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Caso Clnico

Mujer
58 aos
Sin alergias, sin antecedentes mrbidos ni quirrgicos

Mc: Trada por familiares por compromiso de conciencia.

P art: 148/92 mmHg


Fc.: 74lpm
Fr: 12 rpm
Sat O2: 98%
T: 36,5
Hgt: 114
Caso Clnico

Refiere que tras tomar once


comienza con sintomatologa.

Paciente en sopor superficial,


bradiqsiquica plida, bien
perfundida, con mucosas secas,
inyeccin conjuntival.

Resto sin hallazgos


Hiptesis Diagnostica
Enfrentamiento
Intoxicacin por
drogas de abuso
Dr. Javier Palma
Dr. Claudio Vega
Historia

Prehistoria estados alterados de


conciencia

Drogas estimulantes en toda poca

"El deseo de tomar la medicina es,


quiz, la gran caracterstica que
distingue al hombre de los otros
Drogas de abuso, Dr. manuel animales.
segundo ramrez snchez
General approach to drug poisoning in
adults
http://www.senda.gob.cl
http://www.senda.gob.cl
Epidemiologia

Muertes secundarias al uso de


sustancias psicoactivas son comunes.

1 de cada 5 abusa de medicamentos


recetados y 1 de cada 10 se droga.

19% con examen positivo.

$ 1340 millones de dlares.


Substance Abuse, Rosen Medicina de Urgencia 8va edicin
General approach to drug poisoning in
http://www.senda.gob.cl
ttp://www.senda.gob.cl
Clasificacin
Psicoestimulantes

Opioides

Cannabinoides

Alcohol - Barbitrico

Alucingenos

Anticolinrgicos

Inhalantes voltiles
Drogas de abuso, Dr. manuel segundo ramrez snchez
OPICEOS Morfina, codena, Herona,
Meperidina,
DEPRESORES DEL SNC Barbitricos, Benzodiazepinas,
Alcohol etlico
PSICOESTIMULANTES Cocana, crack, anfetaminas
CANNABINOIDES Marihuana, Hashish
PSICODLICOS LSD, Peyote, hongos
ARILCICLOHEXILAMINAS Ketamina, : Fenciclidina (PCP)

HINALANTES Gasolina, keroseno, bencina, nafta,.


Tolueno, benceno, xileno
Cloroformo, cloruro de etilo,
tricloroetileno
teres: solventes de lacas, plsticos,
pinturas
Cetonas: acetona, acetaldehdo
Enfrentamiento Inicial

HGT
Funcin renal
ECG
Gasometra
Ck total
Panel toxicolgico

Soporte
Drogas de abuso, Dr. manuel segundo ramrez snchez
Canabinoides

Marihuana
Que es?

La marihuana es el pednculo
florecido desecado de las plantas
pistiladas de Cannabis sativa
(Familia Moraceae).

Todas las partes de la planta poseen


las sustancias psicoactivas

Drogas de abuso, Dr. manuel segundo ramrez snchez


Epidemiologia

Estimulante del apetito, sedante,


analgsico, antiasmtico.

Ms de 400 compuestos qumicos.

El cannabis es la sustancia ilegal


ms consumida en todo el mundo.

Intoxicacin aguda?
Cannabis use disorder: Treatment, prognosis, and long-term medical
Mecanismo de Accin
20 a 50 por ciento del contenido de THC es absorbido por
los pulmones.

Casi todo el THC se une a la protena absorbida y se


distribuye ampliamente, acumulndose en el tejido
adiposo, del que se libera lentamente.

Se une a los receptores de cannabinoides endgenos,


neuronales llamados CB1.

THC activa los receptores CB1 en el sistema mesolmbico


de la dopamina.

THC se metaboliza por mltiples isoenzimas hepticas. Los


metabolitos se excretan en la orina y las heces.
Cannabis use disorder: Clinical features and diagnosis
Cannabis use disorder: Treatment, prognosis, and long-term medical
Signos y Sntomas

Midriasis Disminucin de la
memoria a corto plazo
Paranoia Taquicardia sinusal e
hipertensin
Inyeccin
conjuntival Hipotermia

Arreflexia corneal
Embriaguez

Ansiedad y otras
Sed muestras de euforia
Cannabis use disorder: Clinical features and diagnosis
Cannabis use disorder: Treatment, prognosis, and long-term medical
Tratamiento

Tratamiento necesario?

Medidas generales de apoyo y


sostn de las funciones vitales.

Tratamiento del cuadro psiquitrico.

Drogas de abuso, Dr. manuel segundo ramrez snchez


Cannabis use disorder: Treatment, prognosis, and long-term medical
Psicoestimulantes

Fenetilaminas
Historia
Fenetilaminas comprenden una clase de
estimulantes del sistema nervioso central.

Anorexgeno, eufrico, y efectos alucingenos.

La metanfetamina fue sintetizada por primera


vez en 1893.

La metanfetamina fue ampliamente utilizado


por las fuerzas en la segunda guerra mundial.

Cocaine and Other Sympathomimetics, Rosen Medicina de Urgencia 8va Ed


Methamphetamine intoxication
Epidemiologia

Despus del cannabis, es la droga que


ms se consume en todo el mundo.

5 por ciento de la poblacin.

Fcil produccin.

La mayora de metanfetamina recreativa


est fabricado especficamente para su
uso ilcito.
Drogas de abuso, Dr. manuel segundo ramrez snchez
Mecanismo de Accin
La feniletilamina prototpico es feniletilamina metil alfa, que se contrae
para dar el nombre de anfetamina comn.

La metanfetamina es lipfilo, fcilmente cruza la barrera sangre-


cerebro, y tiene un gran volumen de distribucin (3 a 4 L / kg)

La metanfetamina carece de efectos adrenrgicos directos, sino que es


un neurotransmisor indirecta.

La metanfetamina tambin inactiva los sistemas transportadores de


recaptacin de neurotransmisores.

Elresultado de estos dos procesos es un aumento de la estimulacin


adrenrgica.

5 minutos despus del uso intranasal, 20 minutos despus de la


ingestin oral.
Cocaine and Other Sympathomimetics, Rosen Medicina de Urgencia 8va Ed
Methamphetamine intoxication
Manifestaciones Clnicas

Euforia activa Diaforesis


Convulsiones
Confusin
Hiperactividad
Alucinaciones Delirio
Palidez Taquicardia,
Rubor facial arritmias, temblores,
Hipertensin arterial Ideas paranoides,
Midriasis agitacin,
hipertermia,
Vmitos Disnea, boca seca,
coma.
Cocaine and Other Sympathomimetics, Rosen Medicina de Urgencia 8va Ed
Methamphetamine intoxication
Manejo
Paciente agitado

Manejo va area

Manejo de presin arterial

Control de la hipertermia

Control de la acidosis lctica severa (pH <7,10)

Prevenir o tratar la rabdomilisis.


Cocaine and Other Sympathomimetics, Rosen Medicina de Urgencia 8va Ed
Methamphetamine intoxication
Alucingenos
Agonistas serotoninergicos
LSD
Triptaminas
Ayahusca
Psilocibina (Hongo)
Mezcalina
Sintticos
Disociativos
Fenciclidina (PCP o pldora de la paz)
Ketamina
Extasis
Plantas y Hongos
Atropa belladona, Datura stramonium, Hyoscyamusniger,
Hyoscyamus albus
LSD
Introduccin
El LSD o dietilamida del cido lisrgico. Producto sinttico
Alucingeno ms potente conocido hasta el momento.
Estado psicodlico ,con distorsin sensorial y
alucinaciones.
Otros nombres: cidoo trip, bichos
Aspectos farmacolgicos
Estructura qumica parecida a la mezcalina (peyote) y
psilocina (Psilocybes). A su vez estos se parecen a la
serotonina.
Agonista serotoninrgico con acciones en mltiples sitios del
SNC. Agonista del autorreceptor en nucleo del rafe
(alucinaciones)
Consumo, dosis y efectos
Slo vo: mini cpsulas, en sellos, papel secante o
grageas impregnados de 50 a 150 mg de la droga.
Con slo 20-25 mg ya hay efectos sobre el SNC.
Accin a los pcos minutos, se prolonga 6 horas o ms,
con clmax a las 1-2 hrs.
Acciones simpticomimticas:
Midriasis, hipertensin arterial, taquicardia,
hiperreflexia, temblor, nuseas, piloereccin,
hiperglicemia, debilidad muscular e aumento T
corporal.
Capacidad adictiva es baja. Consumo habitualmente
espordico y en grupo. Puede desarrollarse tolerancia
Manifestaciones de la sobredosis
Percepciones negativas y agresivas, llevan a estados de pnico
ideas delirantes, conducta agresiva
Mareos, debilidad, somnolencia, nuseas, vmitos,
hiperventilacin y parestesias.
Puede llevar a estado comatoso sin respuesta al dolor,
Pueden presentar convulsiones.
Lesiones 2 a trauma
No se conocen muertes directas por LSD. Accidentes fatales y
suicidios durante intoxicacin.
Diagnstico Clnico.
Habitualmente individuo o compaeros relatan consumo.
Cuadros similares por consumo mezcalina, psilocina,
anfetaminas, ketamina, otros.
Pesquisa en orina.
Tratamiento
Medidas sintomticas y psicoteraputicas. Monitorizar
Rpida absorcin (no lavado ni carbn). Tampoco son
rentables medidas para aumentar su excrecin.
Benzodiacepinas reducen la ansiedad. Antipsicticos
SOS, (olanzapina o risperidona), si psicosis txica.
Carece de antdoto.
Efectos a largo plazo del consumo de LSD
Pueden experimentar flashback, sin reincidir en la toma
de LSD, en ocasiones desencadenado por el consumo de
cannabis.
Posible papel en psicosis esquizofrnica si existi
consumo prolongado
Psilocibina
Compuesto presente en algunos hongos, contiene triptamina.
Adems de agonismo 5-HT, efectos anticolinrgicos y colinrgicos
mixtos
Activo aun con hongo seco y cocinado.
Uso recreacional o exploracin interna,
Efectos a los 30 min y dura 4-6 hrs, fase psicodelica dura 30 a 2 hrs.
Adverso ms frecuente: Crisis de pnico aguda ( intensa que LSD)
Vmitos son poco frecuentes
Se han reportado convulsiones, coma e hipertermia
Tratamiento similar a LSD
Peligro consumo errneo de hongos venenosos

Ayahuasca
Planta, contiene Dimetiltriptamina (DMT) y
5-metoxy-dimetiltriptamina (5-MeO-DMT)
Mezcalina (trimetoxifeniletilamina)

Sustancia psicotrpica dbil, efectos similar LSD.


Deriva del peyote o Lophophora williamsii y diffusa. Tambin
presente en cactus San Pedro Trichocereus pachanoi
Accin a los 45-60, dura 4 a 8 hrs. Efectos similares al LSD
(alucinaciones ms vividas)
Nauseas y vmitos preceden alucinacin
Aumento T corporal y alteracin de mecanismos de disipacin.
Consumo concomitante altas cantidades de agua
Pueden presentar hipertermia e hiponatremia y complicaciones 2 a
estas.
Manejo similar LSD + manejo hipertermia, hiponatremia y Sd emtico
de estar presentes.
Disociativos
Efectodisociativo del ambiente, ilusiongeno,
analgsico, amnsico, sin depresin CR
Ketamina y Fenciclidina o PCP
Estructura similar
Antagonista no competitivo Rs NMDA
Rs Dopa-adrenergicos, recaptura 5-HT, colinrgicos y
sigma opioides
Vas administracin oral, im, ev, nasal con buena
absorcin
Ketamina tiene potencia 1:10 con PCP
Efecto ketamina por 4-8 hrs, y hasta 16 PCP
Liposolubles, metabolismo heptico excrecin por orina
Efectossimptico mimticos
Con PCP se agregan
Conducta violenta
Rigidez muscular , broncoespasmo y aumento secreciones
Hipertermia
Convulsiones
Rabdomiolisis
Principal
complicacin depresin respiratoria y PCR
secundario
Diagnostico Clnico
Antecedente consumo
Niveles sricos en orina (poca relacin clnica)
Dg diferencial
TEC
Meningitis
Catatonia
Heatstroke
Otras drogas (Cocaina, anfetaminas, LSD)
Manejo
Monitorizar
Manejo va area
Sedar y contener de ser necesario
(BZD/Haloperidol)
Evaluacin trauma
Manejo convulsiones, hipo- HTA
Medida enfriamiento si hipertermia
Evaluar funcin renal, posible rabdomiolisis si
hipertermia o trauma
Observacin mientras dure efecto droga
Inhalantes voltiles
Conjunto de productos qumicos que se caracterizan por:
Gases, aerosoles o ms habitualmente lquidos muy
voltiles
Uso corriente domstico o industrial
No sujetos a ningn tipo de prohibicin o restriccin
Fcilmente disponibles, bajo costo
Se inhalan por va nasal y pulmonar por sus efectos
sobre el SNC.
Substancias incluidas
Mayora hidrocarburos como la gasolina, tolueno, eter
etlico, tricloroetano, tricloroetileno, percloroetileno,
acetona, butano, esencia de trementina (aguarrs),
fren, y muchos otros.
Presentes en la composicin de pegamentos, barnices y
disolventes. Se usan en la industria como propelentes en
Administracin
Aspiracin directo del embace (no se ingieren ni se inyectan)
Se impregna trapo y se aspira profunda y repetidamente
Cabeza dentro de bolsa con el frasco abierto en su interior.
Se rellenan globos con gases y se inhala contenido

Aspectos cinticos
Se absorben con gran rapidez, muy liposolubles
Atraviesan la BHE, efectos psicoestimulantes de forma inmediata.
Efecto GABArgico como barbitricos, BZD y OH
Solventes ms usados (tolueno), tambin afectan la actividad de canales
inicos activados por ligandos
Vida corta, eliminacin inalterados por va respiratoria y metabolizmo
hepatico, con excrecin de derivados por orina.
Objetivos de su consumo
Depresores del SNC pero a dosis bajas efecto deshinibidor:
Embriaguez, euforia, hilaridad y bienestar general (similar OH).

Sobredosis
Inhalacin excesiva puede deprimir el nivel de conciencia.
Somnolencia Estupor Coma, con hipoventilacin alveolar.
Nistagmo suele estar presente
Algunos (hidrocarburos halogenados), son cardiotxicos,
incrementando la excitabilidad miocrdica, causando arritmias.
Los xidos de nitrgeno pueden causar metahemoglobinemia.

Potencialmente mortales en caso de asfixia, (CC con la cabeza


dentro de bolsa en que inhalaba o arritmia ventricular maligna .
Diagnstico Clnico.
Tratamiento
Medidas sintomtica
Soporte ventilatorio en caso de coma profundo
Monitorizacin cardaca y el uso de antiarrtmicos SOS (beta-
bloqueantes).
No tienen antdoto especfico, excepto metahemoglobinemia
Efectos a largo plazo
Irritacin cutnea y de vas respiratorias por abuso repetido
Deterioro cognitivo por leucoencefalopata txica o
polineuritis.
Tolueno es nefrotxico . Algunos hidrocarburos puede inducir
aplasia medular
Opiaceos
Derivados naturales y sintticos del opio con accin sobre Rs , y
Accin en SNC, cardiovascular, pulmonar y G-I
Accin preferencial por Rs se pierde en altas dosis.
Formas de absorcin vara entre compuestos.
En general toxicidad menos marcada pero ms prolongada por
v0. y lo contrario ev.
Mayora tiene gran volumen de distribucin.
Todos metabolismo heptico y excrecin renal
Farmacocintica de cada agente determina curso de la intoxicacin
Liposolubilidad, capacidad de atravesar BHE, vida , etc.
Influyen cantidad, pureza, prdida de tolerancia, los cambios en el
lugar o condiciones de autoadministracin y el efecto de otras
sustancias (OH, BZD, PCT, etc).
Morfina y herona no son metabolizadas por CYP 450, efectos no
varan por polimorfismos
Herona
Sntesis en siglo XIX, ms potente que la Morfina, se crea
presentaba menos adversos en especial adiccin.
Uso como analgsico, antitusivo y en disnea.
Intensa capacidad de adiccin llev a su retirada y posterior
prohibicin.

Vas de administracin y mecanismo de accin

Se vende, como polvo blanco o marrn, o como sustancia negra y


pegajosa ( "goma" o "alquitrn negro").
Patologas 2 a administracin ev (infecciones cutneas, endocarditis,
hepatitis vricas y VIH), han uso por va nasal y pulmonar.
Agonista puro Rs opiceos distribuidos en el SNC, la mdula espinal
alta, y en SNP. Efecto agonista Rs mu.
Heroinmano busca conjunto de sensaciones denominadas
"rush":
Estmulo placentero e inmediato
Somnolencia, paz y calma lcida.
Estado psquico de desinters y autosuficiencia.
Intensidad depende de la cantidad, va administracin, tolerancia y
uso concomitante otros frmacos o drogas.
Dosis de 20 mg ev. de herona, potencialmente letal en persona no
tolerante.
Recordar que puede contener mltiples adulteraciones
(quinina, cocana, lactosa, azcar, talco o escopolamina)
Manifestaciones clnicas de la
sobredosis
Puede ser por cualquier va (mayora ev.).
Toxisindrome opioide, trada clasica en el 95%:
Miosis puntiforme (puere haber midriasis por hipoxia
extrema y/o uso otras drogas)
Depresin respiratroria
Disminucin del nivel de conciencia.

Repiratorias
Depresin respiratoria con disminucin de la
amplitud y de la frecuencia.
Disfuncin en la respuesta del centro
respiratorio a la hipercapnia, acidosis e
hipoxemia que lleva a la insuficiencia
respiratoria.
Puede haber broncoaspiracin, y generar EPA
no cardiognico
Neurolgicas
CC progresivo hasta coma profundo.
Puede haber convulsiones 2 a hipoxia o uso de meperidina
Encefalopata post anxica en casos graves
Meperidina metadona y tramadol inhiben recaptura de 5-HT y podra
asociarse a Sd serotoninrgico
Respuesta al dolor est disminuida por el efecto analgsico

Otros signos asociados:


Bradicardia, hipotensin (por liberacin histamina), arritmias
Hipoglicemia (OH), Hipotermia.
Rabdomilisis, insuficiencia renal
Retencin urinaria

Mortalidad consumidores herona ev. 2% anual, 50% es por sobredosis.


PCR inmediato o 1-2 horas post inyectarse.
Ms en adictos crnicos, entre 25 y los 35 aos, en 1/3 antecedente
sobredosis previa.
Diagnstico Clnico
En caso de herona S 86-92% y E 76-97%,
si presencia concomitante de
Rpida respuesta a naloxona corrobora el Dg.
Puede confirmarse mediante deteccin de
metabolitos en orina (tiempo depende de
vida de compuesto) Fentanilo y otros
semisintticos pueden no detectarse.
Evaluar cointoxicacin con otras drogas: OH,
BZD, Paracetamol, etc.
Tratamiento de la sobredosis (Emergencia vital)
Medidas generales :
ABC
Monitorizar
Exmenes: Glicemia, Hemograma, T de coagulacin, Perfil BQ, CK,
equilibrio cido-base y determinacin de txicos. Rx Trax, ECG
Medidas especficas:
Reduccin de la absorcin y aceleracin de eliminacin no son efectivas.
Antdoto: Naloxona
Antagonista competitivo
Debe administrarse ante toda sospecha de intoxicacin.
Revierte depresin respiratoria y recupera conciencia.
Tratamiento de las complicaciones.
EPA no cardiognico: Soporte respiratorio y oxgeno,
Convulsiones y la agitacin: Benzodiacepinas,
Hipotermia: Calentamiento del paciente
Neumona: ATB
Rabdomiolisis: Lquidos abundantes y alcalinizacin urinaria, etc.

Presencia de sustancias adulterantes o la ingesta de otras sustancias,


puede requerir otras medidas.

No olvidar aspectos psiquitricos (adiccin, intentos de suicidio) y


legales

En caso Sd. de abstinencia


No es una emergencia vital
Tratamiento sintomtico y de soporte
Si es 2 a uso de naloxona, sintoms son de corta duracin
Clonidina, anti emticos y BZD, tiles en SU
Metadona medicamento de eleccin, no en agudo (SU)
Smart Drugs
Conjunto de sustancias que supuestamente expanden las
capacidades cerebrales y/o minimizan su deterioro.
Se incluyen algunos medicamentos, nutrientes, plantas y
productos sintticos, que tratan de imitar los efectos
psicoactivos
Efectos por accin simpaticomimtica.
Efectos indeseables leves. Pueden causar efectos txicos por:
Cantidad consumida,
Interaccin con otros frmacos
Condiciones del sujeto (cansancio, estado de hidratacin,
hipersensibilidad)

Rpidamente cambiantes segn evolucin del mercado


Muchas veces impide evaluar sus potenciales adversos en el
momento Ej: Modafinilo, bebidas energticas
Evaluar signos vitales
Ubicar paciente en el ambiente relajado, con poca estimulacin
sensoria
Medidas sintomticas
Efectos simpaticomimticos: BZD y beta-bloq.
Efectos psicodlicos extremos, con reacciones de pnico, responden a
antipsicticos
Reacciones distnicas evaluar anticolinrgicos.
Indagar en anamnesis, ante cuadros efecto adverso, intoxicacin
o sobredosis, sobre uso substancias naturales
Valorar componentes y posibles interaccin
Nuevos reportes sobre complicaciones con uso de bebidas
energticas
Major adverse effects consisted of three cases of seizure, two of non-
ventricular dysrhythmia, one ventricular dysrhythmia, and one
tachypnea
An analysis of energy-drink toxicity in the National Poison Data System
Read More:http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/15563650.2013.82
Fin