CASE PRESENTATION

KEPANITERAAN PENYAKIT DALAM

12 DESEMBER 2016 25 FEBRUARI 2017
RS TEBET

Pembimbing
dr. Sorta Berliana Sibuea, SpPD
Disusun oleh
NICOLAUS PRADANA
1261050025
 Identitas Pasien
Nama : Tn. Nevan Decha R
Umur : 16 tahun
Status perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Padra Kuningan No. 12,
Jakarta Selatan
Agama : Islam
Suku / bangsa : Kalimantan
 KELUHAN UTAMA

1 hari SMRS nyeri pada buah

zakar
 Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS saat pasien berada di asrama
sekolahnya tiba-tiba buah zakarnya terasa nyeri
di sebelah kiri. Nyeri dirasakan pada saat posisi
berdiri dan duduk. Selain nyeri buah zakarnya
juga bengkak. Demam (-), mual (-), muntah (-),
trauma (-). Berhubungan sexual (-), vaksin MMR
pasien tidak tahu

Sehingga pasien datang ke RS Tebet

 Riwayat Penyakit
Dahulu (-) Penyakit Prostat
(-) Cacar (-) Malaria
(-) Wasir
(-) Cacar Air (-) Disentri
(-) DM
(-) Difteri (-) Hepatitis
(-) Alergi
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis
(-) Tumor
(-) Asma Bronkiale (-) Sifilis
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Campak (-) Gonore
(-) Perdarahan Otak
(-) Influenza (-) Hipertensi
(-) CVD-SNH
(-) Tonsilitis (-) Ulkus Ventrikuli
(-) Psikosis
(-) Khorea (-) Ulkus Duodeni
(-) Neurosis
(-) Demam Rematik (-) Gastritis (-) Operasi
Akut (-) Batu Empedu
(-) Kecelakaan
(-) Pneumonia (-) Batu Ginjal
(-) Pleuritis (-) Gondok
(-) Tuberkulosis
 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Sakit jantung disangkal
Riwayat Sakit paru disangkal
Riwayat Ca disangkal
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Pasien tidak merokok
Pasien tidak minum minuman beralkohol
Pasien olahraga futsal 1x seminggu
selama kurang lebih 1 jam
 Anamnesis Sistem
Leher
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat
(-) Benjolan
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie
(-) Nyeri
Kepala Tenggorokan
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Sakit menelan Mulut
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (-) Perubahan suara (-) Gusi berdarah
Mata (-) Batuk kering (-) Bibir kering
(-) Nyeri (-) Radang
Dada: Jantung/Paru
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe
(-) Ikterus (-) Ketajaman
penglihatan (-) Berdebar-debar (-) Sesak napas
Telinga
(-) Serangan asma (-) Batuk darah
(-) Nyeri (-) Tinitus
Abdomen: Lambung/Usus
(-) Sekret (-) Ggn pendengaran
(-) Rasa kembung
(-) Kehilangan pendengaran
(-) Nyeri perut
Hidung
(-) Mual (-) Perut membesar
(-) Trauma (-) Ggn
penciuman (-) Muntah (-) Wasir
(-) Nyeri (-) Epistaksis (-) Muntah darah (-) Mencret
(-) Sekret (-) Pilek (-) Sukar menelan (-) Tinja darah
(hitam)
(-) Gejala penyumbatan
 Anamnesis Sistem
Saluran kemih Saraf dan otot
(-) Disuria (-) Kencing manis (-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Stranguri (-) Kolik (-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Poliuria (-) Oliguria (-) Otot lemah (-) Hemiparese
dextra
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Hematuria(-) Retensi urine
(-) Kejang (-) Kedutan (tic)
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Afasia (-) Vertigo
(-) Peny. Prostat
(-) Amnesia (-) Disartria
(-) Ngompol (tdk disadari) Ekstremitas
(-) Nanah (-) Bengkak
(-) Nyeri sendi
Katamenia
(-) Deformitas
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Tremor
(-) Sekret (-) Luka
(-) Sianosis
(-) nanah
Haid (-) Gatal
(-) Jumlah dan lamanya
(-) Nyeri
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause
(-) Menopause (-) Menarche
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36 C
- Nadi : 88 x/ menit
- Pernapasan : 18 x/ menit
- BB : 59 kg
- TB : 169 cm
- VAS :
BBI : ( 169 cm 100) x 90% = 62,1 kg
BMI : 20,65 (normal)

Kebutuhan kalori basal = 62,1 x 30 = 1.863 kkal

Kebutuhan kalori total = 1.863 + 10 % (bedrest) + 25% (infeksi) = 2.561,6
Aspek kejiwaan:
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : serasi
Proses pikir : wajar
Kulit : sawo matang
Kepala : normocephali
Mata : hiperemis (-/-), konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
refleks cahaya (+/+), ukuran pupil (3mm/3mm)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)
Telinga : normotia, sekret (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-),
faring hiperemis (-), palatum bercak putih (-), tonsil
T1-T1, gigi geligi lengkap
Leher : JVP 5 2 mmHg
KGB : Tidak teraba membesar
Thorax (depan)
Paru-paru
I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 8 garis axilaris anterior sinistra sonor -
timpani
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)

Thorax (belakang)
I Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan
P Batas paru kanan berada di thorakal 10,
Batas paru kiri berada di thorakal 9
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)
Jantung

I Ictus cordis tidak terlihat

P Ictus cordis teraba pada IC 5 garis midclavicula
sinistra
P Batas jantung kanan di IC 4 garis sternal dextra
Batas jantung kiri di IC 5 midclavicula sinistra
A bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
P2>P1 ; A2>A1 ; M2<M1 ; T2<T1
Abdomen
I Perut buncit (-), tegang, sikatrik (-), selulit (-),
striae (-), pelebaran pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) normal
P Timpani, nyeri ketok (-)
P Defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-)
nyeri tekan suprapubik (-), Mc.Burney (-)

Hepar tidak teraba membesar

Limpa tidak teraba membesar
Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas
- Atas : akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), turgor
baik, tremor (-)

- Bawah : akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), turgor
baik, tremor (-)

Kelamin

Corpus penis dalam batas normal

Glands penis dalam batas normal
Scrotum edem (-/+), nyeri tekan (-/+), hangat (-/+), konsistensi kiri
keras, merah (-/-)

Refleks
Fisiologis : Positif
Patologis : Negatif
Hasil laboratorium
Hematol 12/01/17 14/01/17 Nilai Normal
ogi
Hb 14,5 14,0 11.7 15.7
g/dL
Eritrosit 5,17 5,03 3.8-5.2
juta/uL
Leukosit 16,36 10,97 3800-
11000/mm3
Basofil 0 0 0-1%
Eosinofil 0 2 2-4%
Batang 0 0 3-5%
Segmen 79 74 50-70%
Limfosit 13 17 25-40%
Monosit 8 7 2-8%
Hematokr 43,8 42,1 40-52%
it
Trombosit 297 247 150-440
ribu/mm3
MCV 84,7 83,7 80-100/fL
MCH 28,0 27,8 26-34/pg
MCHC 33,1 33,3 32-36/dL
LED 18 43 < 20 mm/jam
Kimia Klinik 12/01/1 Nilai normal
7
SGOT 14 <31

SGPT 14 <31
 Urine 12/01/17 Nilai Mikroskopis 12/01/17 Nilai
Normal Urine Normal
Warna Kuning Kuning

kejernihan Jernih Jernih Lekosit 1-2 05

pH 6.5 4,5-8,0
Eritrosit 1-2 03
Berat Jenis 1,015 1,004-1,025
Silinder 0
Protein Negatif Negatif

Reduksi Negatif Negatif Epitel 1-2 0-15

Bilirubin Negatif Negatif Bakteri Negatif Negatif

Urobilinogen 0.2 <0,2 UE

Kristal Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Trichomona Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif s
Lekosit Negatif Negatif Jamur Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

 DIAGNOSIS
DX/ Orchitis sinistra
Susp testicular tursion sinistra
 PENGOBATAN
IVFD RL I / 24 jam
Mm /
Ampicilin 2x1 (iv)
Na diclofenac
Na pantoprazole 1x40 mg (iv)
Kompres es 3x1
 Hasil Pemeriksaan USG
Testis Dextra
Permukaan rata, ukuran dalam batas normal
Struktur parenchym homogen dengan echostruktur baik
S.O.L (-), cairan dalam batas normal
Testis Sinistra
Permukaan rata, ukuran 46 x 24,8 mm
Struktur parenchym inhomogen dengan echostrukur baik,
tampak massa batas agak tegas, ukuran 19,2 x 18,5 mm,
hipo-hiperechoik, kalsifikasi (-), S.O.L (-), cairan dalam batas
normal