Desequilibrio Acido

Base
 La homeostasis cido-base interna es fundamental para
mantener la vida. La interpretacin precisa y oportuna de
un trastorno cido-bsico puede salvar la vida, pero el
establecimiento de un diagnstico correcto puede ser un
reto.
Los tres mtodos principales para cuantificar los
trastornos cido-base son el enfoque fisiolgico, el
enfoque de exceso de base y el enfoque fsico-
qumico (tambin llamado mtodo de Stewart.
 El enfoque fisiolgico utiliza el sistema de amortiguacin de
cido carbnico-bicarbonato. Basado en el principio isohdrico,
este sistema caracteriza a los cidos como donadores de
iones de hidrgeno y bases como aceptores de iones de
hidrgeno.

El sistema de cido carbnico-bicarbonato es importante para

mantener el control homeosttico. En el enfoque fisiolgico,
un cambio primario en la presin parcial del dixido de
carbono (Pco2) causa una respuesta "adaptativa" secundaria
en la concentracin de bicarbonato y viceversa; Otros
cambios en el dixido de carbono o el bicarbonato reflejan
cambios adicionales en el estado cido-base.
 Los cuatro trastornos cido-base primarios
reconocidos comprenden dos trastornos
metablicos (acidosis y alcalosis) y dos
trastornos respiratorios (acidosis y alcalosis). La
concentracin de iones de hidrgeno est
estrechamente regulada porque los cambios en
los iones de hidrgeno alteran virtualmente todas
las funciones de protenas y membranas.
 Dado que la concentracin de iones de hidrgeno en el
plasma es normalmente muy baja (aproximadamente 40
nmol por litro), el pH, que es el logaritmo negativo de la
concentracin de iones de hidrgeno, se usa generalmente
en medicina clnica para indicar el estado cido-base. Los
trminos "acidemia" y "alcalemia" se refieren a estados en
los que el pH de la sangre es anormalmente bajo (cido) o
anormalmente alto (alcalino). El proceso en el que se
incrementa la concentracin de iones hidrgeno se
denomina acidosis y el proceso en el que la concentracin
de iones hidrgeno disminuye se denomina alcalosis.
 La determinacin tradicional de los valores
cido-base se basa en la ecuacin de
Henderson-Hasselbalch (en la que pK denota la
constante de disociacin cida):
PH = pK + log10 (bicarbonato [HCO3-] [0,03 x
presin parcial de dixido de carbono arterial
(Paco2).
 Historia y Examen Fsico

El primer paso en la evaluacin de un trastorno cido-

base es una cuidadosa evaluacin clnica. Varios signos y
sntomas a menudo proporcionan pistas sobre el trastorno
cido-base subyacente; (P. Ej., Fiebre), estado pulmonar
(frecuencia respiratoria y presencia o ausencia de
respiracin de Kussmaul, cianosis y bochornos). De los
dedos), y sntomas gastrointestinales (vmitos y diarrea).
 Algunas condiciones mdicas subyacentes, como el embarazo, la
diabetes y el corazn, los pulmones, el hgado y los riones,
tambin pueden indicar la causa. El mdico debe determinar si el
paciente ha tomado algn medicamento que afecte el equilibrio
cido-base

p. Ej., Laxantes, diurticos, topiramato o metformina) y debe

considerar los signos de intoxicacin que pueden estar asociados
con alteraciones cido-base (por ejemplo, acetona fetor as Un signo
de cetoacidosis diabtica o intoxicacin con alcohol isoproplico, y
alteracin visual como sntoma de intoxicacin por metanol).
Determinacin del Trastorno cido-Base Primario y la
Respuesta Secundaria

El segundo paso es determinar el trastorno cido-base

primario y la respuesta secundaria. El rango de pH que es
compatible con la vida til es de 7,80 a 6,80 (una concentracin
de iones de hidrgeno.
 Las observaciones empricas sugieren que la respuesta
homeosttica a los trastornos cido-base es predecible y se
puede calcular. En respuesta a las alteraciones metablicas
cido-base, los cambios en la frecuencia respiratoria se
desarrollan rpidamente, y se alcanza un nuevo estado
estacionario Paco2 en cuestin de horas. En casos de
anomalas respiratorias persistentes, la compensacin
metablica se desarrolla lentamente, y se requieren 2 a 5
das para que la concentracin de bicarbonato plasmtico
alcance un nuevo estado estacionario.
 Un cambio respiratorio se denomina "agudo" o
"crnico" dependiendo de si un cambio
secundario en la concentracin de bicarbonato
cumple ciertos criterios. Los trastornos mixtos
cido-base se diagnostican cuando la respuesta
secundaria difiere de la que se esperara.
Disturbios cido-Base Primarios con una
Respuesta Secundaria ("Compensatoria").
Acidosis metablica:
pH <7,38 y bicarbonato [HCO3-] <22 mmol por litro
Respuesta secundaria (respiratoria): Paco2 = 1,5 [HCO3-] + 8
2 mm Hg o [HCO3-] + 15 mm Hg
Respuesta adaptativa secundaria completa dentro de las 12-24
horas
La acidosis o alcalosis respiratoria superpuestas pueden ser
diagnosticadas si el Paco2 calculado es mayor o menor de lo
previsto
 Alcalosis metablica:

pH> 7,42 y [HCO3-]> 26 mmol por litro

Respuesta secundaria (respiratoria): Paco2 = 0,7 ([HCO3-] - 24) +
40 2 mm Hg o [HCO3-] + 15 mm Hg o 0,7 [HCO3-] + 20 mm
Hg
Respuesta secundaria secundaria completa en 24-36 h
La acidosis o alcalosis respiratoria superpuestas pueden ser
diagnosticadas si el Paco2 calculado es mayor o menor de lo previsto
 Acidosis respiratoria:
pH <7,38 y Paco2> 42 mm Hg
Respuesta secundaria (metablica)
Agudo: [HCO3-] se incrementa en 1 mmol / litro por cada aumento
de Paco2 de 10 mm Hg por encima de 40 mm Hg
Crnica: generalmente [HCO3-] se incrementa en 4-5 mmol / litro por
cada incremento de Paco2 de 10 mm Hg por encima de 40 mm Hg
Respuesta adaptativa secundaria completa dentro de 2-5 das
Alcalosis metablica o acidosis superpuestas pueden ser
diagnosticadas si el [HCO3-] calculado es mayor o menor de lo
previsto
 Alcalosis respiratoria:
pH> 7,42 y Paco2 <38 mm Hg
Respuesta secundaria (metablica)
Agudo: [HCO3-] disminuye en 2 mmol / litro por cada disminucin
de Paco2 de 10 mm Hg por debajo de 40 mm Hg
Crnica: [HCO3-] disminuye en 4-5 mmol / litro por cada
disminucin de Paco2 de 10 mm Hg por debajo de 40 mm Hg
Respuesta adaptativa secundaria completa en 2-5 das
Alcalosis metablica o acidosis superpuestas pueden ser
diagnosticadas si el [HCO3-] calculado es mayor o menor de lo
previsto
Evaluacin del componente metablico
de un trastorno cido-base
El tercer paso en una evaluacin es considerar el componente
metablico del trastorno cido-base.

Acidosis metablica El clculo del gap aninico es til en la

evaluacin inicial de la acidosis metablica. La suma de las
cargas inicas positivas y negativas en el plasma son iguales in
vivo: [Na +] + [K +] + [Ca2 +] + [Mg2 +] + [H +] + cationes no
medidos = [Cl-] + [HCO3-] + [ CO32-] + [OH-] + albmina +
fosfato + sulfato + lactato + aniones no medidos (por ejemplo,
aniones inorgnicos) .
Acidosis Metablica de Alto Anion-Gap
Hay muchas causas de una alta acidosis metablica de anin-gap.
Un mnemnico til para las causas ms comunes es GOLD MARRK
(glicoles [etileno y propileno], 5-oxoprolina [cido piroglutmico], l-lactato,
d-lactato, metanol, aspirina, insuficiencia renal, rabdomiolisis y
cetoacidosis).
La brecha de aniones aumenta cuando la concentracin de bicarbonato
disminuye en relacin con los niveles de sodio y cloruro debido a la
sobreproduccin de cido (en la cetoacidosis, la acidosis lctica y la
intoxicacin relacionada con drogas y alcohol), la subexcrecin de cido
(en insuficiencia renal avanzada) (En rabdomilisis masiva) u otras
circunstancias (por ejemplo, el uso de antibiticos derivados de
penicilina).
Usos y limitaciones de la brecha
aninica
La acidosis lctica representa aproximadamente la mitad de los
casos de un alto anin gap33-49 y es a menudo debido a
choque o hipoxia tisular. Sin embargo, la brecha de aniones es
una reflexin relativamente insensible de la acidosis lctica -
aproximadamente la mitad de los pacientes con niveles sricos
de lactato entre 3,0 y 5,0 mmoles por litro tienen un espacio
aninico dentro del intervalo de referencia.
 La brecha de aniones, que tiene una sensibilidad y
especificidad por debajo del 80% en la identificacin de niveles
elevados de lactato, no puede reemplazar una medicin del
nivel de lactato srico. Sin embargo, los niveles de lactato no
se miden de forma rutinaria o siempre estn rpidamente
disponibles, y una brecha de aniones alta puede alertar al
mdico de que es necesaria una evaluacin adicional.
 La brecha aninica puede ayudar a establecer el diagnstico de
la cetoacidosis diabtica. En pacientes con esta condicin, el
hueco aninico puede usarse para rastrear la resolucin de
cetosis y diagnosticar una acidosis aninica normal si se
administran grandes volmenes de solucin salina isotnica.

Un alto anin gap con un nivel normal de lactato en un paciente

con alcoholismo puede ser una pista importante para el
diagnstico de la cetoacidosis alcohlica. Este diagnstico se
puede omitir porque la prueba ampliamente utilizada para
evaluar la cetonuria (la prueba de nitroprusiato) reacciona slo
con acetoacetato, no con -hidroxibutirato, el cetocido primario
visto en la cetoacidosis alcohlica.
 El pH tambin puede ser errneamente normal o
elevado debido a la alcalosis metablica
concomitante por vmito o alcalosis respiratoria
por enfermedad heptica, embarazo, alta
temperatura o sepsis.
Acidosis aninica normal
El cloruro juega un papel central en la regulacin cido-base
intracelular y extracelular. Una acidosis aninica normal se
produce cuando la disminucin de los iones bicarbonato
corresponde con un aumento en los iones cloruro para retener
la electroneutralidad, que tambin se llama acidosis metablica
hiperclormica. Este tipo de acidosis se produce por la prdida
gastrointestinal de bicarbonato (p. Ej., Por diarrea o desviacin
ureteral), por la prdida renal de bicarbonato que puede ocurrir
en la acidificacin urinaria defectuosa por los tbulos renales
(acidosis tubular renal) La excrecin est alterada.
Alcalosis metablica
El rin normal es altamente eficaz para excretar grandes
cantidades de bicarbonato y, por consiguiente, la generacin de
alcalosis metablica requiere tanto un aumento de lcali como
un deterioro de la excrecin renal de bicarbonato. La prdida
de lquido gstrico y el uso de diurticos representan la mayora
de los casos de alcalosis metablica. Midiendo el cloruro en la
orina, se puede distinguir entre la alcalosis metablica sensible
al cloruro y la alcalosis metablica resistente al cloruro.
Evaluacin de la presencia de alteraciones
metablicas mixtas cido-base
El cuarto paso en la evaluacin de las alteraciones cido-base es
considerar la posibilidad de una alteracin cido-base metablica mixta.

Para diagnosticar una alta acidosis de la brecha aninica con alcalosis

metablica concomitante o acidosis aninica normal, se puede utilizar la
denominada deltadelta (-). La brecha delta es la comparacin entre el
incremento (delta) en el intervalo de aniones por encima del valor de
referencia superior (por ejemplo, 12 mmol por litro) y el cambio (delta)
en la concentracin de iones bicarbonato del valor de referencia inferior
de iones bicarbonato Por ejemplo, 24 mmol por litro).
 En la cetoacidosis, existe una correlacin 1: 1 entre el aumento
de la brecha aninica y la disminucin de la concentracin de
bicarbonato. En la acidosis lctica, la disminucin de la
concentracin de bicarbonato es 0,6 veces el aumento de la
brecha aninica (por ejemplo, si el intervalo de aniones
aumenta en 10 mmol por litro, la concentracin de bicarbonato
disminuir aproximadamente 6,0 mmol por litro).

En consecuencia, la proporcin puede ser cercana a 1: 1 con

acidosis lctica "muy aguda" (p. Ej., Poco despus de las
convulsiones o en personas que hacen ejercicio hasta el
agotamiento) .
Consideracin de la Laguna Osmolar
de Suero (o Plasma)
El quinto paso en la evaluacin de una alteracin cido-base es
observar la brecha osmolar en el suero en cualquier paciente
con una acidosis, coma o sospecha de ingestin de un alcohol
(txico) sin explicacin de alto anin gap, y en pacientes
hospitalizados con un aumento Riesgo de intoxicacin
iatrognica de propilenglicol (por ejemplo, debido a la dosis alta
de administracin de lorazepam en pacientes sedados en una
unidad de cuidados intensivos).
 La confirmacin en laboratorio de la ingestin txica de alcohol
generalmente no est disponible rpidamente, y los mdicos
deben inferir tal diagnstico considerando desrdenes que
pueden requerir tratamiento inmediato. La diferencia osmolal es
la diferencia entre la osmolalidad srica medida y la
osmolalidad srica calculada.
Evaluacin del componente respiratorio
de un trastorno cido-base
El componente respiratorio de un trastorno cido-base puede
determinarse diferenciando entre los trastornos cido-base
respiratorios agudos y crnicos con el uso de informacin
clnica y clculos y el nivel de oxigenacin. La hipoxemia, una
causa importante de acidosis lctica, puede inducir alcalosis
respiratoria.
 La evaluacin de la presin parcial del oxgeno arterial (Pao2)
en relacin con la ventilacin, con la diferencia alveolar-arterial
de oxgeno-tensin (en adelante denominada diferencia
alveolar-arterial), puede distinguir las enfermedades
pulmonares de extrapulmonares. La diferencia en las presiones
parciales de oxgeno entre el lado alveolar y arterial de la
membrana alveolar-capilar ser alta si el paciente tiene una
enfermedad pulmonar asociada.
Interpretacin de los Trastornos
cido-Bsicos en el Contexto Clnico
El paso final en la evaluacin de los trastornos cido-base es
determinar la causa de los procesos identificados. La
evaluacin de los datos de laboratorio debe ajustarse a la
presentacin clnica del paciente. El enfoque escalonado
descrito aqu puede ser til para evaluar los trastornos cido-
base, pero siempre se debe buscar otra informacin que apoye
el diagnstico, como una brecha de lactato en la intoxicacin
con etilenglicol.
Conclusiones
Actualmente, no existe un mtodo ideal para evaluar las
alteraciones cido-base. Los otros dos mtodos ampliamente
practicados tambin tienen limitaciones. El enfoque fsico-
qumico (in fuerte o Stewart) es complejo ya menudo requiere
clculos engorrosos que no pueden realizarse a la cabecera de
la cama. Muchos clnicos piensan que no proporciona una
ventaja diagnstica o pronstica y que el gran nmero de
parmetros utilizados en los clculos aumentar la magnitud de
la variabilidad y el error.
 El mtodo estndar de exceso de base cuantifica con precisin
el cambio en el estado metablico cido-base in vivo y es
proporcionado convenientemente por la mquina de sangre-
gas. Sin embargo, los trastornos cido-base "mixtos" no sern
detectados por ese mtodo sin el uso de elaborado exceso de
base de particin. Por lo tanto, en nuestra opinin, el enfoque
fisiolgico, considerado aqu, sigue siendo el enfoque ms
simple, ms riguroso y ms til para la evaluacin de los
trastornos cido-bsicos.
La brecha aninica en relacin con condiciones
mdicas comunes con acidosis metablica.

Intervalo aninico alto

Sobreproduccin de cido
La cetoacidosis (cetoacidosis diabtica,
cetoacidosis alcohlica, inanicin)
Acidosis lctica
L-acidosis lctica
 Tipo A hipxico (shock sptico, isquemia
mesentrica, hipoxemia, shock hipovolmico,
envenenamiento por monxido de carbono,
cianuro).
Tipo B no hipoxia (deficiencia de tiamina,
convulsiones, medicamentos [inhibidores no
nuclesidos de la transcriptasa inversa,
metformina, propofol, niacina, isoniazida, hierro],
intoxicacin [salicilato, etilenglicol, propilenglicol,
metanol, tolueno ingesta temprana.