Anda di halaman 1dari 55

Hipoglikemia Pada Neonatus

TIM PONEK NASIONAL DAN REGIONAL

1
Gambaran Umum Modul:
Latar Belakang
Glukosa merupakan metabolit primer untuk janin
dan neonatus.
Selama kehidupan dalam uterus, janin bergantung
pada plasenta untuk pasokan makanan secara
konstan.
Pada saat lahir, neonatus dipindahkan dari
lingkungan tersebut.
Terjadi perubahan hormonal dan metabolik yang
memfasilitasi adaptasi terhadap kehidupan di luar
2

uterus dan mengatur homeostasis glukosa.


Analisis Tugas

Kompetensi:
Penegakan diagnosis dan tatalaksana neonatus
dengan hipoglikemia
Keterampilan:
1.1.Mengenali hipoglikemia sebagai salah satu
indikator yang penting untuk stres dan
penyakit
pada neonatus.
1.2.Mendefinisikan hipoglikemia dan
mekanismenya. 3
Tujuan Pembelajaran
1. Mengenali hipoglikemia
2. Mendefinisikan hipoglikemia dan
mekanismenya.
3. Mengidentifikasi neonatus yang berisiko
mengalami hipoglikemia.
4. Memantau riwayat neonatus dan status
pemeriksaan fisis harian neonatus serta
mendeteksi tanda dini hipoglikemia.
4
Tujuan Pembelajaran
(lanjutan)
5. Menatalaksana neonatus dengan hipoglikemia
6. Mengenali pentingnya pengendalian diabetes
pada ibu terhadap keadaan neonatus.
7. Mengenali insidens diabetes, termasuk
diabetes kehamilan, pada semua kehamilan.
8. Mengidentifikasi patofisiologi bayi dari ibu
dengan diabetes.

5
Tujuan Pembelajaran (lanjutan)

9. Mengidentifikasi gangguan spesifik yang sering terlihat


pada bayi dari ibu dengan diabetes.
10.Mengidentifikasi presentasi klinis pada bayi dari ibu
dengan diabetes saat lahir dan setelah persalinan.
11.Mengidentifikasi hasil laboratorium dan radiologi yang
diperlukan untuk bayi dari ibu dengan diabetes.
12.Mengatasi masalah metabolik seperti hipoglikemia,
hipokalsemia dan hypomagnesemia dengan benar.

6
Tujuan Pembelajaran (lanjutan)

13.Mengatasi gangguan yang terkait dengan


kardiorespiratori dan hematologis dengan benar.
14.Mengidentifikasi dan mengatasi cedera lahir
dengan benar.
15.Mengidentifikasi prognosis bayi dari ibu dengan
diabetes.

7
Definisi Hipoglikemia Pada Neonatus

Kadar glukosa <40-45 mg/dl dianggap tidak


normal
Sering gejala tidak jelas/asimptomatik.
Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat
dapat mencegah konsekuensi yang serius.
8
Penyebab dan Mekanisme
Hipoglikemia
1. Berkurangnya simpanan glukosa dan
menurunnya produksi glukosa.
2. Meningkatnya pemakaian glukosa
(hiperinsulinisme).
3. Kedua mekanisme tersebut.
4. Lain-lain.
9
Penyebab dan Mekanisme
Hipoglikemia (lanjutan)
1. Berkurangnya simpanan glukosa dan menurunnya
produksi glukosa
Neonatus yang mempunyai risiko untuk keadaan
ini:
PJT atau KMK

BKB (prematur) atau BLB

Penundaan pemberian asupan/ puasa

Asfiksia perinatal

Hipotermia dan atau stres dingin 10


Penyebab dan Mekanisme
Hipoglikemia (lanjutan)
2. Meningkatnya pemakaian glukosa: Hiperinsulinisme
Neonatus yang berisiko untuk keadaan ini:
IDM BMK
Polisitemia
Eritroblastosis fetalis (isoimunisasi RH-berat)

11
Penyebab dan Mekanisme
Hipoglikemia (lanjutan)
3. Kedua mekanisme telah disebutkan di atas.
4. Lain-lain:
Insufisiensi adrenal

Sepsis

Penyakit penyimpanan glikogen (glycogen

storage diseases)
Transfusi tukar

Penyakit jantung kongenital hipopituitarisme

kongenital 12


Tanda Klinis Hipoglikemia pada Neonatus
Neonatus bisa menunjukkan gejala ataupun tidak.
Kecurigaan tinggi harus selalu diterapkan, dan selalu

antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan faktor


risiko.
Tanda klinis:
Tidak tenang, gerakan tak beraturan (jittering)
Sianosis
Apnea
Kejang atau tremor
Letargi dan sulit menyusui
Tangis lemah atau melengking
13
Diagnosis Hipoglikemia pada
Neonatus
Untuk mencegah abnormalitas
perkembangan syaraf, maka identifikasi dan
pengobatan tepat waktu untuk hipoglikemia
adalah sangat penting.

Pemantauan glukosa di tempat tidur (bed


side) adalah tindakan tepat untuk penapisan
dan deteksi awal.
14

Hipoglikemia harus dikonfirmasi oleh nilai


Tatalaksana
1. Memantau Kadar Glukosa Darah
Semua neonatus berisiko tinggi harus ditapis:
Pada saat lahir
30 menit setelah lahir
Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam
atau sampai pemberian minum berjalan baik
dan kadar glukosa normal tercapai
15
Tatalaksana (lanj)
2. Pencegahan Hipoglikemia
Menghindari faktor risiko yang dapat dicegah
(misalnya hipotermia).
Pemberian makan enteral merupakan tindakan
preventif tunggal paling penting
Jika bayi tidak mungkin menyusui, mulailah
pemberian minum dengan menggunakan sonde
dalam waktu 1-3 jam setelah lahir.
16
Tatalaksana (lanjutan)
2. Pencegahan Hipoglikemia (lanjutan)
Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau
nilai glukosanya sampai asupan penuh dan tiga
kali pengukuran normal yaitu berada di atas 45
mg/dl (diperiksa sebelum pemberian minum).
Jika ini gagal, terapi IV dengan glukosa 10%
harus dimulai dan kadar glukosa dipantau.

17
Tatalaksana (lanjutan)

3. Perawatan Hipoglikemia
Koreksi segera dengan bolus 200 mg/kg
dengan dekstrosa 10% = 2 cc/kg dan
diberikan melalui IV selama 5 menit dan
diulang sesuai keperluan.

Infus tak terputus (continual) glukosa


10% dengan kecepatan 6-8 mg/kg/menit 18
harus dimulai.
3. Perawatan Hipoglikemia (lanjutan)

Kecepatan Infus Glukosa (GIR)

GIR dihitung menurut formula berikut:


GIR (mg/kg/min) =
Kec cairan (cc/jam) x kons Dextrose (%)
6 x berat badan (Kg)
19
Tatalaksana (lanj.)

3. Perawatan Hipoglikemia (lanjutan)


Pemantauan glukosa di tempat tidur
(bed side) secara sering/berkala
diperlukan untuk memastikan bahwa
neonatus mendapatkan glukosa yang
memadai.

20
Tatalaksana (lanjutan)

3. Perawatan Hipoglikemia (lanjutan)


Ketika pemberian makan telah dapat
ditoleransi dan nilai pemantauan
glukosa di tempat tidur (bed side)
sudah normal, maka infus dapat
diturunkan secara bertahap.
Tindakan ini mungkin memerlukan
waktu 24-48 jam atau lebih untuk
menghindari kambuhnya 21

hipoglikemia.
Tatalaksana (lanjutan)
4. Hipoglikemia Refraktori
Kebutuhan glukosa > 12 mg/kg/menit menunjukkan
adanya hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat diperbaiki
dengan:
Hidrokortison: 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam
Glukagon 200 ug IV (segera atau infus berkesinambungan
10 ug/kg/jam).
Diazoxide 10 mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi
insulin pankreas.
22
Treatment
Asymptomatic Hypoglycemia in term infants
Glucose <45 mg/dL (2.5 mmol/L)

Breast-feed or bottle feed (milk)

Glucose >45 mg/dL (>2.5 mmol/L) Glucose <45 mg/dL


(< 2.5 mmol/L)
or symptomatic

Continue feeding q 3hr


Send glucose to Lab
and recheck glucose in 1 hr.

Check glucose before each feed x 3. Start I.V. glucose


23
Treatment
Symptomatic Hypoglycemia or Glucose <35 mg/dL (2.0 mmol/L)

Send glucose to lab


Give I.V. Glucose 2-4ml/kg D10W then start infusion @ 6-8mg/kg/min

Check glucose in 30 minutes

Glucose >45 mg/dL (>2.5 mmol/L)

Glucose <45 mg/dL (2.5 mmol/L)


Increase infusion by 2 mg/kg/min Continue I.V. glucose
Start feeds when appropriate
Wean IV by 1ml/hr if glucose stable
Continue glucose monitoring b/4 feeds24
Treatment
Persistent Hypoglycemia
Glucose <45 mg/dL (2.5 mmol/L) after starting I.V. glucose
Increase infusion by 2 mg/kg/min

Glucose <45 mg/dL (2.5 mmol/L) and requiring >12mg/kg/min

Glucagon (0.3 mg/kg/dose bolus or infusion 1-2 mg/day);


Add 1 mg to 24 ml of D10W and run at 1 ml/hour through separate line

If resistant to glucagon or unable to wean:Consider


Diazoxide 8-15 mg/kg/day PO TID-QID,
Hydrocortisone 5 mg/kg/day IV QID or Prednisone 2 mg/kg/day PO

25
Penghentian pemeriksaan
glukosa
Bayi telah mendapat minuman penuh
Pemeriksaan sebanyak 3 kali, hasil > 40
mg/dl
Bila hasil menurun kembali, cara
pengelolaan kembali lagi

26
Bayi dari Ibu Dengan Diabete

27
Pendahuluan

Pengendalian diabetes pada ibu


merupakan faktor kunci dalam menentukan
hasil keluaran (outcome ) janin.
Data terbaru menunjukkan bahwa angka
kesakitan dan kematian perinatal pada
anak dari ibu yang mengidap diabetes
melitus membaik dengan adanya
tatalaksana diit dan terapi insulin.
28
Insiden

Diabetes yang bergantung pada insulin


terjadi pada 0,5% kehamilan
1-3% ibu yang menunjukkan kelainan
biokimia selama kehamilan adalah
konsisten dengan diabetes kehamilan.

29
Patofisiologi
Makrosomia
Karena hiperglikemia ibu alur
hiperinsulinemia janin
Kecil untuk masa kehamilan
Ibu dengan penyakit ginjal, retinal atau jantung
mempunyai kecenderungan melahirkan bayi
kecil untuk masa kehamilan atau prematur,
melahirkan bayi dengan kondisi yang buruk,
gawat janin atau kematian janin.
30
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM
1. Gangguan metabolik
Hipoglikemia
Terjadi pada hampir 40% IDM
Terjadi dalam waktu 1-2 jam setelah
persalinan
Pada saat persalinan, pasokan glukosa
melalui plasenta terhenti, dan karena
tingginya konsentrasi insulin plasma, kadar
glukosa darah menurun tajam
31
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)
1. Gangguan metabolik (lanj.)
Hipokalsemia
Terjadi pada hampir 50% IDM
Tingkat keparahan berkaitan dengan keparahan
diabetes ibu dan melibatkan penurunan fungsi kelenjar
paratiroid
Paling rendah pada usia 24-72 jam
Hipomagnesemia
Berkaitan dengan hipomagnesemia ibu dan keparahan
diabetes ibu
32
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)

2. Gangguan kardiorespiratori
Asfiksia perinatal
Terjadi pada hampir 25% IDM. Diakibatkan
oleh prematuritas, operasi sesar,
intrauterine hipoksia yang disebabkan oleh
penyakit vaskular ibu atau makrosomia

33
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)

2. Gangguan kardiorespiratori (lanj.)


Penyakit membran hialin (HMD)
Karena persalinan prematur, tertundanya
kematangan produksi surfaktan pulmonar
(hiperinsulinisme bertentangan dengan
kerja kortisol) atau persalinan melalui
operasi sesar elektif

34
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)

3. Gangguan hematologis
Polisitemia dan hiperviskositas
Penyebabnya tidak jelas tapi mungkin
berhubungan dengan:
Meningkatnya kadar eritropoetin
Meningkatnya produksi sel darah merah, sekunder
terhadap hipoksia janin pada ibu dengan penyakit
vaskular
Transfusi plasenta intrauterus yang disebabkan oleh
hipoksia akut selama persalinan dan melahirkan 35
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanjutan)

3. Gangguan hematologis (lanjutan)


Hiperbilirubinemia
Sekunder terhadap prematuritas,
makrosomia, hipoglikemia dan polisitemia,
menurunnya usia sel darah merah dan
menurunkan konjugasi hepatik karena
imaturitas enzim
36
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)

3. Gangguan hematologis (lanjutan)


Trombosis vena ginjal
Komplikasi jarang, paling mungkin disebabkan
oleh hiperviskositas, hipotensi dan koagulasi
intravaskular diseminata. Mungkin terlihat
sebagai hematuria dan masa abdomen yang
didiagnosis oleh USG abdomen
37
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanj.)

4. Masalah morfologis dan fungsional


Cedera lahir
Mungkin termasuk fraktur klavikula, Erb's
palsy dan cedera sistem syaraf karena
makrosomia dan prematuritas

38
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanjutan)

4. Masalah morfologis dan fungsional


(lanjutan)
Malformasi Kongenital
Terjadi pada 6,4% IDM
Pengendalian diabetes yang buruk pada
trimester pertama berkaitan dengan semakin
tingginya persentase malformasi kongenital

39
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanjutan)
4. Masalah morfologis dan fungsional (lanjutan)
Malformasi Kongenital (lanjutan)
- Cacat jantung (TGA, VSD atau ASD)
- Cacat renal (misalnya agenesis)
- Cacat saluran gastrointestinal (misalnya
small left colon syndrome atau situs
inversus)

40
Gangguan Spesifik Yang Sering
Ditemui Pada IDM (lanjutan)
4. Masalah morfologis dan fungsional (lanjutan)
Malformasi Kongenital (lanjutan)
Cacat neurologis (misalnya anensefali atau
meningocele syndrome)
Cacat skeletal (misalnya hemivertebrae atau caudal
regression syndrome)
Wajah abnormal
Microphthalmos

41
Presentasi Klinis

Pada saat lahir


Sembab, wajah plethoric
Tremulous dan hipereksitasia
Mungkin besar atau kecil untuk masa
kehamilan

42
Presentasi Klinis (lanjutan)

Setelah lahir
Hipoglikemia
Tanda gawat napas
Mungkin ada penyakit jantung.
Didiagnosis dengan adanya pembesaran
cardiothymic ratio pada x-ray dada atau
bukti fisis kegagalan jantung
Anomali kongenital mungkin diketahui
pada saat pemeriksaan fisis
43
Diagnosis
Pemeriksaan Laboratorium
Kadar glukosa serum
Diperiksa dengan dextrostix pada saat
persalinan dan pada usia , 1, 2, 4, 8, 12, 24,
36 dan 48 jam
Pengukuran < 45 mg/dl dengan dextrostix harus
diverifikasi oleh pengukuran serum glukosa

44
Diagnosis
1. Pemeriksaan Laboratorium (lanjutan)

Kadar serum kalsium


Pada usia 6, 24 dan 48 jam
Jika kadar serum kalsium rendah, kadar
serum magnesium harus diukur

Hematokrit
Pada saat lahir dan pada usia 24 jam
45
Diagnosis
1. Pemeriksaan Laboratorium (lanjutan)

Kadar bilirubin serum


Sesuai indikasi pemeriksaan fisis
Tes lain:
Analisis gas darah arteri
Hitungan sel darah lengkap (CBC), kultur
dan pewarnaan gram dilakukan sesuai
indikasi klinis
46
Diagnosis

2. Pemeriksaan Radiologi
Tidak diperlukan kecuali ada bukti
masalah jantung, pernapasan atau
kerangka
3. Elektrokardiografi dan ekokardiografi
Jika dicurigai adanya hypertrophic
cardiomyopathy atau malformasi jantung

47
Tatalaksana
1. Tatalaksana metabolik
Hipoglikemia
- 2 ml/kg dextrose 10% selama 5
menit, ulangi sesuai kebutuhan
- Infusion terus menerus glukosa 10%
dengan kecepatan 6-8 mg/kg/min
- Mulai pemberian minum enteral
secepatnya

48
Tatalaksana (lanjutan)

1. Tatalaksana metabolik (lanjutan)


Hipoglikemia (lanjutan)

Kortikosteroid: pada hipoglikemia


persisten (hidrokortison: 5 mg/kg/12 jam)
Pertimbangkan pemberian glukagon dan
epinefrin

49
Tatalaksana (lanjutan)

1. Tatalaksana metabolik (lanjutan)


Hipokalsemia
- Dosis awal 1-2 ml/kg/dosis IV Kalsium
glukonat 10%, yang diberikan perlahan selama
10 minutes
- Pantau tanda ekstravasasi
- Dosis pemeliharaan diberikan melalui infus
intravena terus menerus, 2-8 ml/kg/hari
- Berespon dalam waktu 3-4 hari

50
Tatalaksana (lanjutan)

1. Tatalaksana metabolik (lanjutan)


Hipomagnesemia
Magnesium sulfat - 2 mEq/kg/dosis
setiap 6 jam IV atau IM

51
Tatalaksana (lanjutan)

2. Masalah kardiorespiratori
Asfiksia perinatal
Penyakit membran hyaline
Kardiomiopati
Rawat dengan propranolol. Digoxin merupakan
kontraindikasi karena kemungkinan
obstruksi aliran darah dari ventrikular

52
Tatalaksana (lanjutan)

3. Masalah hematologis
Hiperbilirubinemia
- Pantau kadar serum bilirubin
- Fototerapi dan transfusi tukar jika
diperlukan
Polisitemia
4. Tatalaksana makrosomia dan cedera
lahir
53
Prognosis
Penurunan kesakitan dan kematian terjadi
dengan adanya pengendalian kehamilan
diabetes yang tepat.
Risiko diabetes mellitus pada bayi dari ibu
diabetes sedikitnya 10 kali lebih besar
daripada populasi normal.
Perkembangan fisis normal tapi obesitas pada
anak mungkin terjadi.

54
55