SEPSIS Y

SHOCK SPTICO

MAG. JUAN MENDOZA LAREDO

MEDICINA I UPT 2017
 SEPSIS: EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO
Es un problema de salud pblica por su elevada incidencia. Se calcula que cada ao se producen 18
millones de casos de sepsis grave en todo el mundo

Causa una alta mortalidad. La sepsis mata a unas 1400 personas diariamente en el mundo.

La sepsis severa y shock sptico lideran la causa de muerte en Terapia Intensiva.

La sepsis grave requiere un tratamiento enrgico y precoz.

Las primeras horas son cruciales para evitar la progresin del proceso sptico y mejorar la supervivencia.

Los pacientes con mayor riesgo de tener sepsis son:

- Patologas crnicas debilitantes

- Post operatorios complicados
- Inmunocomprometidos
- Traumatizados

Principales focos infecciosos:

- Infeccin pulmonar (50%)
- Infecciones intra - abdominales(25%)
- Infecciones urinarias(10%)
 PRINCIPALES MICROORGANISMOS IMPLICADOS
EN LA SEPSIS Y FRECUENCIA ESTIMADA
Bacterias Grampositivas 30%-50%
Staphylococcus aureus meticiln sensible 14%-24%
Staphylococcus aureus meticiln resistente 5%-11%
Otros Staphylococcus spp. 1%-3%
Streptococcus pneumoniae 9%-12%
Otros Streptococcus spp. 6%-11%
Enterococcus spp. 3%-13%
Anaerobios 1%-2%
Otras 1%-5%
Bacterias Gramnegativas 25%-30%
Escherichia coli 9%-27%
Pseudomonas aeruginosa 8%-15%
Klebsiella pneumoniae 2%-7%
Otros Enterobacter spp. 6%-16%
Haemophilus influenzae 2%-10%
Anaerobios 3%-7%
Otros 3%-12%
Hongos (En aumento)
Candida albicans 1%-3%
Otras Candida spp. 1%-2%
Otras levaduras 1%
Parsitos 1%-3%
Virus 2%-4%
 SDMO

SCHOCK
SPTICO

SEPSIS GRAVE

SEPSIS

INFECCIN
 SIRS/SEPSIS
Definicin tradicional
SIRS: se manifiesta por 2 o ms de los siguientes:

Temperatura >38C / <36C

Frecuencia Cardaca >90 latidos/min
Frecuencia respiratoria >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg.
Leucocitos >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3 o >10 % formas
inmaduras (abastonados)

SEPSIS:
SIRS + Evidencia o sospecha clnica de infeccin.

BACTERIEMA: Definida como la presencia de bacterias

viables en el torrente sanguneo.
 SEPSIS SEVERA
Definicin tradicional

Sepsis asociada con hipoperfusin, hipotensin o disfuncin de un rgano:

Hipotensin: TAS<90 mmHg/ TAM<70 mmHg /Descenso de 40

mmHg o 2DE de la TA normal para esa edad en ausencia de otras
causas de hipotensin.
Hipoperfusin: acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado
mental.
Fracaso orgnico:
. Hipoxemia arterial
. Oliguria aguda
. Creatininemia elevada
. Coagulopata
. Bilirrubina total
. SNC Glasgow
 SHOCK SPTICO
Definicin tradicional

Hipotensin inducida por la sepsis a pesar de una

resucitacin con fludos adecuada y alteraciones en
la perfusin que pueden incluir acidosis lctica,
oliguria, o alteracin aguda del estado mental.
Necesidad de vasopresores.

SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA:

Alteracin progresiva de la funcin de los
rganos de un paciente, con enfermedad
aguda grave, incapaz de mantener su
homeostasis sin ayudas
 Conceptos clave de la Sepsis
La sepsis es la causa principal de muerte por infeccin, especialmente si no
se reconoce y trata a tiempo. Su reconocimiento exige una atencin urgente.

La sepsis se produce por factores patgenos y factores del husped (por

ejemplo, sexo, raza y otros factores determinantes genticos, edad,
comorbilidades, medio ambiente) con caractersticas que evolucionan con el
tiempo.

Lo que diferencia a la sepsis de la infeccin es una respuesta del husped

aberrante o mal regulada y la presencia de disfuncin de rganos.

La disfuncin orgnica inducida por la sepsis puede estar oculta; por lo tanto,
su presencia debe ser considerada en cualquier paciente que presente la
infeccin.

El fenotipo clnico y biolgico de la sepsis puede ser modificado por

preexistentes enfermedad aguda, comorbilidades, medicamentos, y las
intervenciones de larga data.
 Sepsis y Shock sptico
Nuevos trminos y Definiciones 2016
La sepsis se define como la disfuncin de rganos potencialmente
mortal causada por una respuesta no regulada del husped a la
infeccin.
La disfuncin orgnica puede ser identificado como un cambio agudo
en la puntuacin total SOFA 2 puntos como consecuencia de la
infeccin.
La puntuacin SOFA en su lnea de base se puede suponer que es cero en
pacientes que no se sabe que tienen disfuncin de rganos preexistentes.
Una puntuacin SOFA 2 refleja un riesgo de mortalidad global de
aproximadamente un 10% en la poblacin general hospital con sospecha de
infeccin.
Los pacientes con disfuncin moderada pueden deteriorarse an ms,
haciendo hincapi en la gravedad de esta enfermedad y la necesidad de
intervencin rpida y adecuada, si no est ya siendo instituida.
Sepsis y Shock sptico
Nuevos trminos y Definiciones 2016
Los pacientes con sospecha de infeccin que son propensos a tener una estancia
prolongada en la UCI o morir en el hospital pueden ser rpidamente identificados
en la cabecera con qSOFA: alteracin del estado mental, la presin arterial
sistlica 100 mm Hg, o la frecuencia respiratoria 22 / min (tamizaje).

El shock sptico es un subconjunto de la sepsis en el que las

anormalidades circulatorios y celulares / metablicos subyacentes son lo
suficientemente profunda para aumentar sustancialmente la mortalidad.

Los pacientes con shock sptico se pueden identificar con un constructo

clnico de sepsis con hipotensin persistente que requiere vasopresores
para mantener la PAM 65 mm Hg y que tiene un nivel de lactato srico > 2
mmol / L (18 mg / dl) a pesar de la reposicin de volumen adecuado.

Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria es de ms de 40%.

Abreviaturas: PAM, presin arterial media; qSOFA, SOFA rpido; SOFA:

secuencial [relacionada a sepsis]
SCORE SOFA Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure
Assessment Score
 Tercer Consenso Internacional
Definiciones de Sepsis y Shock sptico (Sepsis-3) 2016

JAMA.2016;315(8):801-810.
FISIOPATOLOGIA
 Respuesta innata:
La ms precoz. Entre los PAMP
microbianos y sus receptores celulares
TLR (toll-like receptors) correspondientes.
Condiciona la produccin de las
citoquinas.

Respuesta adaptativa:
Los microorganismos estimulan la
respuesta humoral especfica y la celular
adaptativa amplificando la respuesta
innata:

Linfocitos T: Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias,

Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias
Linfocitos B: Producen inmunoglobulinas que se unen a los microorganismos facilitando
su presentacin a las clulas NK y neutrfilos para su destruccin.
Lipopolisacrido (Gram-)
Peptidoglicano, SEAL TLR4/CD14,TREM, integrina
TLR2
c.Lipoteicoico (Gram+) TLR2/TLR6
PAMP/receptore
Zymosano (Hongos) s

RESPUESTA HUMORAL RESPUESTA CELULAR

COAGULACIN/FIBRINOLISI
MEDIADORES DE LA
S
QUININAS INFLAMACIN
COMPLEMENTO

AMPLIFICACIN

LESIN ENDOTELIAL

EFECTOS BIOLGICOS
 CD14
LPS-LBP TLR4
CD14

Membrana celular

MyD88
Degradacin del Ik

Cascada de las
cinasas

NF-k I k

Ncleo

Induccin de la
transcripcin Genes para:
Promotor apoptosis,
citoquinas,
molculas de
adhesin, iNOS,
quimiocinas
 Defensas humorales

LINFOCITOS B
Celulas Plasmticas-
Inmunoglobulinas-opsonizacin

CASCADA DEL COMPLEMENTO

Opsonizacin-Lisis-quimiotxis-
Citoxicidad-Histamina
Vasodilatacin- Permeabilidad -

CASCADA DE LAS QUININAS

CASCADA de la coagulacin / fibrinolisis

 CITOQUINAS PRO INFLAMATORIAS
El sistema inmunitario trabaja con elementos celulares que interactan entre s utilizando
mediadores y receptores qumicos.
Para que la defensa contra la infeccin se inicie de manera eficaz es necesaria la
participacin de CITOCINAS con funcin fundamentalmente proinflamatoria:
TNF-, IL-1 , IL-12, IFN-, IL-
6 Acciones de las citoquinas
proinflamatorias
Activacin de : neutrfilos, monocitos, macrfagos,
plaquetas y clulas endoteliales

Activacin de las cascadas proteicas plasmticas:

coagulacin, fibrinolisis, complemento y calicrena-
quinina;

Activacin de mediadores lipdicos: eicosanoides

(metabolitos del
cido araquidnico) y Factor activador de plaquetas
(PAF)
Mediadores secundarios de la inflamacin
MEDIADORES LIPDICOS:
METABOLITOS DEL C. ARAQUIDNICO:
- Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2
- Tromboxanos: TXA2, TXB2
- Leucotrienos: B4, C4, D4
FACTOR DE AGREGACIN PLAQUETARIA

RLO (Neutrfilo) :
- Anin superxido: O2-
- Perxido de Hidrgeno: H2O2
- Radical hidroxlico: HO

NO, MOLCULAS DE ADHESIN: (Endotelio) :

- Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11,
CD-18),
Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)
PROTEINASAS:
- Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA,
 Respuesta anti inflamatoria
Comienza despus que la respuesta inflamatoria pero
dura mucho ms en el tiempo.
Los mismos estmulos que desencadenan la
respuesta inflamatoria provocan la liberacin de
mediadores antiinflamatorios.

Interleuquinas : IL-4,IL-6,IL-10,IL-11y IL-13

Factor transformador del crecimiento beta
(TGF-)
Antagonistas del receptor de la IL-1 (IL-1ra)
Receptores solubles del TNF: sTNFR-I, sTNFR-II

Receptores especficos de la IL-1, TNF y la IL-18

que se comportan como inhibidores de sus
respectivas citoquinas inflamatorias.
 LESIN ENDOTELIAL
DE LA CITOQUINAS
DE LA CITOQUINAS
BRADIQUININAS
NO
PERMEABILIDAD BRADIQUININAS
NO
PERMEABILIDAD PAF
PAF
RLO, TNF, IL-1,
RLO, TNF, IL-1,
Proteasas
Proteasas

VASODILATAC
VASODILATAC
IN
E- selectina IN
PMN

TROMBO
TROMBO
SIS
SIS
HIPERCOAGULABILIDAD
HIPERCOAGULABILIDAD
HIPOFIBRINLISIS
-Alt. PERMEABILIDAD HIPOFIBRINLISIS
-Alt. PERMEABILIDAD
-Alt. TONO VASCULAR
-Alt. TONO VASCULAR
-MICROTROMBOSIS
-MICROTROMBOSIS
 Consecuencias de la lesin endotelial
Ruptura endotelial:
Permeabilidad Prdida de lquidos IV

Vasodilatacin descontrolada:
Resistencias vasculares Hipotensin

Hipercoagulabilidad ms hipofibrinlisis:
Microtrombosis No perfusin tisular

HIPOXIA TISULAR
SVO2, ACIDOSIS LCTICA
 Prdida de la homeostasis en la sepsis

* Mediadores inflamatorios tes

l a n is
* Lesin endotelial g u lis
o a rin
* Expresin del factor tisular c
ti Fib
* Produccin de Trombina An

* Reduccin de:
Proteina C
i n Proteina S
l a c n
gu ci Antitrombina III y TFPI
o a ma * Incremento PAI-1
C fla * Incremento TAFIa
In * Agotamiento t-PA
Homeostasi
s
 APOPTOSIS E INFECCION
Muerte celular programada. Diferente a la necrosis, desencadenada por seales
celulares y genticamente controlada.
Es un mecanismo muy importante para el control de infecciones.
Su participacin es fundamental en el inicio de la infeccin (apoptosis en inmunidad
innata), as como tambin en etapas posteriores (apoptosis en inmunidad adquirida).
No produce inflamacin.
 ACIDO LCTICO
Niveles elevados de cido lctico se asocian con mal pronstico
Se relaciona con hipoperfusin tisular, incluso sin hipotensin
arterial
Se considera factor de riesgo independiente de mortalidad
50% de los pacientes crticos tiene hiperlactacidemia
Aclaramiento temprano de lactato se asocia con mayor
supervivencia
Optimizar la Svc02 no es suficiente para evitar el No-AL

Khosravani H, Crit.Care 2009,13

Shapiro N, Shock 2009
 RESPUESTA A LA SEPSIS
Destruccin de microorganismos
FINALIDAD DE LA circulantes
RESPUESTA Preparacin del endotelio para que
permita
la migracin de neutrfilos hacia los
tejidos
Limitar prdidas hemticas
Repara lesiones tisulares

CONSECUENCIAS DE Destruccin de
grmenes
LA RESPUESTA EN Lesin endotelial
LA SEPSIS Lesin directa tisular

MANIFESTACIONES
Signos y sntomas generales de
CLNICAS DE LA infeccin
RESPUESTA Disfuncin multiorgnica
 MANIFESTACIONES
CLNICAS DE LA SEPSIS

I. Signos y sntomas del cuadro

inflamatorio
II.Signos y sntomas de la
Infeccin
III.Signos y sntomas de la
disfuncin orgnica
Signos y sntomas generales
dependientes de la respuesta
inflamatoria

Afectacin del estado general

Fiebre, escalofros
Taquipnea, disnea (SDRA)
Nuseas, vmitos
Taquicardia
Hipotensin
Alteracin del estado de conciencia
Oliguria, anuria
Petequias, equimosis, sangrados (CID)
Signos y sntomas de la Infeccin

Son dependientes de:

Localizacin
Germen causal
Intensidad
Co-morbilidades
Signos y sntomas secundarios a la
disfuncin de los distintos rganos

Cardiocirculatorio
Respiratorio
Renal
Heptico
Metablico
Hematolgico
Otros
 MANIFESTACIONES CLNICAS DEL
FALLO CIRCULATORIO

HIPOTENSIN: PAM< 90mmHg, o 40 mmHg de PAS

HIPOPERFUSIN / HIPOXIA TISULAR:

Alteracin del nivel de conciencia

Enlentecimiento del relleno capilar
Piel fra y sudorosa
Oliguria < 0,5 ml/K/h
pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l
Hiperlactacidemia > 2-4 mmol/l
Aumento de la SVcO2 > 70%
Patrn hemodinmico del shock sptico

PA = GC X RP
SHOCK HIPERDINMICO
PRECO TARDO
Z
PRESIN
ARTERIAL
Cateter Swan
GASTO CARDACO Ganz

RESISTENCIAS
PERIFRICAS
 SEPSIS: Bases del Diagnstico
El diagnstico del proceso sptico es el de un proceso
infeccioso y su repercusin en la funcin de los distintos
rganos

Demostracin de la Infeccin
Valoracin de la disfuncin orgnica
MANEJO
MANEJO
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines
for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016
 Sepsis-3: Definiciones
Sepsis: Disfuncin orgnica amenazante de
vida causada por una respuesta desregulada
del huesped a la infeccin.
Shock Sptico: Subgrupo de sepsis con
disfuncin circulatoria y celular/metablica
asociada con un mayor riesgo de mortalidad.

Sepsis en lugar de sepsis severa.

Sepsis-3: No se utilizaron criterios clnicos (es
decir, qSOFA) en los estudios que informaron
las recomendaciones en esta revisin.
No se pudo comentar sobre el uso de los
criterios
JAMA. clnicos Sepsis-3.
2016;315(8):801-810.
 SSC Guas 2016: Proceso
Preguntas PICO: Revisin de Preguntas y Desarrollo
Bsquedas de literatura
Mnimo de 2 bases de datos principales
Asistencia de bibliotecarios profesionales
Generacin de perfiles de evidencia
Clasificacin de recomendaciones
Sistema GRADE (acrnimo en ingls: Grades of
Recommendation, Assessment, Development, and
Evaluation)
Votacin
Se requiri un acuerdo del 80%
Reformulacin y nueva votacin segn sea necesario
Determinacin de la Calidad de la
Evidencia
Metodologa:

1. Alto: RCTs
2. Moderado: RCTs degradados o
estudios observacionales mejorados
3. Bajo: Estudios observacionales bien
realizados
4. Muy bajo: Estudios controlados
rebajados o opiniones de expertos u
otras pruebas
 GRADE: Descripciones
Descriptor 2016 Descriptor 2012
Fuerza Fuerte 1
Dbil 2
Calidad Alto A
Moderado B
Bajo C
Muy bajo D
Recomendacin Declaracin de Recomendacin
fuerte sin clasificar mejores prcticas fuerte sin clasificar
(BPS)
 2012: Recomendacin
para Resucitacin
inicial.
Recomendamos la resucitacin cuantitativa
protocolizada de pacientes con hipoperfusin
tisular inducida por sepsis. Durante las primeras
6 horas de reanimacin, los objetivos de la
resucitacin inicial deben incluir todo lo
siguiente como parte de un protocolo de
tratamiento:

A) CVP 8 - 12 mm Hg
B) MAP 65 mm Hg
C) Gasto urinario 0,5 mL / kg / hr
D) Scvo2 70%.
 Early

Rivers Protocol
insertion of
ScvO2
catheter

Therapy
titrated to
CVP, MAP
and ScvO2

Potential for
RBC and
Inotropes
 The Protocolo de Rivers fue
til (EGDT)
Nos proporcion una construccin sobre
cmo entender la reanimacin:
Comenzar temprano la administracin
de antibiticos.
Corregir la volemia.
Restablecer la presin de perfusin.
Estos conceptos son tan importantes
hoy como lo fueron siempre.
La sepsis y el shock sptico son
emergencias mdicas y
recomendamos que el tratamiento y
la reanimacin comiencen
inmediatamente
(Declaracin de mejores
prcticas)
 2016: Resucitacin
Inicial
Recomendamos que en la reanimacin de la
hipoperfusin inducida por sepsis, al menos
30 ml / kg de fluido cristaloide intravenoso se
administre dentro de las primeras 3 horas.
(Recomendacin fuerte, baja calidad de
la evidencia)

Recomendamos que despus de la

resucitacin inicial del fluido, los lquidos
adicionales se guen por la reevaluacin
frecuente del estado hemodinmico.
(Declaracin de mejores prcticas)
 2016: Fluidoterapia
Recomendamos cristaloides como el
lquido de eleccin para la reanimacin
inicial y posterior reemplazo de
volumen intravascular en pacientes
con sepsis y shock sptico.
(Recomendacin fuerte, calidad
moderada de la evidencia).

Sugerimos usar albmina adems de

cristaloides cuando los pacientes
requieren cantidades sustanciales de
cristaloides.
(Recomendacin dbil, baja
 Resucitacin Inicial Fluidos
Cristaloides
Son mas econmicos.
Presentan como desventaja la
necesidad de un mayor
volumen para lograr mismos
efectos que los coloides
Un litro de solucin salina
expande el intravascular en
aproximadamente 200-300 ml.
El mayor volumen utilizado
incrementa el riesgo de edema
pulmonar con el consecuente
empeoramiento en el
transporte de oxigeno.
Coloides
Coloides son preferidos en
pacientes con hipotensin
severa o shock.
Pueden expandir mas
rpidamente el intravascular;
su poder expansor es hasta 3
veces el volumen infundido.
Pueden ocasionar trastornos
de la coagulacin y
eventualmente pasar al
intersticio y ocasionar edema
pulmonar.
Recomendamos una presin arterial media
inicial de 65 mm Hg en pacientes con
shock sptico que requieran vasopresores.
(Recomendacin fuerte, calidad
moderada de la evidencia).
 2016: Agentes Vasoactivos
Recomendamos norepinefrina como el
vasopresor de primera eleccin
(Recomendacin fuerte, calidad
moderada de la evidencia).

Sugerimos agregar vasopresina (hasta

0,03 U / min) o epinefrina a norepinefrina
con la intencin de elevar la PAM al
objetivo, o agregar vasopresina (hasta
0,03 U / min) para disminuir la dosis de
norepinefrina.
(Recomendacin dbil, baja calidad
NOREPINEFRINA
Catecolamina natural.
Presentacin: Amp x 4 mg.
Agonista potente alfa, 1 . No efectos sobre 2
Inotrpico (+) (1)
Aumenta PA. Vasoconstriccin arterial y venosa (alfa)
consumo O2 miocrdico, sin producir compensatorio en FSC
Utilizada en el tratamiento del shock sptico u proceso con hipotensin
hemodinmica significativa
Catter venoso central : minimiza el riesgo de extravasacin
Suspensin gradual para evitar hipotensin abrupta y severa
Monitorizacin continua
CI: hipotensin secundaria a hipovolemia
Puede precipitar arritmias
Produce necrosis isqumica en el tejido en caso de extravasacin
 ACTIVIDAD ADRENRGICA DE LAS AMINAS
SIMPATICOMIMTICAS

VASOACTIVO A1 A2 1 2 DOPA

Norepinefrina
0.05-3 g/kg/min ++++ +++ ++ 0 0

Dopamina
1-2g/kg/min 0 0 + 0 ++++
2-10 g/kg/min 0 0 ++++ 0 ++++
10-20 g/kg/min +++ 0 ++++ 0 0

Dobutamina
2-10 g/kg/min + 0 +++ ++ 0
>10 g/kg/min ++ 0 ++++ +++ 0

Epinefrina
0.01-0.05 g/kg/min + 0 ++ +++ 0
>0.05 g/kg/min +++ +++ +++ +++ 0
 VASOACTIVOS
VASOACTIVO PREPARACION CONCENTRACION

NORPEPINEFRINA 8 mg en 100 ml SF 1,33 ugr/ugt

DOPAMINA 400 mg en 100 ml 66,66 ugr/ugt

SF
ADRENALINA 10 mg en 100 ml SF 1,66 ugr/ugt

DOPAMINA 250 mg en 100 ml 41,66 ugr/ugt

SF

DOSIS : VELOCIDAD X CONCENTRACION: ugr/Kg/min

PESO
 2016: Antibiticos
Recomendamos que la administracin de
antimicrobianos IV se inicie tan pronto
como sea posible despus del
reconocimiento y dentro de 1 hora para
la sepsis y el choque sptico.
(Recomendacin fuerte, calidad
moderada de la evidencia).
Recomendamos terapia emprica de
amplio espectro con uno o ms
antimicrobianos para cubrir todos los
patgenos probables.
(Recomendacin fuerte, calidad
 2016: Control de la
fuente de infeccin
Recomendamos que se identifique o se
excluya tan pronto como sea posible el
diagnstico anatmico especfico de la
infeccin que requiera el control de la fuente
emergente en pacientes con sepsis o choque
sptico y que se implemente cualquier
intervencin de control de la fuente
requerida tan pronto como sea mdica y
logsticamente prctica despus del
diagnstico .
(Declaracin de mejores prcticas).
 Si el shock no est
resolvindose
rpidamente
Recomendamos una evaluacin
hemodinmica
adicional (como la evaluacin de la funcin
cardaca) para determinar el tipo de shock si el
examen clnico no conduce a un diagnstico claro.
PVC no til.
(Declaracin de mejores prcticas)

Sugerimos que se utilicen variables dinmicas

sobre variables estticas para predecir la capacidad
de respuesta del fluido, cuando estn disponibles.
(Recomendacin dbil, baja calidad de la
evidencia)
VARIACION DE LA PRESION DE PULSO
(dentro del ciclo respiratorio)
El test de la elevacin pasiva de los MMII
consiste en la medicin de los efectos
hemodinmicos a 45

Respondedores: incremento del gasto cardiaco 12% dentro de los 30-90 segundos
de la maniobra. Puede emplearse independientemente de arritmias y/o respiracin
espontnea.
 El Lactato puede ayudar
en guiar la resucitacin
Sugerimos guiar la reanimacin para
normalizar el lactato en pacientes con
niveles elevados de lactato como marcador
de hipo perfusin tisular.
(Recomendacin dbil, baja calidad de
la evidencia)
 RESUMEN
Inicie la reanimacin temprano con
control de la fuente, lquidos
intravenosos y antibiticos.
La evaluacin frecuente del estado de
volumen de los pacientes es crucial
durante el perodo de reanimacin.
Sugerimos guiar la reanimacin para
normalizar el lactato en pacientes con
niveles elevados de lactato como
marcador de hipoperfusin tisular.
 Screenning para la Sepsis y el
mejoramiento del rendimiento

Recomendamos que los hospitales

y los sistemas hospitalarios
cuenten con un programa de
mejoramiento del rendimiento
para la sepsis, incluido el cribado
de la sepsis en pacientes de alto
riesgo agudo. (BPS)
 Diagnstico
Recomendamos que se obtengan los
cultivos microbiolgicos de rutina
apropiados (incluyendo sanguneos) antes
de iniciar la terapia antimicrobiana en
pacientes con sospecha de sepsis y choque
sptico, si al hacerlo no se produce un
retraso sustancial en el inicio de los
antimicrobianos. (BPS).

Observaciones: Los cultivos microbiolgicos

de rutina apropiados siempre incluyen al
menos dos grupos de hemocultivos
(aerbicos y anaerbicos).
 2016: Antibiticos
Se sugiere una terapia combinada emprica
(utilizando al menos dos antibiticos de diferentes
clases de antimicrobianos) dirigida a los patgenos
bacterianos ms probables para el tratamiento inicial
del shock sptico.
(Recomendacin dbil, baja calidad de la
evidencia).

Sugerimos que la terapia de combinacin no se use

habitualmente para el tratamiento continuo de la
mayora de las otras infecciones graves, incluyendo
bacteriemia y sepsis sin shock.
(Recomendacin dbil, baja calidad de la
evidencia).
 2016: Terapia Antimicrobiana -
Administracin Antibitica
Recomendamos que se reduzca el tratamiento
antimicrobiano emprico una vez que se ha establecido
la identificacin y sensibilidad de los patgenos y se
observa una mejora clnica adecuada. (BPS)
Sugerimos que la duracin de un tratamiento antimicrobiano
de 7-10 das es adecuada para la mayora de las infecciones
graves asociadas con sepsis y choque sptico.
(Recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia).
Recomendamos una evaluacin diaria para la desescalada
de la terapia antimicrobiana en pacientes con sepsis y shock
sptico.
(BPS).
Sugerimos que la medicin de los niveles de procalcitonina
puede utilizarse para apoyar el acortamiento de la duracin
de la terapia antimicrobiana en pacientes con sepsis.
(Recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia)
 2016: Corticosteroides

Sugerimos contra el uso de

hidrocortisona por va intravenosa para
tratar a los pacientes con shock sptico si
la reanimacin con lquido adecuado y la
terapia vasopresora son capaces de
restablecer la estabilidad hemodinmica.
Si esto no es posible, sugerimos
hidrocortisona intravenosa a una dosis de
200 mg al da.
(Recomendacin dbil, baja calidad
de la evidencia).
 2016: Ventilacin Mecnica
Sugerimos usar PEEP (presin positiva
al final de la espiracin) ms alta en
pacientes adultos con SDRA moderada a
grave inducida por sepsis.
(Recomendacin dbil; Calidad
moderada de la evidencia).

Se recomienda el uso de la posicin

supina en decbito prono en pacientes
adultos con SDRA inducida por sepsis y
una relacin PaO2 / FIO2 <150.
(Recomendacin fuerte, calidad
 2016: Ventilacin Mecnica
Recomendamos contra el uso de VAFO en pacientes adultos
con SDRA inducida por sepsis.
(Recomendacin fuerte, calidad moderada de la
evidencia).

Recomendamos contra el uso de agonistas beta-2 para el

tratamiento de pacientes con SDRA inducida por sepsis sin
broncoespasmo.
(Recomendacin fuerte, calidad moderada de la
evidencia).

Sugerimos utilizar volmenes corrientes ms bajos en vez

de volmenes corrientes ms altos en pacientes adultos con
insuficiencia respiratoria inducida por sepsis sin SDRA.
(Recomendacin dbil, baja calidad de la evidencia).
 2016: Control de la glicemia
Recomendamos un enfoque protocolizado
para el manejo de la glucosa en la sangre
en pacientes con UCI con sepsis, comenzando
la dosificacin de insulina cuando dos niveles
consecutivos de glucosa en la sangre son> 180
mg / dL. Este enfoque debe dirigirse a un nivel
superior de glucosa en la sangre 180 mg / dL
en lugar de una glucosa sangunea superior a
110 mg / dL.
(Recomendacin fuerte; alta calidad de la
evidencia).

Recomendamos que los valores de glucosa en

sangre se controlen cada 1 a 2 horas hasta
que los valores de glucosa y las tasas de
 2016: Control de la glicemia
Recomendamos que los niveles de glucosa
obtenidos con el anlisis de la sangre capilar
en el punto de atencin se interpreten con
precaucin, ya que tales mediciones pueden no
estimar con precisin los valores de glucosa en
sangre arterial o plasma. (BPS).

Sugerimos el uso de sangre arterial en

lugar de sangre capilar para las pruebas del
punto de atencin usando medidores de
glucosa si los pacientes tienen catteres
arteriales. (Recomendacin dbil, baja
calidad de la evidencia).
 2016: Terapia de
reemplazo renal
Se sugiere contra el uso de la terapia
de reemplazo renal en pacientes con
sepsis y lesin renal aguda por el
aumento de la creatinina u oliguria sin
otras indicaciones definitivas para la
dilisis.
(Recomendacin dbil, baja calidad
de la evidencia).
 2016: Nutricin
Se recomienda no administrar la
nutricin parenteral sola (sino iniciar la
administracin intravenosa de glucosa y
avanzar con los alimentos entricos segn
lo tolerado) durante los primeros 7 das
en pacientes crticamente enfermos con
sepsis o choque sptico en los que la
alimentacin enteral temprana no es
factible.
(Recomendacin fuerte, calidad
moderada de la evidencia).
 Nutricin
Sugerimos el inicio temprano de la
alimentacin enteral en lugar de un ayuno
completo o slo de glucosa intravenosa en
pacientes crticamente enfermos con sepsis o
choque sptico que pueden ser alimentados
enteramente.
(Recomendacin dbil, baja calidad de
la evidencia).

Se sugiere la alimentacin enteral temprana

trfica / hipocalrica o temprana completa en
pacientes crticamente enfermos con sepsis o
choque sptico; Si la alimentacin trfica /
hipocalrica es la estrategia inicial, entonces
las alimentaciones deben avanzarse de
acuerdo con la tolerancia del paciente.
 2016: Nutricin
Sugerimos contra la monitorizacin rutinaria de
los volmenes residuales gstricos en pacientes
crticamente enfermos con sepsis o choque
sptico.
(Recomendacin dbil, baja calidad de la
evidencia).

Sin embargo, sugerimos la medicin de

residuos gstricos en pacientes con
intolerancia alimentaria o que se
consideran de alto riesgo de aspiracin.
(Recomendacin dbil, muy baja calidad de
la evidencia).

Sugerimos el uso de agentes procinticos en

 2016: Estableciendo metas

de cuidado
Recomendamos que las metas de cuidado y
pronstico sean discutidas con pacientes y
familias. (BPS).

Recomendamos que los objetivos de la

atencin sean incorporados en el tratamiento y
la planificacin del cuidado al final de la
vida, utilizando los principios de cuidados
paliativos cuando sea apropiado.
(Recomendacin fuerte, calidad moderada
de la evidencia).

Sugerimos que los objetivos de atencin se

aborden tan pronto como sea factible, pero no
ms tarde de 72 horas despus de la
ROL DE LA ENFERMERA