ASUHAN

KEPERAWATAN
INTRA NATAL CARE

KELOMPOK II
PENGERTIAN
Persalinan normal adalah persalinan
yang terjadi pada kehamilan aterm
(bukan premature atau postmatur),
mempunyai onset yang spontan (tidak
diinduksi), selesai setelah 4 jam dan
sebelum 24 jam sejak saat awitannya,
mempunyai janin tunggal dengan
presentase puncak kepala, terlaksana
tanpa bantuan artificial, tidak mencakup
komplikasi, plasenta lahir normal.
PENGKAJIAN
DATA UMUM
Tgl Pengkajian : 01 Maret 2017

Inisial : Ny. N
Nama Suami : Tn. R
Umur : 27 Tahun
Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : Perawat Kesehatan
Pekerjaan: Perawat gigi
Pendidikan : DIII
Pendidikan : DIII
Agama : Islam
Agama: Islam
Status : Menikah
Alamat : Jl. Mangga
DATA UMUM KESEHATAN
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
GCS : 15 E : 4 M : 6 V : 5
Composmentis
TB : 151 cm & BB : 69 Kg
BB sebelum hamil : 60 kg
Penyakit Yang Pernah Dialami : Demam
Riwayat Pengobatan : -
Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi, baik
makanan ataupun obat-obatan
DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan : Ya
Status obstetric : G2 P0 A1
HPHT, 05 juni 2016
HTP, 12 maret 2017
Jumlah anak di rumah
Persalinan ini adalah persalinan pertama
Mengikuti kelas prenatal : Tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini 4 Kali
Masalah kehamilan yang lalu : abortus
Masalah kehamilan sekarang : Tidak Ada Masalah
Rencana KB : Ya
Pelajaran yang diinginkan saat ini :
Relaksasi
Ny. N membutuhkan pembelajaran tentang relaksasi nafas dalam untuk
mengontrol nyeri saat proses persalinan.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Ibu dan Mertua
 RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Klien masuk rumah sakit pukul 15.30 dengan
keluhan nyeri perut tembus ke belakang disertai
adanya pengeluaran lendir dan darah, rasa nyeri
mulai dirasakan pukul 02.00
Mulai persalinan (kontraksi) : Tanggal/jam 01
maret 2017 jam 02.00
Pengeluaran pervaginam : Lendir & darah
Keadaan kontraksi
Frekuensi dalam 10 menit,
Lamanya : 2 x dalam 10 menit
Kekuatan: Kuat dengan durasi 30-35 detik tiap
kontraksi
 Denyut jantung janin :
Frekuensi : 140 x/menit
Kualitas : cepat
Irama : reguler
.

Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama hamil 9 kg
TTV
BP : 120/80 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,80C
Kepala
Simetris
Distribusi rambut Tebal
Tidak ada luka
Rambut bersih
Tidak ada pembengkakan/ benjolan
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada massa
DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA I
Nyeri akut b/d dilatasi jaringan, tekanan pada jaringan
sekitar
Resiko infeksi terhadap maternal
KALA II
Nyeri b/d tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intensif.
KALA III
Nyeri b/d trauma jaringan, respons fisiologis setelah
persalinan
Resiko kekurangan volume cairan ditandai dengan adanya
diaphoresis, kurangnya masukan peroral
KALA IV
Nyeri akut b/d trauma mekanis/edema jaringan
Kelelahan b/d respon fisiologis pasca persalinan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 KALA I
Nyeri akut b/d dilatasi
jaringan, tekanan pada
jaringan sekitar
ditandai dengan :
Ds : Klien mengatakan,
Nyeri perut tembus ke
belakang
Do : Nampak,
Kala I dimulai, 01 Maret
2017 jam 02.00
1. Mengusap-usap pinggang
2. Meringis
3. Hasil pemeriksaan vagina
touche pertama pukul
15.30, pembukaan serviks
6 cm (fase aktif)
Tujuan & Kriteria Intervensi
Hasil
Setelah diberikan Kaji derajat
tindakan keperawatan ketidaknyamanan melalui
nyeri berkurang. isyarat verbal & non verbal
Dengan kriteria : Rasional : Menentukan
intervensi selanjutnya
Mampu mengontrol Bantu penggunaan
nyeri relaksasi yang tepat
Mampu (masase pinggang, nafas
menggunakan tehnik dalam)
relaksasi untuk Rasional : Dapat memblok
mengurangi nyeri impuls nyeri dalam
konrteks cerebri
Hitung waktu, catat
frekuensi, intensitas dan
durasi pola kontraksi uterus
setiap 30 menit
Rasional : Memantau
kemajuan persalinan
 Pelepasan Lendir dan Beri cairan
darah peroral
Nyeri perut tembus Rasional :
kebelakang Meningkatkan
Lama kala I, 18 jam
volume cairan
.

30 menit
Kontraksi uterus sirkulasi
1. Frekuensi: 2x 10 menit
2. Lamanya: 30-35 detik Pantau DJJ
3. Kekuatan: kuat dan Rasional :
teratur Memantau keadaan
.DJJ janin
.Frekuensi: 140x/ menit
. IVFD RL 20 tts/i
Berikan cairan
PQRST
P : Nyeri IVFD RL
Q : seperti teriris Rasional :
R : area abdomen bawah Peningkatan kadar
S : skala 8 cairan sirkulasi
T :dirasakan hilang
timbul
2 Resiko infeksi terhadap maternal
Ditandai dengan : Setelah diberikan tindakan keperawatan Lakukan pemeriksaan
vagina awal, ulangi bila pola
diharapkan bebas dari tanda-tanda infeksi.
Dengan kriteria :
kontraksi
Ds : -
Do : Nampak, Rasional : Pengulangan VT
Pemeriksaan vagina touche berulang Tanda-tanda vital dalam batas normal. berperan dalam insiden infeksi
BP = 120/80 mmHg saluran desenden
.

HR = 80-100 x/i Tekankan pentingya

RR = 18-20 x/i mencuci tangan yang baik
T = 36,5 C dengan tepat
Rasional : Menurunkan resiko
yang
memerlukan/menyebarkan
agen
Gunakan teknik aseptic
selama pemeriksaan vagina
Rasional : Membantu
mencegah pertumbuhan
bakteri
 Pantau TTV
Rasional : Dalam 4
jam setelah
membrane rupture,
.

insiden
korioamnionitis
meningkat secara
progresif
Lakukan
pembersihan
perineum
Rasional :
Menurunkan resiko
infeksi
Berikan cairan oral
dan parenteral sesuai
sesuai indikasi
Rasional :
Mempertahankan
hidrasi dan rasa
umum terhadap
kesejahteraan
 KALA II
Nyeri b/d tekanan mekanik
pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan,
.
kompresi saraf, pola
kontraksi semakin intensif.
Ditandai dengan :
Ds : Klien mengatakan,
Klien mengatakan nyeri
perut tembus ke belakang dan
pengeluaran lendir dan darah
yang lebih banyak
Do :
Kala II dimulai, jam 20.30
Hasil pemeriksaan VT,
pembukaan lengkap pukul
20.30
Klien nampak merintih
kesakitan & mengusap
pinggang
Pantau dan catat
aktivitas uterus pada serta
kontraksi
Rasional : Memberikan
informasi/ dokumentasi
legal tentang kemajuan
continue.
Berikan informasi dan
dukungan yang
brhubungan denga
kemajuan persalinan
Rasional :
Mempertahankan supaya
pasangan tetap
mendapatkan informasi
tentang perkiraan
kelahiran; menguatkan
bahwa upaya-upaya yang
dilakukan itu berarti dan
akhirnya sudah terlihat
KALA III Setelah diberikan tindakan 1. Bantu dengan penggunaan
Nyeri b/d trauma jaringan, respon keperawatan nyeri tekhnik pernapasan selama
fisiologis setelah melahirkan.
berkurang. Dengan kriteria : perbaikan jaringan.
Ditandai dengan :
Ds : Klien mengatakan nyeri pada Mampu mengontrol nyeri Rasional : Pernapasan
kemaluan Mampu menggunakan tehnik membantu mengalihkan
Do :
.

relaksasi untuk mengurangi perhatian langsung dari

Nampak, nyeri ketidaknyamanan,
Rupture perineum grade III meningkatkan relaksasi.
Kala III dimulai jam 20.50
2. Berikan kompres es pada
Lama kala III, 10 menit
Adanya semburan darah dan tali perineum setelah melahirkan
pusar bertambah panjang, uterus Rasional : Mengkonstriksikan
pembuluh darah, menurukan
teraba keras dan bundar edema, dan memberikan
TTV kenyamanan dan anastesia
BP : 120/80 mmHg local.
HR : 86 x/i
RR : 22 x/i 3. Ganti pakaian dan linen
T : 36,5 0C basah
PQRST Rasional : meningkatkan
P : Nyeri kenyamanan, hangat, dan
Q : seperti teriris kebersihan.
R : area vagina
S : skala 8
T : dirasakan terus menerus
setelah bayi lahir & saat proses
hacting perineum
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO TGL/ IMPLEMENTASI JAM EVALUASI
DX JAM

KALA I 1/3/17 1. Mengkaji derajat 18.00 S= Klien mengatakan sangat

I 15.30 ketidaknyamanan melalui isyarat
verbal & non verbal
H/ Klien Nampak merintih
kesakitan, nyeri skala 8
16.00 2. Membantu penggunaan relaksasi
yang tepat
H/ Penggunaan relaksasi nafas
dalam oleh klien
16.30 3. Menghitung waktu, frekuensi,
intensitas serta durasi pola
kontraksi uterus
H/ nampak 2 x dalam 10 menit
dengan durasi 30-45 detik
17.00 4. Memantau DJJ
H/ DJJ 140 x/i
17.30 5. Menganjurkan untuk memberi
minuman manis pada pasien
H/ Klien nampak mengkonsumsi
teh manis
18.00 6. Penatalaksanaan pemberian
cairan IVFD
H/ Cairan RL 1 kolf 20 tts/i
nyeri pada perut bawah,
seperti ingin BAB
O=
Nampak merintih kesakitan
Nampak pengeluaran lendir
& darah
His teratur & memanjang
Nampak melakukan nafas
dalam saat terjadi kontraksi
Pembukaan lengkap pukul
20.30
A= Klien mampu mengontrol
nyeri saat kontraksi
P= Lanjut kala II
2 15.30 1. Mengamati pemeriksaan 20.30 S= -
vagina touche awal O=
H/ Pembukaaan serviks 6 cm, Nampak VT berulang
ketuban utuh, H I Nampak bidan
16.00 2. Menekankan pentingnya menggunakan tehnik
mencuci tangan yang baik untuk meminimalkan
dan benar infeksi saat VT
H/ bidan mencuci tangan 6 DJJ 140 x/i
langkah sebelumdan sesudah Buka lengkap pukul
16.30 3. melakukan tindakan 20.30
Memantau TTV A= Selama
H/ BP: 120/80 mmHg pemantauan pada kala
HR: 88 x/i I selama 18 jam 30
RR: 24 x/i menit, tidak
17.30 4. T : 36,8 0C ditemukan adanya
Menggunakan teknik aseptic demam dan tanda
selama pemeriksaan vagina infeksi lainnya.
H/ Bidan nampak mencuci P= Lanjut Kala II
tangan sebelum melakukan
VT
18.00 5. Melakukan pembersihan
perineum, VT ke 2
H/ Pembersihan perineum
dengan kasa steril,
pembukaan 8, H II, ketuban
utuh
19.00 6. Memberikan cairan oral
dan parenteral
H/ IVFD RL 1 kolf 20 tts/i
VT ke 3 , pembukaan 9 cm
7. Mengamati VT ke 4
20.30 H/ Pembukaan Lengkap,
Ketuban pecah, H III
KALA II 20.35 1. Mengidentifikasi derajat 20.47 S= Klien mengatakan
ketidaknyamanan dan sumbernya sangat nyeri pada perut
H/ Sangat nyeri pada perut bawah, bawah tembus ke
seperti ingin BAB
2037 belakang, dan merasakan
2. Memantau aktivitas uterus pada
serta kontraksi pengeluaran darah &
H/ Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 lendir yang lebih banyak
menit, kontraksi teratur dengan O=
durasi 30-45 detik tiap kontraksi Nampak,
20.40 3. Memberikan informasi dan Penonjolan perineum
dukungan yang berhubungan Tekanan anus
dengan kemajuan persalinan
H/ Klien & keluarga merasa senang
Pembukaan vulva
dengan kemajuan persalinan yang Nampak meringis &
dijelaskan perawat merintih kesakitan
4. Menganjurkan klien/pasangan His teratur
20.42 untuk mengatur upaya untuk Pukul 20.50 lahir bayi
mengejan dengan spontan laki- laki dengan :
H/ Klien mengerti dengan anjuran BB 2700 gram, PB 50 cm,
perawat & mencoba mengedan
secara benar
LIKA 31 cm
5. Memantau penonjolan perineal AFGAR SCORE pada menit
20.45 dan rectal,pembukaan muara pertama setelah lahir 8
vagina dan tempat janin dan menit kelima 10
H/ Nampak tekanan anus, Nampak rupture
pembukaan vulva, perineum perineum grade III
menonjol A= Klien mampu
6. Membantu klien dalam memilih
20.47 posisi optimal untuk mengejan
mengontrol nyeri pada
H/ Klien Nampak mengedan kala II & proses kala II
dengan posisi semi fowler berjalan lancar
7. Memantau BP,HR ibu dan DJJ P= Lanjut kala III
20.47 janin
H/ BP: 120/80 mmHg, HR: 80x/I,
DJJ: 135 x/i
Bayi lahir pukul 20.50
KALA III 20.50 1. Menganjurkan klien 21.00 S= Klien mengatakan nyeri
1

penggunaan tekhnik nafas dalam
selama perbaikan jaringan.
saat dijahit
O=
H/ Klien nampak melakukan Nampak,
nafas dalam saat dilakukan Adanya semburan darah
hacting dan tali pusar bertambah
2. Memberikan kompres es pada panjang
20.53 perineum Pengeluaran plasenta
H/ dengan kompres es nyeri pukul 21.00 dengan
berkurang Karakteristik plasenta :
3. Mengganti linen yang basah Diameter 38 cm,
20.55 H/ Menggunakan underpath pada Ketebalan 15 cm,
bokong klien Panjang tali pusat : 35
4. Member selimut penghangat cm
20.57 H/ pasien menggunakan sarung Uterus teraba keras dan
Membantu dalam perbaikan bundar
episiotomy Klien berteriak, merintih
H/plasenta lahir lengkap kesakitan
5. Mendampingi bidan Hacting perineum 10
21.00 melakukan hacting perineum jahitan
Hacting perineum 10 A= Klien mampu
mengontrol nyeri pada
jahitan kala III
P= Lanjut kala IV
2 20.50

1. Mengkaji tanda vital
H/ BP: 120/80 mmHg
21.00 S= -
O=
HR: 86 x/i Nampak,
RR: 22 x/i Diaforesis
S : 36,5 0C Akral hangat
20.52 2. Melakukan palpasi uterus TTV
H/ uterus teraba bundar & BP : 110/80 mmHg
keras HR: 88 x/i
20.54 3. Menempatkan bayi RR: 20 x/i
dipayudara klien bila ia T : 36 0C
merencanakan untuk Balance cairan
memberi ASI Intake
H/ Bayi berada diatas dada IVFD 1500 cc
klien Oksitoksin 1 cc
20.54 4. Melakukan masase uterus Ma/Mi 345 cc
H/ paien Nampak meringis 1500 + 1 + 345 = 1.846
20.56 5. Menghindari menarik tali Output
pusat secara belebihan Urine 700 cc
H/ tali pusat dikeluarkan IWL 1.035
perlahan- lahan 700 + 1.035 = 1.735
20.56 6. Penatalaksanaan 1.846 1.735 = 111 cc
peningkatan tetesan cairan A= Masalah resiko
IVFD sesuai instruksi kekurangan volume
H/ IVFD RL 28 tts/i cairan tidak terjadi
20.58

7. Memberikan oxitosin IM
dan IV pada ibu
P= Lanjut kala IV
H/ 1 cc IM, 1 amp IV drips
21.00 8. Meninggikan fundus
H/ TFU 3 jari di bawah
pusar
KALA 21.10 1. Mengkaji sifat dan derajat 21.25 S= Klien mengatakan
ketidaknyaman nyeri pada kemaluan
IV H/ Nyeri skala 7 O=
1 21.15

2. Memberi ucapan selamat
klien/pasangan pada kelahiran
Nampak,
Meringis
bayi baru lahir. Nampak lemah diatas
H/ Klien nampak senang dengan tempat tidur
perhatian perawat Nampak mencoba
21.20 3. Memberikan informasi yang menyusui anaknya
tepat tentang perawatan rutin A= Klien mampu
selama periode pasca partum mengontrol nyeri pada
H/ Klien nampak puas dengan kala IV
penjelasan yang diberikan oleh P= Lanjutkan
perawat pengawasan terjadinya
21.25 4. melakukan inspeksi perbaikan perdarahan selama 2
episiotomy jam pasca persalinan
H/ luka Nampak basah, tidak ada
infeksi
Mengkaji adanya tremor pada
kaki
H/ tidak ditemukan tremor pada
kaki
2 21.30

1. Mengkaji derajat
ketidaknyamanan
21.50 S= Keluarga klien
mengatakan, pasien
H/ Klien merasa lelah setelah
tertidur
proses persalinan
21.35 2. Menyediakan lingkungan O= Klien nampak
dengan penerangan redup tidur
setelah persalinan A= Masalah teratasi
H/ Nampak penerangan redup P= -
21.40 3. Mempertahankan agar pasien
tetap mendapatkan informasi
yang tepat mengenai kemajuan
persalinan
H/ pasien Nampak mengerti
21.45 4. Menganjurkan keluarga untuk
memberi tindakan kenyamanan
pada pasien
H/ Keluarga nampak melakukan
pijitan pada pinggang klien
21.50 5. Menganjurkan klien untuk
menutup mata, meluruskan
kaki, dan relaks
H/ Klien mendengakan anjuran
perawat