la
informacin del
informacin, es el
ambiente a traves entendimiento o
de los sentidos, para CONTENIDO DE LA
enviarlos a la CORTEZA. CONCIENCIA.
(SIN INTERPRETARLA) (LA CORTEZA ANALIZA E
INTERPRETA LA INFORMACION
DE LA REALIDAD QUE NOS
RODEA)
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QUE ES LA
CONCIENCIA?
Es la capacidad de interpretar la realidad
que nos rodea y orientarnos en aspectos
concretos de esa realidad. Ejemplo:
QUIEN SOY? A) ORIENTACION
CUAL ES MI
NOMBRE? PERSONAL.

DONE ESTOY? B)ORIENTACION


ESPACIAL.

QUE DIA ES HOY? C) ORIENTACION


Y QUE FECHA ES?
TEMPORAL.
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DE QUE DEPENDE EL
ESTADO DE CONCIENCIA?
Normalmente es cclico, de da estamos
despiertos, pero a medida que pasa el da, el
estado de alerta disminuye y finalmente en la
noche caemos dormidos, es decir inconscientes,
pero nos despertamos al menor ruido o
contacto.

Por la maana nuevamente despertamos y


continuamos despiertos hasta la noche en que
volvemos a entrar en inconsciencia.
DE QUE DEPENDE ESE CICLO
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DE VIGILIA Y SUENO?

De un
conjunto de
neuronas,
aglomeradas
en el bulbo,
protuberancia
, puente y
tlamo,
Llamada
S.R.A.
SISTEMA RETICULAR
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ASCENDENTE.
(S.R.A.)

CICLO: VIGILIA
SUENO.

ACTIVANDO Y
DESACTIVANDO
CICLICAMENTE
LAS NEURONAS
DE LA CORTEZA
CEREBRAL.

ON F
OF
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Vigilia: locus coeruleus


Noradrenalina
Sueno:
Ncleos grises del rafe dorsal: serotonina
Ncleo giganto celular de la formacin reticular: acetilcolina
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La corteza cerebral es una estructura extensa que mide


alrededor de 2,500 cm, en la que, de manera conservadora
se calcula que existen 10,000 millones de neuronas, con
cerca de 50 trillones de sinapsis. De estos datos puede
desprenderse que para que las lesiones anatmicas corticales
induzcan prdida de la vigilia deben ser muy amplias o, bien,
inmiscuir de alguna manera al sistema activador reticular
ascendente
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QUE NIVELES DE
CONCIENCIA EXISTEN?
ES CAPAZ DE DECIR SU
. NOMBRE, RECONOCER EL
A)ESTADO DE LUGAR DONDE SE
ENCUENTRA EL DIA Y
LUCIDEZ O ALERTA: FECHA.
(ORIENTACION PERSONAL
ESPACIAL Y TEMPORAL.)
ESTA DORMIDO PERO, SE
B)ESTADO DE DESPIERTA CON ESTIMULOS
OBNUBILACION: LEVES, NO SE ORIENTA T-E NI
PERSONAL Y VUELVE A
DORMIRSE.

C)ESTADO DE DORMIDO, ABRE LOS OJOS


CON ESTIMULOS INTENSOS,
SOPOR O EMITE SONIDOS
ESTUPOR: INTELEGIBLES Y VUELVE A
DORMIRSE.
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NIVELES DE
CONCIENCIA.
DORMIDO Y NO PUEDE
SER DESPERTADO, NI
.
D) ESTADO DE CON ESTIMULOS
COMA DOLOROSO INTENSOS.
PUEDE PRESENTAR
MOVIMIENTOS
ANORMALES, COMO
EXTENSION O FLEXION
DE LOS MIEMBROS
SUPERIORES Y
EXTENSION DE LOS
INFERIORES.
ESTADO DE COMA
12
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POR QUE SE PRODUCE


EL ESTADO DE COMA?
el ciclo de vigilia y sueno normales, se
produce por la interaccin entre la SARA
del tronco cerebral y la corteza,
interconectadas con innumerables
conexiones nerviosas.

Por lo tanto, una lesion de la


S.A.R.A. relativamente pequea,
cortara el ciclo de sueno y
vigilia del paciente, entrando en
estado de coma.
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POR QUE SE PRODUCE


EL ESTADO DE COMA?
B) Tambin la conexin entre la corteza cerebral o los
hemisferios cerebrales, con el tronco cerebral (y por
lo tanto con el SARA), son imprescindibles para un
estado de lucidez.

Y una lesion extensa de la


corteza o de los hemisferios,
impedir la capacidad del
paciente de interpretar la
realidad. (puede mantener el
ciclo sueno/vigilia.)
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POR QUE UNA PERSONA ENTRA


EN ESTADO DE COMA ENTONCES?
POR UNA LESION O POR UNA LESION
LOCAL O DIFUSA DE ESTRUCTURAL O DIFUSA
LA S.R.A. A NIVEL DE LA CORTEZA O
. DEL TRONCO SUBCORTEZA
CEREBRAL o CEREBRAL,
(infratentorial) (Supratentorial)
1 CAUSANDO UNA 2 NECESARIAMENTE
DESCONECCION GRANDE O BILATERAL
OFF. QUE COMPROMETA
QUE APAGA AMBOS HEMISFERIOS,
FUNCIONALMENTE IMPIDIENDO SU
LA CORTEZA ACTIVACION POR LA
CEREBRAL. S.R.A. DEL TRONCO.
3
CONCIENCIA, CORTEZA
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CEREBRAL Y S.R.A.
LAS CONDUCTAS
COMPLEJAS
DURANTE LA
VIGILIA, SOLO
PUEDEN
REALIZARSE CON
LA PARTICIPACION
FUNDAMENTAL DE
LA CORTEZA
CEREBRAL,
ENCENDIDA O
ACTIVADA POR LA
S.R.A. (ON)
Paciente DESDE EL
despierto ON F TRONCO
OF CEREBRAL.
.
CONCIENCIA, CORTEZA
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CEREBRAL Y S.R.A.
En este caso,
se observa el
sistema
Reticular
activador en
OFF (apagado) y
la corteza esta
apagada o
inactivada.
(paciente
dormido o en
coma, segn la
causa del
ON
FFFF
OO
O N apagamiento
de la SRA.)
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EL ESTADO DE COMA SE
HA SUBCLASIFICADO

Coma superficial, en el que slo hay respuesta a


estmulos dolorosos profundos con movimiento de
defensa y propositivos de las extremidades, pero
el paciente siempre se mantiene dormido.

Coma profundo, en el que no hay respuesta a


estmulos dolorosos ni reflejos; incluso se pierden
los reflejos patolgicos y el tono muscular.
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EVALUACION DEL PACIENTE


EN ESTADO DE COMA
1. Determinacin del nivel de alerta y conciencia.
2. Patrn respiratorio.
3. Evaluacin de las pupilas y de los reflejos
pupilares.
4. Respuesta motora.
1. DETERMINACION DEL
20

NIVEL DE ALERTA

Limitantes!!
21
22

2. PATRON
RESPIRATORIO .
23

3. PUPILAS Y
REFLEJOS PUPILARES.
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4. RESPUESTA
MOTORA.
Existen dos posiciones o actitudes patolgicas que
adoptan los pacientes en estado de coma, en forma
espontnea o provocada por un estimulo:
Posicin en decbito rgida, con flexin de los MM.SS.
sobre el tronco y extensin de los MMII. Esta posicin se
denomina: ACTITUD DE DECORTICACION. Corresponde a
una lesion en general por arriba del mesencfalo.
(ARRIBA DE LOS PEDUNCULOS)
Posicin en decbito rgida, con extensin de los MM.SS.
a los lados del tronco y extensin de los MM.II. Se
denomina ACTITUD DE DESCEREBRACION. Corresponde
a una lesion del mesencfalo. (EN LOS PEDUNCULOS.)
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POSICIONES O ACTITUDES
DEL PACIENTE EN COMA.
CLASIFICACION
CUALES SON LAS 27

CAUSAS DEL COMA?


CAUSAS
INTRACRANEALES. CAUSAS
A) CAUSAS SUPRA- EXTRACRANEALES O
SISTEMICAS:
. TENTORIALES:
A) COLAPSO
TEC.
CIRCULATORIO.
AVC. B) DEFICITS
INFECCIONES. VITAMINICOS SEVEROS
EPILEPSIA. (TIAMINA)
TUMORES. C) TRATORNOS H-E. Y
HERNIAS EQUILIBRIO A-B.
TRANSTENTORIALES D) GOLPE DE CALOR.
B) CAUSAS E) INSUFICIENCIA
HEPATICA Y RENAL..
INFRATENTORIALES:
F) CAUASAS TOXICAS
) Traumatismos.
FAARMACOLOGICAS.
) Vasculares. G) CAUSAS ENDOCRINAS.
) Tumores.
) Y hernias foraminales.
COMA METABLICO VS ESTRUCTURAL
Instalacin lenta Instalacin brusca

Dism.de Vigilia oscilante Dism. de Vigilia fija o progresiva

Afectacin Neurologica bilateral y Sd.Focal Neurologico o asimetras


simtrica

Pupilas simtricas, pequeas y Frecuentemente Pupilas


reactivas Asimetricas, o sin RFM

Reflejos oculomotores normales


Reflejos oculomotores alterados

Tono: Normal o Dism. Simtrica


Puede tener asimetria en Tono

Fondo de ojo: Normal


Fondo de ojo: papiledema

Buena respuesta al TTO Inicial


Mala respuesta al TTO inicial
COMA METABLICO
Miosis Reactiva

R. Oculomotores
Normales

Respuesta Motora
Adecuada
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DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
1. MUTISMO ACINETICO O COMA VIGIL:

2. SNDROME DEL ENCLAUSTRAMIENTO CAUTIVERIO O -


LOCKED IN.

3. Estado vegetativo persistente.

4. Catatonia.

5. Abulia.
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MUTISMO ACINTICO

Situacin en la que el paciente


permanece inmvil, puede seguir
objetos con la mirada, pero no
habla, no se mueve
espontneamente, no obedece
ordenes ni emite sonidos.

CAUSA: Lesion bilateral del lbulo frontal, que interrumpe


las conexiones CORTICO RETICULARES, conservando las
motoras y sensoriales. O complicaciones de hidrocefalia
o post-cirugia de fosa posterior.
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ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE.
.
Situacin que surge en la evolucin de un
paciente en coma, generalmente producido
por anoxia-hipoxia prolongada, en la que
surgen signos de aparente mejora, como
apertura espontanea de los ojos, bostezos,
ciclo vigilia-sueno, pero no se relaciona con
el medio, no emite palabras con sentido,
puede emitir ruidos, no obedece ordenes ni
reconoce personas allegadas ni objetos.
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ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE.
.

La Academia Americana de Neurologa


consideran estado vegetativo persistente
cuando se prologa mas de un mes, y
permanente si se prolonga por mas de 12
meses, por lo que se considera poco
probable la recuperabilidad despus de un
tiempo.
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SNDROME DE ENCLAUSTRAMIENTO,
CAUTIVERIO O LOCKED-IN

.
Paciente despierto y consciente de su
realidad y entorno, pero no puede mover
los miembros, las cara ni los msculos de la
faringe, ni sus cuerdas vocales, por lo que
no puede hablar ni hacer seas de que esta
despierto. Solo puede mover los ojos en
sentido vertical y elevar los parpados. Con
movimientos de cierre y apertura de ojos
puede comunicarse si se establece u
cdigo con el paciente.
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CATATONIA.
.
Estado en el que el paciente
permanece en silencio e inmvil,
sin reacciones motoras ni
emocionales frente a estmulos
externos. Se ve en pacientes
esquizofrnicos.
ABULIA Y COMA
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PSICOGENO O
PSEUDOCOMA.
. COMO
PSICOGENO O
ABULIA.
Estado de lentitud fisica y PSEUDOCOMA.
mental Estado en el cual el
Con falta de impulso para la paciente SIMULA
actividad. No es un estado de ESTAR
coma. INCONSCIENTE,
como resultado de
una enfermedad
psiquitrica.
OTROS ESTADOS DE 37

TRASTORNO DE CONCIENCIA
ESTADO
ESTADO MINIMAMENTE
. VEGETATIVO. CONSCIENTE.
SITUACION EN LA QUE SE OTRA FORMA MUY RELACIONADA
APARENTA ESTAR DESPIERTO, DE ESTADO VEGETATIVO .
POR QUE LOS OJOS ESTAN EL PACIENTE PUEDE EMITIR
ABIERTOS, HAY BOSTEZO, TOS Y RESPUESTAS VOCALES O
REFLEJO DE DEGLUCION, ASI MOTORAS RUDIMENTARIAS.
COMO MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS DE CABEZA Y LA CAUSA MAS FRECUENTE, ES
DE EXTREMIDADES, PERO: EL PARO CARDIACO
NO HAY COMUNICACION CON EL PROLONGADO Y LAS LESIONES
ENTORNO. ES UN ESTADO DE CRANEO-ENCEFALICAS.
COMA CON VIGILIA O COMA
LAS VIGIL
CAUSAS
DE AMBAS VARIEDADES DE LESION
DIFUSA CEREBRAL, SON EL PARO CARDIACO
PROLONGADO Y LAS LESIONES CRANEO-
ENCEFALICAS.
38

ESTADO VEGETATIVO
PERSISTENTE.
.

UNA VEZ INSTAURADO EL ESTADO


VEGETATIVO DURANTE MAS DE TRES
MESES, EL PRONOSTICO DE RECUPERAR LAS
FACULTADES MENTALES ES CASI NULO.
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GRACIAS POR
SU ATENCION.