TATALAKSANA

BRONKIOLITIS

1
 DEFINISI BRONKIOLITIS
Louden, 2001: Infeksi virus akut saluran
napas bawah ,terutama pada bayi kecil,
tersering berumur 2-24 bulan.

Ogra, 2004:
Sindroma klinis pada bayi berumur kurang
dari 12 bulan
serangan pertama setelah suatu prodromal
ISPA atas
karakteristik :wheezing, dyspnea,
respiratory distress, poor feeding dan
tachypnea
radiologi menunjukkan hiperaerasi
2
ISPA Atas
Common cold
Faringitis; Epiglotitis
Sinusitis
Otitis media
Croup

ISPA Bawah
Bronkitis
Bronkiolitis

Pneumonia
 EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS

Insiden :
Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan)
>
Berkaitan perubahan musim

Penyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsung

RS Dr. Soetomo Surabaya

> 50% : usia dibawah 6 bulan
>
Banyak pada bulan Januari-Mei
4
 EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS

60 90% disebabkan karena

Respiratory Syncytial Virus (RSV)
Penyebab lainnya:

parainfluenza types 1,2 and 3

influenza B

adenovirus types 1,2 and 5

mycoplasma ( anak besar )

Downham,BMJ:1976
Downham,BMJ:1976
5
 Respiratory Syncytial Virus
single-stranded
RNA Protein G
2 glikoprotein: Protein F

protein G melekat
pada sel epitel
protein F fusi sel
epitel terinfeksi dan
sel epitel sehat
2 strain antigen: A &
B
RSV strain Alebih
berat,sekuele
Structure of Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Parainfluenza Virus (PIV). N
Engl J Med, 2001,Vol. 344, No. 25
6
Epidemiologi Bronkiolitis
Faktor Resiko Bronkilitis:
Bayi Berat Lahir Rendah
Prematuritas

Sosioekonomi rendah

Crowded living conditions

Parental smoking

Tidak mendapat ASI

7
 PATOGENESIS-PATOFISIOLOGI

Infeksi RSV

Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>)

Nekrosis sel bersilia bronkioli

Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag

Edema submukosa Kongesti Plugging (debris & mukus)

Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian)

Respon paru
8
 Bronkiolitis
Berkaitan dengan Asma atau vice

versa ?

30% - 50 % berkembang menjadi

asma
Ada persamaan: - patogenesis

- patologi

9
BRONKIOLITIS - ASMA
Reccurent
Reccurentwheezing
wheezing
Bronkiolitis
Bronkiolitis &&asma
asmapada
pada
pada
padabayi
bayi masa
masakanak
kanak

Mekanisme
Mekanisme??

Sering RSV menyebabkan asma ?

Seringdisebabkan
disebabkan
karena RSV predisposisi asma?
karenainfeksi
infeksiRSV
RSV
RSV akselerasi onset asma?

10
 Patogenesis-patofisiologi
birth 1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr 6 yr

RSV
RSV infection
infection

Th1-polarised Re-infection
Re-infection
resolution Th1-memory resolution
immunity reactifation
RSV
infection
More
Spread Airways Re-infection
Th2-polarised To severe Intermittent

lower Th2-memory
immunity Resp. tract Inflam. reactifation Airways wheeze
Exaggerated inflammation
Maturational defisit persistent
SYNERGISM Wheeze
In Th1 function
(ASTHMA)
Th2-polarised Re-exposure Re-exposure Mild-mod.
immunity Th2-memory Th2-memory Airways Intermittent
reactifation reactifation wheeze
Aeroallergen inflammation
exposure
Th1-polarised
Immunity
(low level)

Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSV

Interaksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002)
11
 MANIFESTASI KLINIS

Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar

Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin,batuk)
Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas
cuping hidung, sianosis, takikardi)
Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang, crackles
Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma
Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media,
faringitis

12
DIAGNOSIS BRONKIOLITIS

Kriteria bronkiolitis
Wheezing pertama kali

Umur 24 bulan atau kurang

Pemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virus

Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi

Tes laboratorium rutin : tidak spesifik

Gambaran radiologi
Hiperaerated
Patchy infiltrates
Patchy atelectasis
Normal (kasus ringan)
Tes serologi : antigen RSV
13
Simple Clinical Signs

Fast breathing
(tachypnea)

Respiratory thresholds
Age Breaths/minute
< 2 months 60
2 - 12 months 50
1 - 5 years 40

Chest Indrawing
(subcostal retraction)

14
Radiologi Bronkiolitis :
Hiperinflasi
Diafragma datar, diameter AP >
subcostal >

retrosternal space >

Peribronchial infiltrates
Patchy Atelectasis
Normal ( 10 %)
15
Hyperaerated, Patchy infiltrates 16
Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of
right hemithorax 17
 Asma vs Bronkiolitis

Asma Bronkiolitis
Umur > 2 tahun Umur < 2 tahun

Demam : biasanya Demam : +

ISPA : +
ISPA : + / - Atopi keluarga: -/+
Atopi keluarga : + Riwayat Alergi : -/+
Riwayat Alergi : + Respon terhadap
Respon terhadap
bronkodilator:
bronkodilator: cepat lambat

18
Pneumonia vs Bronkiolitis
Pneumonia Bronkiolitis
Umur Semua umur < 2 tahun
Penyebab Bakteri / virus Virus
Onset Lebih lama cepat
Pemeriksaan Inspiratory Expiratory
fisis effort effort
Foto thoraks Infiltrat Hiperaerasi
Tes RSV Negatif Positif
19
TATA LAKSANA BRONKIOLITIS

Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi)

Bronkiolitis ringan ; rawat jalan
Bronkiolitis sedang-berat : MRS
Saturasi O2 <92% dengan udara ruangan

Usia < 3 bulan

Dehidrasi
Distres napas
Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik
Kelainan jantung
Defisiensi imun
20
 Tata laksana

TERAPI OKSIGEN
Untuk kasus-kasus yang sedang-berat

Saturasi oksigen monitor: pulse oxymetry

Dapat berupa : nasal prong, masker, ventilasi

mekanik

TERAPI CAIRAN
Jumlah sesuai berat badan, suhu, status hidrasi

Dapat peroral, naso gastrik atau intra vena

Koreksi terhadap kelainan elektrolit dan asam-

basa

21
 Tata laksana

ANTIBIOTIKA
Diberikan sesuai keadaan penderita

Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi

virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder,
hambatan isolasi penderita

ANTIVIRUS
synthetic nucleoside analogue menghambat
aktifitas virus
Efektifitas masih kontroversi

22
 Tata laksana

BRONKODILATOR

Telah lama diperdebatkan

Agonis 2 memiliki keuntungan:

Efek bronkodilatasi
Mengurangi pelepasan mediator
Mengurangi sembab mukosa
Menurunkan tonus kolinergik
Meningkatkan efektifitas mukosilier

23
 Tata laksana

Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo

SETUJU pemberian inhalasi salbutamol
Menurunkan skor RDAI (menit ke 60)
Rata-rata waktu rawap inap lebih pendek
Racemic epinephrin nebulisasi:
Perbaikan skor klinik dan SaO
2
Menurunkan efek epinefrin pada jantung
Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan

24
 Tata laksana
KORTIKOSTEROID

Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama

rawat inap
Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis)

Diberikan pada bronkiolitis berat

Deksametason i.v. 0,5 mg/kb BB/hari bolus ,

dilanjutkan dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari dibagi 3
4 dosis.

25
Tabel 2. Terapi bronkiolitis (RSV); rekomendasi pengobatan dari
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

Clear evidence for Supportive care

effectiveness Suplemental oxygen
Nebulized ipratropium bromide with or
without nebulized albuterol
Possibly effective Oral or inhaled corticosteroids
Parental dexamethasone
Nebulized epinephrine

Possibly effective for Helium-oxygen combination

most severe cases Surfactan

Aerosolized ribavirin
Antibiotics (unless patient has a clear
focus
or bacterial infection)
Probably ineffective Nebulized furosemide
RSV-IG
Inhaled interferon alfa-2a
rhDNase
26
 PENCEGAHAN BRONKIOLITIS

Membatasi penularan
Cuci tangan
Penggunaan sarung tangan dan masker
Isolasi penderita
Pemberian ASI
Menghindari kontak dengan penderita ISPA dewasa

Imunoprofilaksis : RSV-IGIV (Respigam)

Palivizumab
Imunisasi aktif dengan vaksin RSV : proteksi tidak
adekuat

27
 ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS
Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza,adenovirus, mycoplasma.
Usia : < 2 tahun
Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil :
apnea)
Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat
Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI

Ringan: RDAI <3 Sedang : RDAI 3-15 Berat: RDAI > 15

Makan/minum normal Retraksi +, Takipnea +, Sianosis +, Sesak hebat
Dehidrasi Wheezing + Dehidrasi +, Hipoksia +,
Retraksi Sianosis Resiko tinggi + Apnea +, Makan/minum -

Rumah Sakit ICU/ UPI

Rawat Jalan Cek : Foto Dada, Gas Darah,
EKG, Elektrolit.
Suportif Oksigenasi Oksigen, ventilasi mekanik
Pastikan: Salbutamol inhalasi : 0,1 Nebulasi Albuterol,
- pengetahuan orang tua mg/kg/dosis Steroid: deksametason 0,1-0,2
- transportasi ke RS Antibiotika : disesuaikan mg/kg/dosis IV,
Suportif Antibiotika spektrum luas
Suportif

Diagnosa Banding Bronkiolitis

Infeksi : Bronkopneumonia, Pertussis
Non Infeksi : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran
Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis 28
Tabel 1. Respiratory Distress Assessment Instrument
(RDAI)
POINTS Max
points
0 1 2 3 4

Dikutip dari: Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis.

J Pediatr 1991(118):807-811
30