TERAPI NYERI

Dr. Az Rifki, SpAn.KIC.KMN

Hospital Pain Management

 Prinsip dasar Terapi Nyeri

Pasien merupakan pemilik nyeri

yang dialaminya
Petugas Profesi Kesehatan harus
selalu mempercayai penilaian pasien
terhadap nyeri yang dirasakannya.
Terapi nyeri paling baik dilakukan
sebelum mencapai intensitas yang
berat.

1
American Pain Society (APS) 2005
2
Kenapa nyeri tidak dikelola dengan baik ?

Nyeri dianggap hanya sebagai gejala yang tidak

membahayakan.
Dengan dihilangkannya nyeri akan mengakibatkan akurasi
diagnosa menjadi sulit bahkan tidak mungkin.
Adanya ketakutan terhadap efek samping depresi napas dan
terjadinya kecanduan pada penggunaan opioid.
Kurang mengertinya mekanisme kerja bermacam-macam obat
analgetika dan hubungannya dengan opioid.
Pemberian opioid dan obat analgetika yang waktu, dosis
maupun jarak pemberiannya yang tidak sesuai.
Tidak atau kurang kesinambungan antara dokter dan perawat
dalam pengawasan nyeri yang mengakibatkan keterlambatan
dalam pemberian analgetika.
Adanya salah anggapan pemberian dosis opioid yang
berdasarkan perhitungan berat badan dan diberikan dengan
interval lebih dari 4 jam.
Kurangnya komunikasi dengan pasien terhadap kebutuhan
analgesia.
Goal Dalam Perawatan?
Curative & Palliative
Example: Right upper quadrant pain,
exacerbated by eating fatty meals
See the difference between curing a
disease as a means of treating pain and
palliating all pain

Q:
Q:Is
Q: Q:
What
Q:the
WhatWhat
cause
areisis
are
What the
the
a
the of cure
likely
likely
the
likely
will forcure
cause
pain this new
palliative
after
ofthat
palliative
likely that
the
treatments
pain?
surgery
treatments
pain?
theforfor
same
this new
aspain?
that before?
pain?
A: Surgery
A: Gallbladder disease
A: Time,
A: as
A:No,wound healing
to be occurs
itsmedications
Pain likely
post-operative incision pain
Pemakaian Medikamentosa dalam
Pengelolaan Nyeri Akut

Paling utama
3 kategori :
Analgetika non-opioid :
NSAID
Acetaminophen
Analgetika opioid :
Mu opioid agonist (morphine-like agonist)
Agonist-antagonist opioid
Analgetika adjuvan :
Antiepileptic drug
Trcyclic antidepresant
Local anesthetic
Analgetika non-opioid

NSAID nonselective : menghambat enzim Cox-1

dan Cox-2
NSAID selective : COX-2 inhibitor
Punya efek
Analgetika, antipiretika dan anti inflamasi,
ceiling
sparing opioid
Acetaminophen : tidak punya efek anti inflamasi
Efektif untuk nyeri ringan sampai sedang
 NSAIDs achieve slightly better pain
relief.
Mengurangi kebutuhan tambahan
analgesik.
Efek mual muntah yang lebih rendah
dibandingkan opioid.
NSAID direkomendasikan sebagai
analgesik lini pertama pada pasien
dengan kolik renal akut.
Holdgate A and Pollock T. Systematic review of the relative
efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids
in the treatment of acute renal colic.BMJ2004 Jun 12;
328:1401-4
 Ketorolac efektif dalam mengurangi
nyeri pasca operasi dan penggunaan
narkotik pada pasien operasi sesar.
Aman digunakan pasca operasi.
FDA tidak merekomendasikan
ketorolac untuk ibu menyusui
walaupun American Academy of
Pediatrics menyatakan bahwa
ketorolac dapat digunakan untuk ibu
menyusui.
Lowder JL, et al. A randomized, controlled trial to compare
ketorolac tromethamine versus placebo after cesarean
section to reduce pain and narcotic usage. Am J Obstet
Gynecol December 2003;189:1559-62
omparison of morphine and ketorolac for immediate postoperative pain

Analgesic Potential Side

Drug IV Dose Effects Mechanism of Action Effects
Ketorolac 30 mg every 6 hr (less Onset: 30 Inhibits prostaglandin Gastric ulcers
than 65 years) min synthesis
Peak: 60-120 Prolonged
min bleeding time

15 mg every 6 hr (65 Duration: 4-6 Renal damage

years or older) hr

Morphine 2.5-15 mg Onset: 1-2 Binds to opiate Respiratory

min receptors in CNS depression
Peak: 8-10 Nausea and
min vomiting

Duration: 4-5 Constipation

hr

Ketorolak : Dosis maksimal : 120 mg/hari. Pemakaiannya tidak boleh lebih dari 5
hr.
NSAID selective/COX-2 Inhibitor

Selektif menghambat COX-2 tanpa

mempengaruhi COX-1 pada dosis terapi.
Mempengaruhi COX-2 central and
peripheral
Tidak mempengaruhi fungsi normal enzym
COX-1 di lambung dan darah.
Efek samping lebih minimal :
Efek samping GI minimal
Tidak mempengaruhi fungsi platelet

Terapi alternative untuk NSAIDs non

selektif.
Acetaminophen

Pilihan yang penting untuk terapi nyeri ringan

sampai sedang
Sebagai adjuvant terhadap opioid dalam terapi nyeri
akut yang hebat. Dapat mengurangi dosis opioid
sampai 20-30%.
Mekanisme kerjanya masih kontroversi tetapi
tampaknya mempunyai aktifitas sentral .
Efek samping lebih sedikit dibandingkan NSAID,
sehingga baik diberikan bila terdapat indikasi kontra
terhadap NSAID.
Hati-hati atau dosis harus dikurangi pada pasien-
pasien dengan penyakit hati aktif dan defisiensi
G6PD
Dosis : minimum 500 mg oral diberikan tiap 4 jam
dengan dosis maksimum 4 g/24 jam
Analgetika opioid

Pilihan utama untuk nyeri akut sedang sampai berat

Dosis :
sangat indifidual,
Untuk dewasa : lebih terhadap usia dibandingkan BB
Sebaiknya dititrasi
Tidak punya ceiling efek
Efek samping : sedasi, kesadaran berkabut, depresi
napas, mual, muntah, konstipasi, pruritus, retensi
urin
Sering dikombinasi dengan non-opioid untuk
mengurangi efek samping.
Tidak efektif untuk nyeri neuropatik atau perlu dosis
besar untuk mendapatkan efek analgetika
Morphine Sulfate

Standard opioid
Untuk nyeri akut :
Dosis : 0.05-0.08 mg/kg (3-5 mg) IV tiap
10 menit sampai nyeri terkontrol
Kemudian berikan dosis IV sesuai
kebutuhan tiap 3 jam dengan
memperhatikan efek sedasi dan
hilangnya nyeri
Bisa ditambahkan ketorolak 30 mg tiap 6
jam untuk 5 hari
Meperidine

Meperidine : lebih sering digunakan

Sayangnya dosis terlalu kecil
Jarak pemberian terlalu panjang
Hasil metabolisme (normeperidine) :
toksik, iritasi CNS :
tremor, kedutan otot, dilatasi pupil, refleks
hiperaktif dan kejang-kejang
Waktu paruh : 15-20 jam
Eliminasi melalui hati dan ginjal
Sebaiknya hanya digunakan untuk jangka
waktu singkat
Agency for Healthcare Policy and
Research Acute Pain Management
Guideline

Meperidine dengan dosis 75 mg yang

diberikan tiap 4 jam akan memberikan
efek analgesia 2.5 sampai 3.5 jam yang
setara dengan morfin 5-7.5 mg.
Untuk mendapatkan efek analgesia yang
setara dengan 10 mg morfin, meperidine
harus diberikan dengan dosis 100-150 mg
tiap 3 jam
Tramadol

Merupakan analgetika atipikal yang bekerja

sentral
WHO mengklasifikasikannya sebagai opioid
lemah.
Efektif untuk terapi nyeri neuropatik
Dibandingkan dengan opioid lain :
Depresi napas, gangguan GI (constipasi,
pengosongan lambung, ganguuan bowel
recovery) : minimal
Nausea dan vomiting = opioid lain
Efek samping lain : pusing, mulut kering,
ngantuk dan berkeringat.
Dosis : terapi nyeri postoperatif adalah 100
mg dengan dosis total 600 mg/24 jam
Analgetika Adjuvan

Anti konvulsan, anti depresan,

kortikosteroid, antihistamin, benzodiazepin,
cafein, dextroamphetamin, phenotiazin
dan clonidine
Tidak dapat digunakan sendiri untuk terapi
nyeri akut
Dapat membantu mengurangi total dosis
opioid dan NSAID dalam terapi nyeri akut
Hanya digunakan sebagai suplemen
terhadap obat analgesia primer, kecuali
Gabapentin yang dapat digunakan sendiri
untuk terapi nyeri neuropatik
Antikonvulsan

Gabapentin, carbamazepine, sodium

valproate
Efektif untuk nyeri neuropatik (trigeminal
neuralgia, diabetik neuropati dan sebagai
pencegahan migrain)
Dosis < dosis kejang
Carbamazepine dengan dosis efektif dimulai
dengan dosis kecil 50-100 mg sehari
Efek samping, sedasi, ataxia, pusing,
bingung, mual dan muntah (usia lanjut)
Antidepresan

Tricyclic antidepresan, amitriptilin

Efektif untuk diabetik neuropati,
postherpetic neuralgia,nyeri neuropatik
yang disebabkan oleh trauma bedah, terapi
radiasi, kemoterapi atau infiltrasi saraf oleh
keganasan
Dosis < dosis anti depresan
amitriptiline : 10-20 mg untuk pasien > 50 kg
dan 0.3 mg/kg untuk BB < 40 kg, maksimum 150
mg untuk dewasa
Efek samping : akibat efek anticholinergic
(mulut kering, retensi urin, constipasi,
delirium), sedasi, hipotensi ortostatik
Prinsip umum terapi nyeri akut

Identifikasi dan terapi sumber nyeri

Terapi nyeri :
Dimulai sebelum tau sumber nyeri
Dimulai segera sebelum nyeri, nyeri hebat lebih
sulit di terapi
Pilih cara sederhana
Cost jadi pertimbangan
Pilih obat yang cocok
Nyeri sangat individual
Karakter nyeri : lama, intensitas, kualitas
Karakter obat : efek ceiling, mula-lama kerja, cara
pemberian, interval dosis, efek samping, toksik
metabolit
Faktor pasien : umur, penyakit penyerta,
pemakaian obat lain, keinginan pasien, respon thd
terapi sebelumnya
Prinsip umum terapi nyeri akut

Rencana Terapi
Multimodal analgesia :
Dosis kecil beberapa obat, mengurangi resiko
ES
Menghambat proses nosiseptif pada level
yang berbeda untuk meningkatkan efek
analgesia
Fasilitasi terapi pada pasien yang tidak respon
pada satu obat
Umumnya kombinasi :
Non-opioid + opioid
Non-opioid + opioid + adjuvan
Prinsip umum terapi nyeri akut

Tentukan jalur terapi

Tidak ada satu jalur yang cocok untuk
semua situasi klinis
Faktor pasien : keinginan, kenyamanan, fungsi
GI
Karakter obat : absorbsi, waktu paruh
Oral :
terutama untuk nyeri kronik
Convenient, flexible, stable drug level
IM :
Nyeri, absorbsi tidak menentu, level obat
berfluktuasi, fibrosis jaringan
Sebaiknya tidak digunakan
Prinsip umum terapi nyeri akut

Tentukan jalur terapi

IV :
Onset cepat
Infus kontinyu
Kadar obat di darah stabil
Mahal
Memerlukan profesional monitoring
Membatasi pergerakan pasien
Transdermal fentanyl
Alternatif yang disenangi
High tech : PCA, intraspinal, Epidural,
PNB
Prinsip umum terapi nyeri akut

Dosis titrasi
Untuk mendapatkan keseimbangan yang optimal
antara hilangnya nyeri dan efek samping
Kuncinya : incremental dosis opioid dan observasi
ES
Nonopioid : ceiling efect
Opioid : tidak ada ceiling efek, bisa dititrasi

Optimalisasi terapi nyeri

ATC (arround the clock)
Breakthrough pain : PRN short acting, rapid onset
Prinsip umum terapi nyeri akut

Awasi dan atasi efek samping

Baru dapat obat atau perubahan terapi :
awasi
Strategi penanganan ES
Ubah dosis atau jalur terapi
Coba obat lain dengan kelas yang sama
Tambah obat untuk atasi ES
Antihistamin untuk pruritus
Laxative untuk constipasi
Naloxon untuk depresi napas
Prinsip Umum Terapi Nyeri
Kronik
Menurunkan intensitas dan frekuensi nyeri.
Menyadari bahwa bebas dari rasa nyeri
kemungkinan tidak bisa tercapai
Menurunkan gejala psikologis dan sosial
seperti : depresi, kecemasan, dan sulit
tidur.
Meningkatkan fungsi gerak
Meningkatkan atau menjaga kualitas
hidup.
Penanganan nyeri multimodal.
Dapat digunakan program multidisiplin bila
ada.
Untuk mencapai keluaran klinis yang baik
Prinsip Umum Terapi Nyeri
Kronik

Terapi farmakologi/medikasi
Terapi intervensi
Terapi non farmakologi
Terapi fisik (e.g., fisioterapi, fitnes,
dll)
Terapi psikologis (e.g., cognitive
behavioral therapy, biofeedback,
and relaxation training and
supportive psychotherapy).
Terapi kombinasi
Interventional Therapies

Target neural structures believed to operate

as pain generators
Therapies include reversible neural blockade
1. Trigger point injections
2. Blocks (i.e., joint and nerve or nerve root),
3. Epidural steroids with or without local
anesthetics,
4. Intrathecal drug therapies,
5. Ablative techniques,
6. Acupuncture,
7. Botulinum toxin injections,
8. Electrical nerve stimulation,
Multimodal Analgesia ( Balanced Analgesia )
PERCEPTION Combination of
OPIOID analgesics that act by
- Systemic different mechanisms
- Epidural result in synergetic
Subarachnoid analgesia
COX-2

MODULATION LOCAL ANESTHETIC

- Epidural
- Subarachnoid

TRANSMISSION

Paracetamol
COX-1
COX-2

TRANSDUCTION

No single drug can produce optimal analgesia without adverse

effect
Bythe
By theLadder
Ladder
Pain
Acute Pain
Deminishing
Pain WFSA
Deminishing
Strong Opioid
Severe
+/- Non Opioid Weak Opioid
Pain +/- Adjuvants
Moderate
+/- Non Opioid Non-Opioid
Pain Mild
+/- Adjuvants
+/- Adjuvants
Pain

Strong Opioid
Pain Persisting Severe
+ / - Non Opioid
Or Increasing Pain +/- Adjuvants

Pain Persisting Weak Opioid

Moderate
+/- Non-Opioid
Or Increasing
Pain +/- Adjuvants

Mild Non-Opioid
Chronic Pain
Pain +/- Adjuvants
WHO
Kesimpulan

Terapi nyeri yang tidak adekuat

merupakan masalah besar di banyak
negara disebabkan opioidphobia
Intensitas nyeri, mekanisme nyeri,
serta faktor resiko individual pasien
adalah pertimbangan utama dalam
memilih analgesik dalam penanganan
nyeri.
Analgesia Multimodal dapat
meningkatkan efikasi dan mengurangi
efek samping obat.
Penanganan nyeri yang berhasil akan
meningkatkan kualitas hidup pasien
Terima Kasih